Usefulness of HSC and HSG in the estimation of acquired uterine changes, size and shape in infertile patients

Wstęp

Zaburzenia maciczne stanowią ok. 5–10% wszystkich przyczyn niepłodności [1]. Wśród nich mięśniaki to jedne z najczęstszych zmian nabytych, występujących u kobiet w wieku rozrodczym. Podobnie jak zrosty, polipy, ogniskowe rozrosty endometrium stanowią one mechaniczną przeszkodę uniemożliwiającą implantację jaja płodowego [1]. Znacznego stopnia deformacje jamy macicy wywołane mięśniakami, polipami lub zrostami mogą ponadto być przyczyną nieprawidłowego rozwoju jaja płodowego, bądź uniemożliwiać powiększanie się macicy, a tym samym być powodem poronień [2].
Jednymi z podstawowych badań stosowanych w diagnostyce zaburzeń macicznych są histeroskopia i histerosalpingografia. Jednak ich wartość diagnostyczna jest wciąż poddawana ocenie przez wielu badaczy.


Cel pracy

Celem pracy jest ocena przydatności histeroskopii i histerosalpingografii w diagnostyce nabytych zmian macicznych, tj. polipów, mięśniaków, zrostów wewnątrzmacicznych, ogniskowego rozrostu oraz wielkości i kształtu jamy i kanału szyjki macicy.


Materiał i metody

Materiał do analizy stanowiły wyniki badań histeroskopowych (HSC) i histerosalpingograficznych (HSG) przeprowadzonych dzień po dniu u 222 pacjentek diagnozowanych z powodu niepłodności w Klinice Rozrodczości i Położnictwa we Wrocławiu.
Spośród nich 135 cierpiało na niepłodność pierwotną, 54 wtórną, a 33 miało problemy z donoszeniem ciąży. Analizowanymi zaburzeniami macicznymi były zmiany nabyte, tj. polip, mięśniak podśluzówkowy, ogniskowy rozrost endometrium, zrosty wewnątrzmaciczne oraz wielkość i kształt kanału i jamy macicy. W ocenie kształtu jamy brano pod uwagę wygląd rogów macicy, szerokość jamy, obecność deformacji w obrębie ścian jamy macicy. W ocenie kształtu kanału – poszerzenia i deformacje ścian.
Badania histeroskopowe były wykonywane przy użyciu kamery i źrodła światła Olympusa, histeroskopu o średnicy optyki 3 mm i kącie patrzenia 0o lub 3 mm i 30o kącie patrzenia, insuflatora WOM, a stosowanym medium był CO₂ . Ciśnienie gazu wynosiło w przypadku obserwacji ujść macicznych o upośledzonej reaktywności co najmniej 120 mmHg, a czas badania był nie krótszy niż 60 s. Szyjka była uszczelniana za pomocą kulociągów. Badania przeprowadzano w znieczuleniu nasiękowym okołoszyjkowym 1% lub 0,5% lignokainą.
W badaniach HSG jako środek kontrastowy stosowano Uropolinę, podawaną w dwóch lub trzech porcjach 4–6 ml w zależności od wielkości jamy macicy. Po jej podaniu wykonanywano 2 lub 3, jeżeli były potrzebne, zdjęcia rentgenowskie w prezentacji A-P.
Badania wykonywano w znieczuleniu dożylnym Dolarganem i ewentualnie w znieczuleniu nasiękowym lignokainą.
Do oceny przydatności analizowanych badań HSC i HSG w diagnozowaniu zmian macicznych użyto parametrów czułości swoistości oceniających efektywność testu w różnicowaniu i rozpoznawaniu zmian. Ponadto do wnioskowania statystycznego użyto testu McNemara oraz testu t dla zmienny zależnych przy zadanym poziomie istotności p <0,05.


Wyniki

Tab. I przedstawia wyniki porównania badania HSC i HSG – rodzaj i liczbę obserwowanych zmian nabytych oraz odsetek zgodnych obserwacji.
Testem McNemara stwierdzono, iż istnieją istotne statystycznie różnice pomiędzy wynikami histeroskopii i histerosalpingografii w ocenie wszystkich zmian nabytych, tj. polipów, mięśniaków podśluzówkowych, ogniskowego rozrostu i zrostów wewnątrzmacicznych.

