Role of thoracoscopic sympathectomy in hyperhidrosis of upper limbs – early and late results

Adres do korespondencji: lek. med. Marek Winckiewicz, Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń, Akademia Medyczna,
ul. Długa 1/2, 61-848 Poznań, e-mail: marwin_pl@poczta.onet.pl



Wstęp
Nadpotliwość kończyn (łac. hyperhydrosis – HH) jest schorzeniem związanym z nadmierną aktywnością ekrynowych gruczołów potowych, które są unerwione czynnościowo przez cholinergiczne włókna autonomicznego układu sympatycznego. Jest to dolegliwość dotycząca ok. 1% populacji [1]. Nie stanowi ona wprawdzie istotnego zagrożenia dla zdrowia i życia pacjenta, jednak jej wpływ na codzienną aktywność i jakość życia jest związany z dużym obciążeniem psychicznym, które często wywołuje. Problem nadpotliwości kończyn wyrasta poza defekt kosmetyczny szczególnie wówczas, gdy lokalizacja dolegliwości dotyczy kończyn górnych – dłoni, przedramion, ramion i pach.
Przypadki nadpotliwości wtórnej w przebiegu nadczynności tarczycy czy guza pheochromocytoma są bardzo rzadkie i te mogą zostać skutecznie wyleczone po wyeliminowaniu schorzenia pierwotnego. Wobec niejasnej etiologii nadpotliwości pierwotnej, która stanowi ogromną większość wszystkich przypadków, leczenie schorzenia ma zasadniczo charakter objawowy. Stosuje się w nim leki z grupy antycholinergicznych lub rozszerzających naczynia, jontoforezę, iniekcje toksyny botulinowej czy leczenie chirurgiczne – odnerwienie współczulne.
Odnerwienie współczulne w zakresie piersiowego odcinka pnia współczulnego (sympatektomia piersiowa) polega na wycięciu fragmentu pnia współczulnego wraz ze zwojami (w naszym ośrodku standardowo jest to odcinek Th2–Th4), co daje trwały efekt zmniejszenia potliwości w obrębie kończyn górnych. Jest to uznana metoda leczenia zaburzeń naczynioruchowych na podłożu dysfunkcji współczulnej komponenty układu autonomicznego [2, 3], dlatego też jest coraz powszechniej stosowana w leczeniu nadpotliwości kończyn czy choroby Raynauda (łac. morbus Raynaudi – MR). Anatomię odcinka piersiowego pnia współczulnego przedstawia ryc. 1.
Początkowo sympatektomia piersiowa była wykonywana przez torakotomię i w związku z dużym ryzykiem zabiegu oraz niekorzystnym efektem kosmetycznym jej przydatność u chorych z nadpotliwością była ograniczona. Od czasu wprowadzenia techniki torakoskopowej, a więc i zwiększenia bezpieczeństwa oraz istotnej poprawy kosmetyki pooperacyjnej, metoda ta znalazła zastosowanie u większej grupy chorych.
W naszym ośrodku już od ponad 10 lat sympatektomia piersiowa jest wykonywana metodą torakoskopową, która okazała się nie tylko prostsza i bezpieczniejsza od klasycznej sympatektomii z torakotomią, lecz również korzystniejsza ekonomicznie [4].
W niniejszej pracy przedstawiono doświadczenia własne naszego ośrodka w leczeniu nadpotliwości torakoskopową sympatektomią piersiową.
Materiał i metoda
W Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Poznaniu wykonano w latach 1995–2004 152 torakoskopowe sympatektomie piersiowe u chorych z nadpotliwością kończyn górnych. Operowano 93 chorych: u 34 z nich zabieg wykonano jednostronnie, zaś u 59 – obustronnie. Zabiegi obustronne wykonywano w różnym czasie, podczas odrębnych hospitalizacji, które zazwyczaj dzieliło kilka tygodni.
Wszystkie zabiegi wykonano w znieczuleniu ogólnym, przy użyciu dwudrożnej rurki intubacyjnej umożliwiającej niezależną wentylację każdego z płuc. Narzędzia torakoskopowe wprowadzano po wykonaniu 3 ok. 2-centymetrowych nacięć klatki piersiowej w okolicy pachowej i bocznej klatki piersiowej. Po zidentyfikowaniu pnia współczulnego wycinano jego odcinek wraz ze zwojami Th2–Th4.
