The role of skin transplant in refractory venous ulcer treatment

Adres do korespondencji: lek. med. Michał Stanišić, Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń, Akademia Medyczna, ul. Długa 1/2, 61-848 Poznań,
tel. +48 61 854 91 41, e-mail: goranm@poczta.onet.pl

Wprowadzenie
Owrzodzenia żylne, mimo że są znane i leczone od starożytności, stanowią nadal bardzo poważny i nierozwiązany problem współczesnej medycyny. Ich leczenie, jak i mechanizm powstawania wciąż budzą wiele kontrowersji.
Z badań epidemiologicznych wynika, że przewlekłe owrzodzenia żylne dotyczą od 0,2 do 2% populacji państw Europy Zachodniej. W Wielkiej Brytanii koszt leczenia owrzodzeń ocenia się na ok. 400 mln funtów rocznie, co stanowi ok. 10% budżetu służby zdrowia. Według Weinerta w Niemczech zmiany te spotykane są u 3% społeczeństwa, czyli 2,4 mln osób, a roczny koszt ich leczenia szacuje się na ok. 1 mld euro [1, 2].
Z przeprowadzonych badań wynika, że owrzodzenia żylne częściej występują u kobiet niż u mężczyzn (stosunek 3:1), zapadalność nasila się wraz z wiekiem, szczególnie po 65. roku życia [1–4].
Najczęstszą przyczyną powstania owrzodzeń jest przewlekła niewydolność żylna i nadciśnienie w obwodowych naczyniach żylnych kończyn dolnych i mikrokrążeniu. Umiejscawiają się one zwykle na przyśrodkowej stronie, w 1/3 dolnej goleni z powodu takiej lokalizacji niewydolnych perforatorów. W wyniku uszkodzenia aparatu zastawkowego (pierwotne uszkodzenie lub wtórne w zespole pozakrzepowym) dochodzi do zalegania krwi w obwodowych odcinkach i wzrostu ciśnienia w małych żyłach, które przenosi się na mikrokrążenie, prowadząc do zaburzeń przepływu krwi włośniczkowej i w konsekwencji do niedokrwienia skóry i tkanki podskórnej [4–6].
Istnieją 3 podstawowe hipotezy, próbujące wyjaśnić patomechanizm powstawania przewlekłej niewydolności żylnej i owrzodzeń [7]:
1) teoria pułapki leukocytarnej, w myśl której dochodzi do zaczopowania przepływu krwi przez mikrokrążenie poprzez zaleganie w nim białych krwinek i utrudnienie przepływu erytrocytów;
2) teoria mankietów fibrynowych – wg tych poglądów dochodzi w mikrokrążeniu do nadmiernej przepuszczalności włośniczek i tworzenia się wokół nich mankietów fibrynowych, co zaburza prawidłowe ukrwienie i odżywienie tkanki podskórnej i skóry;
3) teoria nadlepkości krwi w mikrokrążeniu – w wyniku nadciśnienia w mikrokrążeniu dochodzi do przemieszczenia płynów z łożyska naczyniowego i zwiększenia lepkości krwi, co zaburza jej przepływ i utrudnia wymianę na poziomie tkankowym.

Wzrost ciśnienia żylnego w obwodowych odcinkach kończyn dolnych prowadzi do powstawania obrzęków, niedokrwienia skóry i tkanki podskórnej, przebarwień, zmian zapalnych, zastoju chłonki i jej włóknienia, co powoduje tworzenie się lipodermatosclerosis i owrzodzeń. Dlatego też podstawowym warunkiem szybkiego i skutecznego gojenia się owrzodzeń jest obniżenie ciśnienia żylnego w kończynach [7–9].