Aby stwierdzić przydatność i zasadność równoczasowego stosowania badań HSG i HSC w diagnozowaniu nabytych zmian wewnątrzmacicznych oceniano czułość i swoistość HSG w diagnozowaniu tego typu zaburzeń, w stosunku do metody uznanej za test restrykcyjny w obrazowaniu zmian nabytych wewnątrzmacicznych – HSC. Poniższy diagram przedstawia wyniki analizy.
Na podstawie ryc. 1. można wnioskować o wysokiej swoistości i niskiej czułości badania HSG w stosunku do HSC w diagnozowaniu zmian nabytych. W każdym z typów nabytych zaburzeń wewnątrzmacicznych swoistość badania histerosalpingograficznego sięga 94–96%, co świadczy o dużej wartości metody w rozpoznawaniu lub wykluczaniu choroby, choć jak wynika z diagramu, w diagnostyce różnicowej HSG nie jest ani metodą z wyboru, ani też konkurencyjną do HSC, o czym świadczą niskie wartości czułości HSG w poszczególnych typach nabytych zaburzeń macicznych.
W tab. II przedstawiono wartości średnie długości kanału i jamy macicy w badaniach HSG i HSC oraz wyniki testu T dla prób zależnych.
Ryc. 2. i 3. przedstawiają rozkład liczby przypadków o poszczególnych wartościach długości kanału szyjki i jamy macicy w badaniach HSG i HSC a w tab. II i III przedstawiono liczbę wyników zgodnych i rozbieżnych w ocenie długości oraz kształtu kanału i jamy macicy badań HSC i HSG.
Analizując tab. III można wnioskować, iż w 60% przypadków kanałów i 38% jam wyniki były zgodne. Biorąc pod uwagę ryzyko błędu szacunkowego i uwzględniając wyniki różniące się o 5 mm, liczby te ulegną powiększeniu odpowiednio do 82% dla kanału i 61% dla jamy macicy. Wyniki wyraźnie rozbieżne, tj. różniące się o więcej niż 20 mm dla jamy stanowią blisko 3% przypadków, oraz różniące się o więcej niż 11 mm dla kanału stanowią blisko 4% przypadków. Różnice pomiaru wielkości kanału i jamy mogą wynikać z większej dokładności pomiaru w przypadku zdjęć histerogramów w stosunku do oceny sondą w histeroskopii, ale jednocześnie z niemożności uwzględnienia nadmiernego zgięcia macicy w przypadku badań HSG w projekcji A-P, jak również niedostatecznej korekty naturalnego zgięcia macicy przez niewystarczającą trakcję szyjki przy wykonywaniu zdjęcia RTG.
Analizując tab. IV – zmiany dotyczące kształtu jamy i kanału – wnioskuje się, iż w 52% jam i w 73% przypadków kanałów wyniki porównania badań HSC i HSG wykazały zgodnie prawidłowy kształt, a w 19% przypadków jam i 10% kanałów wykazano zgodne zmiany kształtu. W sumie stwierdzono w 71% przypadków jam i 83% kanałów zgodność wyników. W 29% przypadków jam i 17% kanałów wyniki były niezgodne, jednakże tylko w blisko 4% jam i 2% kanałów stwierdzano różne zmiany kształtu, w pozostałych 25% przypadków jam i 15% przypadków kanałów jedno z badań wykazywało zmiany, drugie zaś ich brak. Przeprowadzając analizę statystyczną przy pomocy testu McNemara oraz testu T dla prób zależnych przy zadanym poziomie istotności p <0,05 stwierdzono istotną statystycznie rozbieżność pomiędzy badaniami HSC i HSG w ocenie wielkości i kształtu kanału szyjki i jamy macicy. Liczba wyników rozbieżnych oraz istotność różnic między HSC i HSG w ocenie wielkości i kształtu jamy macicy i kanału szyjki świadczą o konieczności wykonywania tych dwóch badań diagnostycznych równoczasowo oraz traktowania ich jako metod suplemetarnych.