Dokonano analizy parametrów, takich jak wiek, pierwotna lokalizacja dolegliwości, średni czas hospitalizacji (ogólnej oraz pooperacyjnej), liczba powikłań oraz wczesna i odległa skuteczność sympatektomii piersiowej.
Wczesną skuteczność oceniano na podstawie wywiadów przeprowadzonych z chorymi w 1. lub 2. dobie po zabiegu (przed wypisaniem ze szpitala), natomiast późną oceniono po analizie wypełnionych ankiet, które zostały rozesłane do chorych po kilkunastu–kilkudziesię-
ciu miesiącach po zabiegu (średni czas obserwacji odległej wyniósł 46,12±27,43 mies.), a które dotyczyły subiektywnych odczuć chorych co do trwałości poprawy po operacji. Ankieta, którą się posłużono (załącznik 1.), jest zmodyfikowaną wersją ankiety stosowanej w ocenie późnych wyników sympatektomii piersiowych [5]. Pytaliśmy w niej również o występowanie i lokalizację ewentualnego nasilenia potliwości w innych niż przed zabiegiem lokalizacjach, czyli o powstanie zjawiska tzw. nadpotliwości wyrównawczej (ang. compensatory sweating, compensatory hyperhidrosis) po zabiegu.
Za kryterium wczesnej skuteczności sympatektomii uznano ustąpienie pocenia się kończyn górnych. Późne efekty oceniano na podstawie subiektywnych wrażeń chorych. Za dobry efekt późny uznano przypadki, w których chorzy opisali utrzymujący się efekt zabiegu jako dobry lub dość dobry (pozostałe możliwe wskazania to średni i niezadowalający).
Wyniki
Kobiety znacząco dominowały w całej grupie, stanowiąc 87,5%; przeprowadzono u nich 133 zabiegów. U mężczyzn wykonano 19 zabiegów (ryc. 2.). Średni wiek pacjentów wyniósł 26,99 roku (±10,24).
U większości pacjentów nadpotliwość przed zabiegiem występowała jedynie w obrębie dłoni (62,83% chorych), u 9,21% dotyczyła przedramion i/lub ramion, u 4,61% dolegliwości lokalizowały się jedynie w dole pachowym, a u pozostałych (22,37%) stwierdzano wielopoziomową lokalizację dolegliwości (ryc. 3.).
Średni czas zabiegu w prezentowanej grupie wyniósł 60,38 min (±30,03). Czas hospitalizacji wyniósł średnio 4,61 dnia (±2,45), zaś okres hospitalizacji pooperacyjnej 1,7 dnia (±1,07).
Wśród operowanych nie zanotowano śmiertelności okołooperacyjnej. Ani razu nie odnotowano również uszkodzenia miąższu płuca czy dużych naczyń krwionośnych. W żadnym przypadku nie dokonywano konwersji zabiegu do torakotomii. U 1 chorej (0,66%) wystąpiło niewielkie krwawienie z naczyń międzyżebrowych. Odmę opłucnową lub podskórną obserwowano w 5 przypadkach (3,29%), w 2 (1,32%) założono z tego powodu drenaż ssący do jamy opłucnowej. Zespół Hornera wystąpił w 1 przypadku (0,66%) i okazał się przemijający. Dobry efekt wczesny i ustąpienie dolegliwości uzyskano u 100% chorych.
Na rozesłaną do chorych ankietę odpowiedziało 58 osób, u których uprzednio wykonano w sumie 108 sympatektomii piersiowych (71,05% odpowiedzi).
Po analizie ankiet i ocenie odległych wyników leczenia nadpotliwości wykazano nieznaczne zmniejszenie się odsetka chorych z dobrym wynikiem pooperacyjnym do 97,83%; spadek ten nie okazał się istotny statystycznie (ryc. 4.). Okazało się również, iż 71,33% chorych zgłasza różne nasilenie nadpotliwości wyrównawczej, zwłaszcza w obrębie karku, pleców i klatki piersiowej.