Istnieje szereg metod poprawiających przepływ żylny w kończynach dolnych, należą do nich:
1) kompresoterapia – noszenie pończoch lub opasek elastycznych, opatrunków uciskowych;
2) drenaż ułożeniowy – wysokie ułożenie kończyny, na wysokości klatki piersiowej, zapewnia swobodny spływ krwi żylnej i chłonki z kończyny;
3) zabiegi rekonstrukcyjne zastawek żył głębokich – mają za zadanie przywrócić prawidłową funkcję zastawek i zapobiegać cofaniu się krwi na obwód kończyny;
4) leczenie farmakologiczne – leki flebotropowe, które zwiększają przepływ przez mikrokrążenie i wpływają na elastyczność ścian naczyń żylnych i chłonnych, leki wpływające na ścianę erytrocytów i zwiększające przepływ przez mikrokrążenie.
Wszystkie te sposoby mają prowadzić do obniżenia ciśnienia żylnego, wzmocnienia działania pompy mięśniowej, poprawy ukrwienia skóry i tkanki podskórnej, pobudzenia ziarninowania i oczyszczenia owrzodzenia. Warunkiem sine qua non prawidłowego gojenia owrzodzeń żylnych jest brak obrzęku kończyny i poprawa ukrwienia tkanek [9, 10].
Istnieje szereg metod leczenia tych owrzodzeń i wielu lekarzy różnych specjalności zajmuje się tym problemem. Najczęściej stosuje się miejscowe leczenie odkażające z użyciem roztworów betadyny, chlorheksydyny, soli srebra i innych preparatów w połączeniu z kompresoterapią i leczeniem farmakologicznym [11, 12]. Jednak ten sposób wymaga bardzo długiego leczenia, nierzadko wielu miesięcy lub lat, jest bardzo obciążający dla chorego, kosztowny, a często wyniki leczenia nie zadawalają żadnej ze stron. Ilości zużywanych środków opatrunkowych i leków oraz koszty z tym związane i uporczywość dolegliwości zniechęcają do leczenia wielu chorych. Dlatego też od dawna poszukuje się prostszych, bardziej radykalnych i skutecznych metod leczenia owrzodzeń, szczególnie dużych, długo trwających i opornych na leczenie, tzw. refractory ulcers. Takim sposobem jest chirurgiczne leczenie tych zmian poprzez szybkie oczyszczenie owrzodzenia i pokrycie przeszczepami skóry.
Celem tej pracy jest ocena chirurgicznego sposobu wygajania dużych i opornych na leczenie zachowawcze owrzodzeń żylnych goleni przy pomocy przeszczepów skórnych, analiza wyników wczesnych i odległych.
Materiał i metoda
W Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń w latach 2000–2004 leczono chirurgicznie 54 chorych z owrzodzeniami żylnymi (46 kobiet i 8 mężczyzn) w wieku od 52 do 78 lat, średnio 68 lat.
Do leczenia zakwalifikowano chorych z rozległymi, trudno gojącymi się ranami goleni. Wszyscy chorzy leczyli się od wielu lat (od 3 mies. do 7 lat, średnio 2 lata 3 mies.) u lekarzy wielu specjalności: dermatologów, chirurgów ogólnych lub lekarzy rodzinnych. Po raz pierwszy stwierdzono owrzodzenia u 12 chorych (22,2%), u pozostałych 77,8% były to kolejne nawroty choroby.
W opatrywaniu owrzodzeń przed przyjęciem do Kliniki najczęściej stosowano różnego rodzaju maści gotowe, takie jak oxycort, maści steroidowe, ichtiol, maści oczyszczające, antybiotyki itp. oraz maści sporządzane w aptekach na bazie steroidów i euceryny. Szeroko stosowano okłady z roztworów chlorheksydyny, 0,9% NaCl czy kąpiele w nadmanganianie potasu lub wywarach z ziół. U części chorych wykonywano opatrunki z hydrożeli, hydrokoloidów lub alginanów. Kompresoterapię w postaci opasek elastycznych stosowało tylko 18 chorych (33%), natomiast wcześniejsze zabiegi na układzie żylnym (usunięcie żyły odpiszczelowej, podwiązanie niewydolnych perforatorów lub żylaków) wykonano u 16 chorych (29%).
