Psychotic depression with Turner’s syndrome and autism spectrum disorder

Wstęp

Zespół Turnera (Turner’s syndrome – TS) jest spowodowany całkowitą lub częściową utratą chromosomu X w pewnej części lub we wszystkich komórkach organizmu. Występuje u 1 na 2000–2500 żywo urodzonych noworodków płci żeńskiej (Pinsker 2012). O rozpoznaniu zespołu możemy mówić wtedy, gdy u pacjentki obserwujemy charakterystyczne cechy fenotypowe powiązane z typowymi zmianami w badaniu cytogenetycznym. U ponad połowy pacjentek z zespołem Turnera stwierdza się monosomię 45,X0, u 20–30% obecny jest kariotyp mozaikowy, natomiast u pozostałych występują inne anomalie strukturalne (Ross i wsp. 2001; Davenport 2010). Najczęstszymi cechami fenotypowymi TS jest niski wzrost (średnio 143 cm), koślawe łokcie i kolana, skrócenie czwartej kości śródręcza, nieprawidłowo mała żuchwa (mikrognacja), opóźnienie wieku kostnego, obniżona mineralizacja kości, dysgenezja gonad, niepłodność, niedobór estrogenów, nisko schodząca linia włosów, tzw. płetwiasta szyja (dodatkowe fałdy skórne), deformacja paznokci oraz obrzęki dłoni i stóp (Gravholt 2005; Marchini i wsp. 2007; Sagi i wsp. 2007; Bekker i wsp. 2008). Już u noworodków można zauważyć niską masę urodzeniową, obrzęki limfatyczne, problemy z jedzeniem, częste ulewanie oraz wymioty. U kobiet z TS w porównaniu z populacją ogólną istnieje znacząco większe ryzyko wystąpienia niektórych chorób, w tym niedoczynności tarczycy, cukrzycy, chorób serca, osteoporozy, wrodzonych wad (m.in. serca, układu moczowego, narządu wzroku, uszu), marskości wątroby oraz raka okrężnicy i odbytnicy. Choroby serca są przyczyną zwiększonej śmiertelności wśród pacjentów z TS (Noe i wsp. 2006; Bondy i Bakalov 2006). Rozwój intelektualny u większości pacjentek z zespołem Turnera przebiega prawidłowo. Charakterystyczny jest jednak nieharmonijny profil umiejętności poznawczych z istotną przewagą zdolności słownych nad bezsłownymi (Kesler 2007).
Zaburzenia ze spektrum autyzmu (autism spectrum disorders – ASD) są grupą zaburzeń neurorozwojowych, która charakteryzuje się trudnościami w komunikacji oraz społecznym funkcjonowaniu, a także powtarzalnymi, stereotypowymi zainteresowaniami i aktywnościami. W zależności od badanej populacji rozpowszechnienie ASD w populacji ogólnej wynosi od 0,1 do 1,5%. Badacze z Centers for Disease Control and Prevention podali, że w 2012 r. u 1 na 68 dzieci w wieku 8 lat rozpoznano ASD (Christensen i wsp. 2016). Stosunek mężczyzn do kobiet wynosi średnio 4,5 : 1. Wydaje się, że w ujawnieniu się fenotypu ASD odgrywają rolę różne geny, chociaż istotny jest również udział czynników środowiskowych. Mogą one wpływać na płodowy lub wczesny rozwój mózgu już po urodzeniu dziecka w sposób bezpośredni lub poprzez modyfikacje epigenetyczne (Abrahams i Geschwind 2008; Bill i Geschwind 2009). Chociaż ASD są opisywane w powiązaniu z wieloma różnymi zespołami genetycznymi, nie jest jasne, czy ich współwystępowanie jest wynikiem tych samych układów genów włączonych w rozwój obu jednostek chorobowych, czy też niepełnosprawność intelektualna związana z takimi zespołami imituje objawy ASD (Moss i Howlin 2009). Istnienie w obrębie chromosomu X tzw. genu lub genów podlegających piętnu genomowemu (imprinted genes) i ich istotna rola w poznaniu społecznym była po raz pierwszy opisywana przez Skuse i wsp. (1997). Geny te odgrywają rolę w podatności na ASD. Hipoteza ta wywodzi się z badań pacjentów z TS. Kobiety, u których dochodzi do utraty ojcowskiego chromosomu X, są znacznie lepiej przystosowane społecznie i mają lepsze umiejętności językowe niż te, u których nastąpiła utrata matczynego chromosomu X. W kolejnych badaniach nie potwierdzono przedstawionych wyników (Lepage i wsp. 2012). Pacjentki z TS mają w znacznym stopniu zwiększone ryzyko wystąpienia ASD. W badaniach Creswell i Skuse (1999) u 5 ze 150 pacjentów (3%) z TS zdiagnozowano dodatkowo autyzm wg klasyfikacji ICD-10. Autorzy wysunęli przypuszczenie, że najprawdopodobniej ryzyko współwystępowania obu jednostek chorobowych jest większe niż w populacji ogólnej.