Dyskusja
W leczeniu nadpotliwości stosuje się leczenie zachowawcze (antyperspiranty na bazie chlorku aluminium, leki antycholinergiczne, jontoforezę) oraz techniki inwazyjne, np. podawanie toksyny botulinowej czy odnerwienie współczulne. Wielość możliwości terapeutycznych świadczy o złożoności problemu leczenia tych chorych, gdzie tendencja do nieinwazyjnego leczenia ściera się z trendem do poszukiwania terapii bezpiecznej, skutecznej i bez konieczności cyklicznego jej powtarzania.
Stosowanie antyperspirantów wykazuje wprawdzie szybkie działanie, lecz równie szybko przemijające, a dodatkowo może podrażniać skórę [6]. Leczenie farmakologiczne antycholinergikami istotnie ogranicza wydzielanie potu, lecz dawki leków konieczne do uzyskania zadowalających efektów w redukcji potliwości są tak wysokie, że wyzwalają cały szereg działań niepożądanych [6] i z tego względu leki antycholinergiczne nie znajdują istotnego zastosowania klinicznego.
Dobrą i nieinwazyjną metodą leczenia nadpotliwości o dużej skuteczności i długo utrzymującym się efekcie jest zastosowanie jontoforezy (stymulacji elektrycznej podczas kąpieli kończyn w roztworach galwanicznych) [6, 7], choć w tym wypadku ograniczeniem może być dostępność specjalistycznej aparatury.
Toksyna botulinowa, podawana drogą iniekcji podskórnych, stosowana jest w leczeniu nadpotliwości kończyn górnych od kilku lat. Blokuje ona zakończenia cholinergiczne nerwów układu współczulnego, zmniejszając lub zupełnie znosząc produkcję potu przez gruczoły potowe. Jej przydatność wykazano głównie w lokalizacji dolegliwości w okolicy pachowej [8]. Niektórzy autorzy postulują nawet, by leczenie toksyną botulinową było leczeniem z wyboru nadpotliwości w tej okolicy [1]. Mimo że satysfakcja chorych z leczenia toksyną botulinową jest wysoka i sięga 90% [8], to jednak większość badaczy podaje wyniki odległe w krótkim czasie obserwacji (4–12 tyg. po leczeniu), a działanie toksyny jest stopniowo przemijające [9–10] i wymaga zabiegów powtarzanych w odstępach kilku miesięcy [6]. Mimo że po tego typu leczeniu zmniejsza się ryzyko wystąpienia nadpotliwości wyrównawczej [9], to innymi możliwymi skutkami ubocznymi leczenia są niestrawność i zgaga oraz słabość mięśni w leczonej okolicy [11].
Sympatektomia piersiowa jest znaną od dawna i skuteczną metodą leczenia zaburzeń naczynioruchowych (nadpotliwość, choroba Raynauda) w obrębie kończyn górnych. Za ojca torakoskopowych operacji na pniu współczulnym uchodzi Kux, który do 1954 r. przeprowadził ponad 1 400 torakoskopowych sympatektomii i wagotomii [12]. Przejście od torakotomii do zabiegu torakoskopowego pozwoliło na zmniejszenie ryzyka samego zabiegu, skrócenie okresu hospitalizacji oraz pobytu pooperacyjnego. Tym samym zabieg ten stał się częściej wykonywany w grupach chorych, gdzie jest on jedynie leczeniem objawowym (nadpotliwość kończyn, choroba Raynauda), a schorzenie ma charakter dolegliwości kosmetycznej. Sympatektomia piersiowa wykonywana techniką torakoskopową jest do dziś złotym standardem leczenia u tych chorych [1].
Wszystkie zabiegi sympatektomii obustronnych z prezentowanego materiału wykonano podczas odrębnych pobytów pacjentów w szpitalu; zabiegi były z reguły przedzielone kilku- lub kilkunastotygodniowym okresem domowej rekonwalescencji. Mimo że coraz częściej donosi się o skuteczności i bezpieczeństwie zabiegów obustronnych przeprowadzanych podczas jednej hospitalizacji [2, 13] czy nawet jednego zabiegu [2], podkreślając jednocześnie korzystny aspekt ekonomiczny takiego postępowania, to jednak jesteśmy zdania, że kilkutygodniowy okres między zabiegami pozwala na szybszy powrót do normy parametrów oddechowych, zwłaszcza że dolegliwości bólowe we wczesnym okresie pooperacyjnym występują – nawet po zabiegu jednostronnym – u 78% operowanych [5].