Przy przyjęciu do Kliniki u wszystkich chorych wykonano badania USG duplex-doppler, aby określić zakres zmian w układzie żylnym i wykluczyć zaburzenia ukrwienia tętniczego, dlatego też u wszystkich chorych obliczano wskaźnik kostka/ramię. Cechy zespołu pozakrzepowego z refluksem w żyłach głębokich i niewydolnością układu powierzchownego stwierdzono u 24 chorych (44%), u pozostałych 30 (56%) stwierdzono brak patologii w układzie głębokim, natomiast zmiany dotyczyły układu żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej z niewydolnymi perforatorami.
W czasie przyjęcia do Kliniki 28 pacjentów (52%) zgłaszało bardzo silne dolegliwości bólowe okolicy owrzodzeń z odczynem zapalnym skóry i naczyń limfatycznych, tych chorych przez 5–7 dni leczono środkami przeciwzapalnymi z grupy NLPZ (diclofenac, ketoprofen) i celowanym antybiotykiem, u pozostałych chorych nie stosowano antybiotykoterapii zarówno miejscowej, jak i ogólnie.
Z badanej grupy wyłączono chorych z cukrzycą i potwierdzonymi zmianami reumatoidalnymi.
Brudne, zanieczyszczone owrzodzenia z dużą ilością wydzieliny ropnej i zmianami martwiczymi stwierdzano u 27 chorych (50%) i u tych chorych stosowano miejscowo roztwór betadyny i wycięcie chirurgiczne na sali operacyjnej zakażonej ziarniny aż do powięzi, pobierano siatkowate przeszczepy skórne pośredniej grubości 0,4 mm i przykładano na oczyszczone owrzodzenie (ryc. 1.–4.). U pozostałych chorych przygotowywano ambulatoryjnie ziarninę (kompresoterapia, opatrunki z roztworem betadyny na zmianę z solami srebra w maści). Gdy owrzodzenie było oczyszczone i ziarnina przygotowana (żywoczerwona, czysta, krwawiąca przy pocieraniu), chorych przyjmowano do Kliniki i wykonywano przeszczepy płatkowe metodą Reverdina u 15 chorych i siatkowe u 12 (ryc. 5.–11.). Przeszczepy płatkowe pobierano w znieczuleniu miejscowym 1% lignokainą z uda chorego i luźno pokrywano 2/3 powierzchni owrzodzenia. Jednorazowo tą metodą można pokryć powierzchnię 40–50 cm². Udo po pobranych przeszczepach pokrywa się jałowym opatrunkiem nasączonym roztworem betadyny i jałowej parafiny i pozostawia w opatrunku na 7–10 dni. W pobranych płatkach wykonuje się małe nacięcia, aby ułatwić odpływ wydzieliny, i przykrywa się umocowaną do brzegów rany jedną warstwą gazy, wyciskając codziennie płyn surowiczy, aby nie doszło do odklejenia się przeszczepów.
Zarówno chorzy po przeszczepach siatkowatych, jak i płatkowych pozostawali unieruchomieni przez 7–10 dni. W tym czasie wszyscy otrzymywali drobnocząsteczkowe heparyny jako prewencję zakrzepicy żylnej. Do poszczególnego rodzaju przeszczepu chorzy byli kwalifikowani w zależności od wielkości owrzodzenia i stopnia oczyszczenia ziarniny. Zmiany do 50 cm² kwalifikowano do przeszczepów płatkowych, a większe do siatkowych.
Po wgojeniu się przeszczepów chorych uruchamiano w opatrunkach uciskowych. W przypadku niewgojenia się części przeszczepów w znieczuleniu miejscowym pobierano dodatkowe płatki z uda (4 chorych) lub dołożono przeszczepy siatkowe (3 chorych), przechowywane w roztworze soli fizjologicznej w temp. 5–8^oC po pierwszym pobraniu.