Mnogość zaburzeń towarzyszących TS, czynniki psychologiczne, środowiskowe i osobowościowe pacjentek mogą usposabiać do występowania zaburzeń afektywnych (Catinari i wsp. 2006; Mao i wsp. 2016). Natomiast dodatkowa diagnoza depresji u pacjentów z ASD dotyczy najprawdopodobniej 1% dzieci i 30% młodzieży oraz dorosłych, a zaburzenie afektywne dwubiegunowe 2–10% młodzieży i 6–21% osób dorosłych (Cassidy i wsp. 2014; Gotham i wsp. 2015). Współwystępujące zaburzenia nastroju wiążą się m.in. z pojawieniem się myśli i zamiarów samobójczych. Młodzież i dorośli z ASD w porównaniu z populacją ogólną znacznie częściej popełniają samobójstwa (nawet 9 razy częściej) (Cassidy i wsp. 2014; Gotham i wsp. 2015). Objawy psychotyczne opisywane są sporadycznie u pacjentów z TS (Carlone i wsp. 2016), natomiast w ASD ryzyko jest porównywalne z populacją ogólną (Rybakowski i wsp. 2014). W niniejszej pracy zostanie przedstawiony przypadek pacjentki ze współistniejącym TS, ASD oraz zaburzeniami nastroju o znacznym nasileniu.

Opis przypadku

Pacjentka urodziła się z ciąży pierwszej, w czasie której nie obserwowano komplikacji. Poród odbył się siłami natury w zaplanowanym wcześniej terminie. Masa urodzeniowa dziewczynki wynosiła 2420 g, a punktacja w skali Apgar 10. W 5. roku życia rozpoznano u niej zespół Turnera (46,X0). Z powodu niskorosłości chora do 16. roku życia otrzymywała hormon wzrostu. W kolejnych latach życia zdiagnozowano u niej celiakię, nietolerancję laktozy oraz niedoczynność tarczycy, które wymagały dodatkowych oddziaływań. Pacjentka nigdy nie stosowała substancji psychoaktywnych. Gdy miała 15 lat, wykonano jądrowy rezonans magnetyczny (nuclear magnetic resonance – NMR) głowy (w związku z prowadzonym leczeniem hormonem wzrostu), w którym obraz mózgowia był prawidłowy. W zapisie badania elektroencefalografem (EEG) nie stwierdzano odchyleń. Badanie słuchu oraz wzroku nie wykazało nieprawidłowości. W rodzinie pacjentki krewny I stopnia chorował na zaburzenie afektywne, prawdopodobnie dwubiegunowe, popełnił samobójstwo. Z innych chorób w rodzinie odnotowano łuszczycę oraz bielactwo. Dane dotyczące rozwoju dziewczynki przedstawiono w tabeli 1.
Ze względu na problemy z koncentracją uwagi oraz grafomotoryczne pacjentka we wczesnym okresie szkolnym została objęta opieką poradni psychologiczno-pedagogicznej. Rozpoznano specyficzne trudności w uczeniu się. Badania psychologiczne oraz pedagogiczne wykonywano regularnie, przed każdym etapem edukacyjnym, a gdy pacjentka miała 18 lat z powodu narastających problemów edukacyjnych.
Gdy dziewczynka miała 15 lat, stwierdzano ponadprzeciętną inteligencję ogólną przy nieharmonijnym rozwoju poszczególnych funkcji poznawczych. Zdolności werbalne (poziom wysoki) były znacznie lepiej rozwinięte niż zdolności praktyczne (poziom przeciętny). Obserwowano wolniejsze tempo mówienia, słabe umiejętności przewidywania zdarzeń i planowania działania, trudności w zakresie pamięci wzrokowej i koordynacji wzrokowo-ruchowej. Pacjentka była bardzo podatna na dystraktory zewnętrzne, jak i własne skojarzenia oraz myśli pojawiające się podczas działania. Żywo na nie reagowała, komentowała, żartowała, głośno się śmiała. Gdy miała 18 lat, jej ogólna sprawność umysłowa kształtowała się na poziomie przeciętnym, a rozwój poszczególnych funkcji intelektualnych był nadal nieharmonijny. Na przeciętnym poziomie kształtował się zasób wiadomości z zakresu wiedzy ogólnej, myślenie słowno-pojęciowe, umiejętność definiowania pojęć. Pacjentka miała dobrze rozwiniętą pamięć słuchową i wzrokową, natomiast obniżoną spostrzegawczość wzrokową, integrację wzrokowo-ruchową oraz organizację wzrokowo-przestrzenną. Pacjentka wykazywała istotne trudności w rozumieniu konwencjonalnych standardów zachowania oraz złożonych sytuacji społecznych. Prozodia mowy chorej była nieprawidłowa, monotonna, czasami mówiła szeptem, żeby po chwili, nagle, bez związku z wypowiadanymi treściami, podnosić głos.