W prezentowanym materiale z powikłań potencjalnie niebezpiecznych krwawienie z naczyń międzyżebrowych wystąpiło w przypadku 1 chorego (0,66%), co daje odsetek porównywalny z danymi z piśmiennictwa – 0–4% [14–16]. Również częstość odmy pooperacyjnej, jaką zaobserwowano w prezentowanej grupie (3,29%), mieści się w zakresie wartości przytaczanych przez innych autorów: 0,74–19% [2, 5, 13, 17–18]. W opisywanej grupie nie stwierdzono natomiast innych szczególnie groźnych powikłań, takich jak uszkodzenie miąższu płuca, napadowe migotanie przedsionków czy wręcz bradykardia z blokiem serca, opisywanych w literaturze jako powikłania podobnych zabiegów [14, 19].
Szczególnie ważna jest dobra identyfikacja poszczególnych zwojów pnia współczulnego podczas zabiegu, gdyż wycięcie pierwszego zwoju szyjnego (zwoju gwiaździstego) czy chociażby jego podrażnienie może zaowocować powstaniem zespołu Hornera – czasami trwałego. W prezentowanym przez nas materiale powikłanie to wystąpiło w 1 przypadku na całą grupę (0,66%), a dane z piśmiennictwa podają częstość tego powikłania w granicach 0–3,8% [14, 15, 17, 18].
Najczęściej jednak występującym niekorzystnym i uciążliwym dla pacjentów odległym skutkiem sympatektomii piersiowej jest pojawiająca się w różnym okresie po zabiegu wyrównawcza nadpotliwość w obrębie karku, ramion, pleców, klatki piersiowej i brzucha. Na tę przykrą dolegliwość uskarża się wg danych z piśmiennictwa od 67 do 90% operowanych [5, 15, 18, 20, 21]. W prezentowanej grupie dolegliwość ta wystąpiła u ponad 71% chorych. Około połowa chorych może się również uskarżać na nadmierną suchość dłoni [20]. Mechanizm powstania nadpotliwości wyrównawczej nie jest do końca znany [22]; jest ona prawdopodobnie związana z ogólnoustrojowymi zaburzeniami potliwości i termoregulacji [3], a potrafi być równie uciążliwa dla pacjentów, jak pierwotne dolegliwości.
Podawany w literaturze odsetek chorych zadowolonych z efektu sympatektomii jest wysoki zarówno w obserwacji wczesnej (98,2–100%) [2, 23], jak i późnej, gdzie wynosi 93–94% [13, 20] w wielomiesięcznym okresie obserwacji, czy nawet 93,5–94,7% w okresie kilkunastoletnim (zadowoleni całkowicie oraz częściowo) [18, 24]. Również w prezentowanym materiale odsetek chorych zadowolonych z zabiegu w późnej obserwacji był bardzo wysoki (97,83%) i to przy jednoczesnym pojawieniu się nadpotliwości wyrównawczej u znacznego odsetka badanych.
Leczenie zachowawcze i ostrzykiwanie toksyną botulinową nie dają trwałych wyników, choć też są mniej inwazyjne w porównaniu z sympatektomią piersiową, której efekt jest trwały.
Nie bez znaczenia są również uwarunkowania ekonomiczne leczenia nadpotliwości. Z zabiegów inwazyjnych jedynie sympatektomia piersiowa jest leczeniem refundowanym w polskim systemie służby zdrowia, natomiast stosowanie toksyny botulinowej – jak inne zabiegi medycyny estetycznej – nie są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Wnioski
Sympatektomia piersiowa wykonana metodą torakoskopową jest dobrą i bezpieczną metodą leczenia chorych z nadpotliwością kończyn górnych. Jest to leczenie o trwałym, w przeciwieństwie do innych metod terapeutycznych, efekcie. Należy jednak mieć świadomość, że leczenie ma charakter objawowy, a chory powinien uzyskać informację o możliwych skutkach niepożądanych jak wyrównawcza nadpotliwość czy nadmierna suchość dłoni po zabiegu.
Piśmiennictwo
1. Fitzgerald E, Feeley TM, Tierney S: Current treatments for axillary hyperhidrosis. Surgeon 2004; 2: 311-4.
2. Cohen Z, Levi I, Pinsk I, Mares AJ: Thoracoscopic upper thoracic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis – the combined paediatric, adolescents and adult experience. Eur J Surg Suppl 1998; 580: 5-8.