Czas hospitalizacji wszystkich chorych wynosił od 10 do 24 dni (średnio 12 dni); nie było statystycznej różnicy w długości pobytu w zależności od rodzaju przeszczepu.
Po zagojeniu owrzodzenia w późniejszym terminie (po 3–6 tyg.) u 11 chorych usunięto chirurgicznie niewydolne żyły układu powierzchownego, a u 6 wykonano kruroskopię z podwiązaniem perforatorów.
Wyniki
U wszystkich chorych owrzodzenia zagoiły się podczas pobytu w Klinice, u 42 (78%) całkowicie, a u 12 (22%) w 70–80%. W dalszym leczeniu ambulatoryjnym również i u tych chorych doszło do całkowitego zagojenia przez ziarninowanie, średnio w 3 tyg. po zakończeniu hospitalizacji.
W trakcie leczenia ambulatoryjnego wszystkim chorym zalecono kompresoterapię na stałe, pończochy elastyczne z II stopniem kompresji lub opaski elastyczne szerokie na 14–15 cm, unikanie sytuacji zwiększających zastój żylny w kończynach (stanie, gorące kąpiele, opalanie się itp.).
Do badań kontrolnych chorzy zgłaszali się co 3 mies. i w czasie wizyt poza badaniem klinicznym wykonywano kontrolne badanie USG. W okresie obserwacji spostrzegano 49 chorych (91%). Nawroty owrzodzenia stwierdzono u 8 chorych (15%). Ponowne owrzodzenia pojawiły się 8–36 mies. po pierwszym przeszczepie, średnio w 12. mies.
W 5 przypadkach byli to chorzy po przeszczepach siatkowych, a w 3 po płatkowych. Wszystkich tych chorych leczono zachowawczo, a owrzodzenia wygoiły się przez ziarninowanie.
Zapalenie skóry i tkanki podskórnej (epidermodermitis) obserwowano u 3 chorych (5,5%). Leczono ich doustnie antybiotykami i steroidami z dobrym wynikiem.
Część chorych skarżyła się na okresowe dolegliwości bólowe w okolicy zagojonego owrzodzenia i w tych przypadkach zalecano leki z grupy NLPZ. W okresie obserwacji w kontrolnych badaniach USG u 6 chorych (10%) rozpoznano niewydolne perforatory, które ostrzyknięto środkiem obliterującym.
Dyskusja
Owrzodzenia żylne stanowią nadal wyzwanie dla współczesnej medycyny zarówno jako problem medyczny, jak i społeczny. Szczególnie trudnym zadaniem jest leczenie trudno gojących się, olbrzymich ran goleni, opornych na tradycyjne leczenie, tzw. refractory ulcers. Terapia tych zmian jest szczególnie uciążliwa, czasochłonna i kosztowna, a wyniki leczenia niezadowalające [1, 3, 8].
Pomimo udoskonalania metod leczniczych, wprowadzania nowych preparatów opatrunkowych (hydrożeli, hydrokoloidowych opatrunków), leków poprawiających ukrwienie tkanek i przepływ przez mikrokrążenie, niektóre owrzodzenia nie poddają się leczeniu i stwarzają istotny problem terapeutyczny [6, 9]. Chorzy z takimi owrzodzeniami byli przedmiotem naszych badań.
W leczeniu chirurgicznym tych zmian można wyróżnić 3 okresy:
1) oczyszczanie owrzodzenia, ustąpienie stanu zapalnego, usunięcie tkanek martwiczych i rozrost świeżej, niezakażonej ziarniny;
2) pokrycie owrzodzenia przeszczepami skórnymi;
3) zapobieganie zastojowi żylnemu po wygojeniu owrzodzeń (kompresoterapia, usunięcie niewydolnych żył układu powierzchownego i perforatorów, leki flebotropowe).