Przedstawione powyżej wyniki badań psychologicznych wskazują na obniżenie możliwości intelektualnych pacjentki pomiędzy 15. a 18. rokiem życia, co mogło być związane m.in. z zastosowaniem odmiennych testów [WISC-R – Skala Inteligencji Wechslera dla Dzieci vs WAIS-R (PL)] – Skala Inteligencji Wechslera dla Dorosłych), wahaniami nastroju pacjentki, a także zmianami hormonalnymi (np. dysregulacja hormonów tarczycy) wpływającymi na okresowe pogorszenie możliwości poznawczych.
Pomimo wielu sugestii otoczenia (m.in. nauczycieli z gimnazjum oraz liceum) dotyczących pogłębienia diagnostyki psychiatrycznej pacjentki rodzice nadal uważali, że trudności w funkcjonowaniu córki wynikają z rozpoznania TS. Odrzucali argumenty wskazujące na możliwość występowania ASD. W szkole średniej, pomiędzy 16. a 18. rokiem życia, obserwowano narastanie wcześniejszych problemów pacjentki. Na lekcjach coraz częściej wyłączała się myślami, potrzebowała uwagi nauczyciela, żeby wrócić do wykonywanych zadań. W wypowiedziach zauważano coraz większą przerzutność. Nastolatka często zmieniała temat rozmowy, traciła główny wątek, jej wypowiedzi były coraz bardziej chaotyczne i mało zrozumiałe. Podczas lekcji wykonywała wiele drobnych ruchów i manipulacji rękoma, czasami nagle wstawała i wychodziła, nawet podczas sprawdzianów, nie tłumaczyła swojego zachowania. Wypowiadała się niepytana, komentowała, żartowała, wybuchała śmiechem. Reakcje te były wywołane wewnętrznymi przeżyciami pacjentki oraz skojarzeniami, których nie potrafiła powstrzymać ani wytłumaczyć. Miała coraz większy problem z wyciąganiem wniosków, wyłowieniem tego, co ważne, z analizą, zapamiętaniem całego materiału. Jej wypracowania były chaotyczne. Zachowanie w czasie przerw było nietypowe dla wieku dziewczynki, np. biegała w deszczu wokół zaparkowanych samochodów. Również relacje z rówieśnikami i nauczycielami odbiegały od ogólnie przyjętych standardów. Często zapominała o używaniu zwrotów grzecznościowych i zwyczajowo przyjętych form zachowań. Pacjentka miała trudności z oceną własnego zachowania w kontekście społecznym. W liceum rodzice nadal musieli jej pomagać w odrabianiu lekcji. Na lekcjach pracowała bardzo wolno, jeżeli nie zdążyła czegoś zanotować, to krzyczała na nauczyciela i uderzała ręką w stół. Rodzice oraz nauczyciele łączyli nasilenie trudności z intensywną nauką w szkole i w domu oraz wynikającym z tego przemęczeniem.
Od 17. roku życia pacjentka ambulatoryjnie była objęta opieką psychiatry ze względu na częste wahania nastroju, nasilenie problemów z koncentracją uwagi, impulsywność i drażliwość. Rozpoznano epizod depresyjny, który mama pacjentki wiązała z zapaleniem jelit. Przez kilka miesięcy chora otrzymywała sertralinę (do 100 mg/dobę), po której obserwowano poprawę stanu psychicznego. Ze względu na problemy edukacyjnie zalecono nauczanie indywidualne. Trudności w komunikacji oraz w funkcjonowaniu społecznym od wczesnego dzieciństwa nasuwały przypuszczenie ASD, które następnie potwierdzono.