Dyskusja

Przeprowadzona analiza potwierdziła opinię dużej grupy autorów o nadrzędnej roli badania histeroskopowego w porównaniu z HSG w ocenie wewnątrzmacicznych zmian nabytych [3–8].
W badanym materiale, czułość badania HSG w stosunku do HSC wynosiła 12–67%, swoistość 98–99% w zależności od typu zmiany, zaś zgodność wyników pozytywnych 12–65%.
HSG miało największą czułość w ocenie obecności mięśniaków – 67%, w ocenie zrostów wewnątrzmacicznych – 38%, najmniejszą zaś w stosunku do polipów – 12%. Podobnie najwyższy wskaźnik czułości w ocenie mięśniaków macicy badania HSG w odniesieniu do HSC uzyskał Zhioua F i wsp. Zgodność ich badań sięgała 74,1% [9]. Lee i wsp. podkreślają wysoką swoistość, ale jednocześnie niską czułość badania HSG w stosunku do HSC w ocenie zmian nabytych [5].
Soares i wsp. podają, iż czułość HSG w stosunku do HSC w ocenie zaburzeń macicznych wynosiła od 0% dla rozrostu endometrium do 75% dla zrostów wewnątrzmacicznych, w ocenie malformacji macicznych sięgała 44% [7]. Golan i wsp. porównując wyniki badań HSG z HSC uzyskali swoistość – 84–57% oraz czułość 98–97% w zależności od typu ocenianych zmian [10]. Gaglione i wsp. podają czułość badania HSG do HSC wynoszącą 79,1%, zaś swoistość 81,8% [4]. Wang i wsp. – uzyskali czułość 80,3%, swoistość 70,1%, zgodność wszystkich diagnoz – 77,2%, zaś zgodność wyników pozytywnych – 65% [8]. Cicinelli i wsp. uzyskali 45% zgodność badań HSC i HSG w ocenie zmian wewnątrzmacicznych [11]. Wilczak i Pisarski stwierdzili rozbieżność wyników tych dwóch badań w 14,4% przypadków [12], zaś Siegler i Taylor twierdzą, iż ok. 45% rozpoznań HSG nie potwierdziło badanie histeroskopowe [13, 14].
Tak różne wyniki przedstawione przez wspomnianych autorów mogą wynikać z różnej częstości występowania danej patologii w badanej populacji, różnego doświadczenia wykonujących badania i jakości stosowanych metod oraz różnic w klasyfikacji zmian wewnątrzmacicznych.
Egbase i wsp. [15] podają, iż wielkość macicy ma istotne znaczenie dla prawidłowej implantacji nie tylko spontanicznej ciąży, ale również powstałej na skutek metod wspomaganego rozrodu, dlatego analizowano również zgodność dwóch badanych metod w ocenie wielkości i kształtu kanału i jamy macicy.
W badanym materiale własnym stwierdzono istotną statystycznie rozbieżność wyników dwóch analizowanych badań w ocenie wielkości i kształtu kanału i jamy macicy.
Porównanie wyników badań HSC i HSG świadczy o tym, iż stosowanie obydwu metod wspólnie podwyższa ich wartość diagnostyczną. Liczba wyników rozbieżnych przemawia za koniecznością wykonywania tych dwóch badań równoczasowo i traktowania ich jako metod suplementarnych. W opinii Chena i wsp., HSG jest prostą i przydatną metodą oceny kształtu jamy macicy, a wykazanie prawidłowego kształtu jamy w badaniu HSG po przebytych endoskopowych operacjach naprawczych ma istotne znaczenie w ocenie szans na prawidłową ciążę [16]. Miciński i wsp., jak również Korzon i wsp. podkreślają również rolę badania histerosalpingograficznego w określania kształtu i wielkości jamy macicy [17, 18].