W okresie oczyszczania zwykle stosuje się różnego rodzaju preparaty fibrynolityczne, maści z antybiotykami, specjalne opatrunki hydrożelowe i inne. Większość z nich jest bardzo kosztowna, nie są refundowane przez ubezpieczyciela i trudno dostępne, w związku z tym ich szerokie stosowanie jest znacznie ograniczone. Brak również jakichkolwiek obiektywnie udokumentowanych dowodów na ich skuteczność. Wydaje się, że mogą być one stosowane w małych, wczesnych postaciach owrzodzeń, jednak w ranach dużych, opornych na leczenie nie znajdują większego zastosowania [13, 14].
Naszym zdaniem najlepszym sposobem leczenia tych chorych jest chirurgiczne oczyszczenie owrzodzenia poprzez wycięcie zakażonej ziarniny aż do powięzi, z jednoczesnym przeszczepem skóry. Tym sposobem leczono połowę chorych w omawianym badaniu, pozostali byli leczeni kompresoterapią z opatrunkami z roztworami betadyny i soli srebra, aż do oczyszczenia owrzodzenia. Szczególnie metoda ta polecana jest u chorych z owrzodzeniami mniejszymi, do 50 cm². Po takim przygotowaniu ziarniny można położyć płatki skórne metodą Rverdina [15–17].
Wolne przeszczepy skórne dzieli się na przeszczepy o pełnej (0,8–1 mm) i niepełnej grubości, które mogą być cienkie (0,2–0,25 mm), pośrednie (0,3–0,4 mm) i grube (0,5–0,6 mm). Do leczenia owrzodzeń żylnych stosuje się najczęściej przeszczepy pośredniej grubości. Przeszczepy cienkie wgajają się szybciej, ale są bardzo delikatne i wrażliwe na urazy.
Aby przeszczep skórny mógł się wgoić, muszą być spełnione pewne warunki:
1) odpowiednie ukrwione i oczyszczone podłoże;
2) przyleganie przeszczepu do podłoża;
3) unieruchomienie przeszczepu;
4) kontrola zakażenia.

Odżywianie wolnych przeszczepów skóry odbywa się w pierwszych 2 dobach na zasadzie dyfuzji i osmozy, a potem przez ich unaczynienie poprzez wrastanie nowych naczyń z podłoża.
Pokrywanie przeszczepów jedną warstwą siatki z gazy i przyklejenie jej do brzegów owrzodzenia unieruchamia przeszczepy i ułatwia usuwanie wydzieliny poprzez lekki ucisk gazikiem nasączonym solą fizjologiczną. Tym sposobem leczono 15 chorych z bardzo dobrym wynikiem.
Poprzez położenie przeszczepów skórnych na oczyszczone owrzodzenie dochodzi do pobudzenia procesów regeneracyjnych, obkurczenia rany, przyspieszenia ziarninowania i naskórkowania od brzegów owrzodzenia.
Zdaniem autorów przedstawione sposoby leczenia w porównaniu z metodami tradycyjnymi zdecydowanie szybciej prowadzą do wygojenia owrzodzeń, są mniej uciążliwe dla chorego, tańsze i skuteczniejsze. Ich minusem jest konieczność hospitalizacji tych chorych, stosunkowo długi pobyt w szpitalu (jak na standardy chirurgiczne), możliwość wprowadzenia zakażeń na oddział oraz niska wycena kosztów leczenia przez ubezpieczyciela.
W prawidłowej diagnostyce i kwalifikacji do leczenia nieodzowne jest badanie USG duplex-doppler. Badanie to pozwala na określenie patologii w układzie żylnym, ocenę drożności i wydolności poszczególnych układów żylnych. W naszym materiale aż u 56% chorych z owrzodzeniami układ żył głębokich był wydolny i po usunięciu niewydolnych naczyń układu powierzchownego i perforatorów można było zapewnić prawidłowy odpływ krwi przez kończynę [4, 14].