3. Fredman B, Zohar E, Shachor D, et al.: Video-assisted transthoracic sympathectomy in the treatment of primary hyperhidrosis: friend or foe? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10: 226-9.
4. Bućko W: Sympatektomia piersiowa wykonana sposobem wideotorakoskopii. Akademia Medyczna w Poznaniu, Poznań, 1999.
5. Dumont P, Denoyer A, Robin P: Long-term results of thoracoscopic sympathectomy for hyperhydrosis. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1801-7.
6. Connolly M, de Berker D: Management of primary hyperhidrosis: a summary of the different treatment modalities. Am J Clin Dermatol 2003; 4: 681-97.
7. Shimizu H, Tamada Y, Shimizu J, et al.: Effectiveness of iontophoresis with alternating current (AC) in the treatment of patients with palmoplantar hyperhidrosis. J Dermatol 2003; 30: 444-9.
8. Solish N, Benohanian A, Kowalski JW: Canadian Dermatology Study Group on Health-Related Quality of Life in Primary Axillary Hyperhidrosis: Prospective open-label study of botulinum toxin type A in patients with axillary hyperhidrosis: effects on functional impairment and quality of life. Dermatol Surg 2005; 31: 405-13.
9. Krogstad AL, Skymne A, Pegenius G, et al.: No compensatory sweating after botulinum toxin treatment of palmar hyperhidrosis. Br J Dermatol 2005; 152: 329-33.
10. Lauchli S, Burg G: Treatment of hyperhidrosis with botulinum toxin A. Skin Therapy Lett 2003; 8 (7): 1-4.
11. Baumann L, Slezinger A, Halem M, et al.: Double-blind, randomized, placebo-controlled pilot study of the safety and efficacy of Myobloc (botulinum toxin type B) for the treatment of palmar hyperhidrosis. Dermatol Surg 2005; 31: 263-70.
12. Kux E: Thorakoskopische Eingriffe am Nervensystem. Georg Thieme Verlag. Stuttgart, 1954.
13. Wali MA: Early experience with thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2003; 9: 351-4.
14. Kopelman D, Assalia A, Ehrenreich M, et al.: The effect of upper dorsal thoracoscopic sympathectomy on the total amount of body perspiration. Surg Today 2000; 30: 1089-92.
15. Doolabh N, Horswell S, Williams M, et al.: Thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis: indications and results. Ann Thorac Surg 2004; 77: 410-4.
16. Vanaclocha V, Saiz-Sapena N, Panta F: Uniportal endoscopic superior thoracic sympathectomy. Neurosurgery 2000; 46: 924-8.
17. Josephs LG, Menzoian JO: Technical considerations in endoscopic cervicothoracic sympatectomy. Arch Surg 1996; 131: 355-9.
18. Zacherl J, Huber ER, Imhof M, et al.: Long-term results of 630 thoracoscopic sympathicotomies for primaryhyperhidrosis: the Vienna experience. Eur J Surg Suppl 1998; 580: 43-6.
19. Lai CL, Chen WJ, Liu YB, et al.: Bradycardia and permanent pacing after bilateral thoracoscopic T2-sympathectomy for primary hyperhidrosis. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24: 524-5.
20. Wilson MJ, Magee TR, Galland RB, et al.: Results of thoracoscopic sympathectomy for the treatment of axillary and palmar hyperhidrosis with respect to compensatory hyperhidrosis and dry hands. Surg Endosc 2005; 19: 254-6.
21. Licht PB, Pilegaard HK: Severity of compensatory sweating after thoracoscopic sympatectomy. Ann Thorac Surg 2004; 78: 427-31.
22. Kopelman D, Assalia A, Ehrenreich M, et al.: The effect of upper dorsal thoracoscopic sympathectomy on the total amount of body perspiration. Surg Today 2000; 30: 1089-92.
23. Noppen M, Vincken W: Thoracoscopic sympathicolysis for essential hyperhidrosis: effects on pulmonary function. Eur Respir J 1996; 9: 1660-4.
24. Imhof M, Zacherl J, Plas EG, et al.: Long-term results of 45 thoracoscopic sympathicotomies for primary hyperhidrosis in children. J Pediatr Surg 1999; 34: 1839-42.