Wnioski

1. Zasadne jest stosowanie obydwu metod histeroskopii i histerosalpingografii jako suplementarnych w diagnostyce niepłodności macicznej przy podejrzenia zniekształcenia jamy, bądź przy weryfikacji kształtu jamy macicy po wykonanych zabiegach operacyjnych.
2. W ocenie nabytych zaburzeń macicznych decydującą rolę odgrywa badanie histeroskopowe.

Praca stanowi fragment pracy doktorskiej realizowanej w ramach grantu KBN GR-178.



Piśmiennictwo

1. Mirk P, Summaria V, Speca S. Uterine intracavitary disorders: role of sonography and combination with other radiologic techniques. Rays 1998; 23 (4): 625-36.
2. Sajdak S. Histeroskopia. Urban i Partner 2000; 18-30, 44-7, 50-67, 72-82, 91-8.
3. Gaglione R, Paparatti L, Pistilli E. Hysteroscopic diagnosis of uterine intracavitary disorders. Rays 1998; 23 (4): 655-61.
4. Gaglione R, Valentini AL, Pistilli E, Nuzii NP. A comparison of hysteroscopy and hysterosalpingography. Int J Gynaecol Obstet 1996; 52 (2): 151-3.
5. Lee A, Ying YK, Novy MJ. Hysteroscopy, hysterosalpingography and tubal ostial polyps in infertility patients. J Reprod Med 1997; 42 (6): 337-41.
6. Romer T, Bojahr B, Lober R. Hysteroscopy versus hysterosalpingography in diagnosis of sterility and infertility. Geburt und Fraunheikl 1996; 56 (9): 470-2.
7. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000. Feb; 73 (2): 406-11.
8. Wang CW, Lee CL, Lai YM, et al. Comparison of hysterosalpingography and hysteroscopy in female infertility. J. Am. Assoc Gynecol Lap 1996; 3 (4): 581-4.
9. Zhioua F, Ferchiou M, Dey F, et al. Hysteroscopy and hysterosalpingography: which examination to chose? Tunisie Medicale 1992. 70 (12): 571-4.
10. Golan A, Eilat E, Ron EI, et al. Hysteroscopy is superior to hysterosalpingography in infertility invastigation. Act Obstet Scand 1996; 75: 654-6.
11. Cicinelli E, Matteo M, Causio F, et al. Tolerability of the mini-pan-endoscopic approach (transvaginal hydrolaparoscopy and minihysteroscopy) versus hysterosalpingography in an outpatient infertility investigation. Fertil Steril 2001; 76 (5): 1048-51.
12. Wilczak M, Pisarski T. Rozpoznawanie i leczenie zmian ograniczających płodność przy użyciu metody histeroskopowej. Gin Pol 1992; 63 (12): 625-8.
13. Siegler A. Hysterography and hysteroscopy in infertile patients. J Reprod Med 1997; 18: 148 -52.
14. Taylor PJ, Leader A, George RE, Fick GH. Correlations between laparoscopic and hysteroscopic findings in 497 women with otherwise unexplained infertility. J Reprod Med 1984; 29 (2): 137-40.
15. Egbase PE, Al Sharhan M, Grudzinskas JG. Influence of position and length of uterus on implantation and clinical pregnancy rates in IVF and embryo transfer treatment cycles. Hum Reprod 2000; 15 (9): 1943-6.
16. Chen MY, Edwards VH, Ott DJ, Fayez JA. Hysterosalpingography after hysteroscopic surgery. Abdom Imaging 1994; 19: 477-80.
17. Korzon T, Mielnik J, Gościniak W, et al. Metody diagnostyczne czynnika jajowodowego niepłodności. Gin. Pol. 1993, 64 (11): 565-72.
18. Miciński P, Poręba R, Smoczyńska W. Porównanie histerosalpingografii i laparoskopii u niepłodnych kobiet. Gin Pol 1993, 64 (11): 548-50.


Adres do korespondencji
Katedra i Klinika Rozrodczości i Położnictwa
Akademii Medycznej we Wrocławiu
ul. Dyrekcyjna 5/7
50-528 Wrocław