Osobnym zagadnieniem jest opieka nad chorymi po wygojeniu owrzodzeń. Z badań nad patofizjologią tych zmian wynika, że kluczem w leczeniu tych chorych zarówno przed, jak i po wygojeniu owrzodzeń jest obniżenie obwodowego ciśnienia żylnego w kończynach poprzez kompresoterapię, leczenie chirurgiczne lub skleroterapię – usunięcie niewydolnych naczyń powierzchownych i perforatorów, leczenie farmakologiczne oraz właściwy tryb życia i zachowań [15, 17, 18]. Wszyscy chorzy muszą być zaznajomieni z celem i znaczeniem terapii, powinni mieć świadomość, że leczenie uciskowe jest kluczem do sukcesu. Muszą być również poinformowani o nawrotach owrzodzeń. Według piśmiennictwa zdarzają się one w 11–45% przypadków, w naszym materiale u 15%. Nawroty mogą być ponownie leczone przeszczepami lub zachowawczo przez ziarninowanie. Przy czym liczba nawrotów rośnie wraz z czasem, jaki upłynął od zabiegu [9, 17].
Naszym zdaniem przeszczepy skórne siatkowate lub płatkowe są przydatnym sposobem leczenia chorych z dużymi nawracającymi owrzodzeniami żylnymi. Wczesne wycięcie ziarniny do powięzi może wpłynąć na dalsze przyspieszenie wygojenia owrzodzenia. Przeszczepy skóry znacznie skracają czas leczenia, są dobrze tolerowane przez chorych i obniżają koszty terapii.
Piśmiennictwo
1. Ruckley CV: Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997; 48: 67-9.
2. Wienert V: Epidemiologie et socioecconomie des maladies vaineuses en Allemagne. Phlebologie 1993; 46: 225-33.
3. Omar AA, Mavor AID, Jones AM, et al.: Treatment of venous ulcers with dermagraft. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 666-72.
4. EN: Diagnosis and classification of chronic wounds. Clin Dermatol 1994; 12: 3-9.
5. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, et al.: Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 401-21.
6. Erickson CA, Lanza DJ, Karp DL, et al.: Healing of venous ulcers in an ambulatory care program: the role of chronic venous insufficiency and patients compliance. J Vasc Surg 1995; 22: 629-36.
7. Gross EA, Wood CR, Lazarus GS, et al.: Venous leg ulcers: an analysis of underlying venous disease. Br J Dermatol 1993; 129: 270-4.
8. Elias SM, Frasier KL: Minimally invasive vein surgery: its role in the treatment of venous stasis ulceration. Am J Surg 2004; 188 (1A suppl.): 26-30.
9. Brem H, Kirsner RS, Falanga V: Protocol for the successful treatment of venous ulcers. Am J Surg 2004; 188 (1A suppl.): 1-8.
10. Hafner J, Bounameaux H, Burg G, et al.: Management of venous leg ulcers. VASA 1996; 25: 161-7.
11. Margolis DJ, Berlin JA, Strom BL: Which venous leg ulcers will heal with limb compression bandages? Am J Med 2000; 109: 15-9.
12. Zimmet SE: Venous leg ulcers; modern evaluation and management. Dermatol Surg 1999; 25: 236-41.
13. Simka M, Majewski E: The social and economic burden of venous leg ulcers; focus of the role of micronised purified flavonoid fraction adjuvant therapy. Am J Clin Dermatol 2003; 4: 573-81.
14. Magnusson MB, Nelzen O, Risberg B, et al.: A colour Doppler ultrasound study of venous reflux in patients with chronic leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21: 353-60.
15. Zapalski S, Oszkinis G: Przewlekła niewydolność żylna. Via Medica, Gdańsk, 2001.
16. Zapalski S: Niewydolność układu żylnego kończyn dolnych. Via Medica, Gdańsk, 1999.
17. Zapalski S, Oszkinis G: Ambulatoryjne leczenie chorób żył kończyn dolnych. Via Medica, Gdańsk, 2001.
18. Majewski W, Napierała M, Elzami I: La importancia de los injertos cutaneos en la tretamento de las ulceras varicosas recalcitrantes. Dermocosm Clin 1995; 3: 301-5.