Narastające problemy szkolne przekonały opiekunów do pogłębienia diagnostyki psychologicznej i psychiatrycznej. Zespół diagnostyczny był złożony z psychiatry dzieci i młodzieży, psychologa oraz pedagoga specjalnego. Na podstawie wywiadu z rodzicami oraz pacjentką, przeprowadzonych prób klinicznych pod kątem ASD, oceny stanu psychicznego oraz analizy dostępnej dokumentacji po raz pierwszy, w 18. roku życia pacjentki, postawiono rozpoznanie autyzmu atypowego (wg klasyfikacji ICD-10).
Pomimo swoich trudności, wynikających przede wszystkim z osiowych objawów ASD oraz zaburzeń nastroju, nastolatka zdała maturę i dostała się na studia. Jednak nie radziła sobie z organizacją zajęć, często trafiła nie na te zajęcia, na które powinna w danym momencie się udać. Gdy pacjentka miała 21 lat, zaobserwowano u niej istotne obniżenie nastroju, niechęć do nawiązywania kontaktów nawet z najbliższą rodziną. Pacjentka wypowiadała myśli samobójcze, mówiła też, że we wczesnym dzieciństwie została skrzywdzona, domagała się ukarania tej osoby. Wielokrotnie dzwoniła na policję, pytając, czy ta osoba została już umieszczona w więzieniu. Informacje przekazywane przez pacjentkę były niewiarygodne, ich treść różniła się w zależności od dnia. Zostały zakwalifikowane jako treści urojeniowe, występowały wyłącznie w okresie obniżonego nastroju. Włączono wenlafaksynę (do 225 mg/dobę) oraz olanzapinę (do 10 mg/dobę), uzyskując po kilku tygodniach przejściową poprawę stanu psychicznego. Jednak z powodu zamiarów samobójczych zaistniała konieczność hospitalizacji pacjentki w Klinice Psychiatrii Dorosłych w Poznaniu. Rozpoznano epizod depresji ciężki z objawami psychotycznymi u pacjentki z zespołem Turnera, autyzmem atypowym, chorobą trzewną oraz niedoczynnością tarczycy. Po krótkim pobycie w szpitalu chora wypisała się na własną prośbę, deklarując istotną poprawę samopoczucia. Po kilku tygodniach nastąpiło nagłe pogorszenie samopoczucia pacjentki, chora usiłowała popełnić samobójstwo, z tego względu ponownie została przyjęta na oddział psychiatryczny. Podczas kolejnego pobytu zdiagnozowano organiczne zaburzenia nastroju.
Na początku dłuższego, drugiego pobytu w szpitalu z pacjentką był bardzo trudny kontakt, najczęściej nie nawiązywała spontanicznie kontaktu werbalnego. Odpowiadała tylko na niektóre pytania, mówiła bardzo cicho. Jej nastrój był głęboko obniżony, afekt blady. Często była niespokojna, wielokrotnie próbowała uciec z oddziału, wylała na siebie wrzątek – poparzyła jednostronnie okolice uszu, szyi i ramienia. Wymagała zaopatrzenia chirurgicznego. W następnych dniach rozdrapywała rany, odmawiała przyjmowania leków, nadal próbowała uciec, szarpała się z personelem. Mówiła, że czuje się obserwowana, że ktoś za nią chodzi, być może jest to ta osoba, która ją skrzywdziła. Posiłki zjadała, płyny przyjmowała. W okresach wyciszenia czas spędzała samotnie, oglądała TV, czytała książkę, słuchała muzyki, rysowała. W nocy spała. Potwierdzała myśli i zamiary samobójcze.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono nadmierne owłosienie przedramion i skroni, liczne znamiona barwnikowe, antymongoidalne ustawienie szpar powiekowych, zmiany morfologiczne paznokci, podniebienie gotyckie, niskorosłość oraz prawidłową masę ciała. Wszystkie wymienione cechy fenotypowe opisywane są w obrazie klinicznym TS. W badaniu neurologicznym nie stwierdzano odchyleń. Ciśnienie i tętno pacjentki były prawidłowe. W wykonanych badaniach laboratoryjnych, w tym hormonów tarczycy, estradiolu, FSH oraz LH nie stwierdzono odchyleń (pacjentka otrzymywała hormonalną terapię zastępczą oraz lewotyroksynę).
W czasie badania psychologicznego przeprowadzonego podczas drugiego pobytu na oddziale kontakt z badaną początkowo był trudny, jednak z czasem uległ poprawie. Pacjentka odpowiadała na zadawane pytania pojedynczymi zdaniami, rzadko wypowiadała się spontanicznie. Chętnie wypełniała zadania testowe. Obserwowano wyraźne ożywienie przy rozmowach o przepustkach. W rozmowach pojawiał się temat chęci posiadania partnera oraz dziecka. Badana mówiła, że ma bliskie relacje z obojgiem rodziców. Pacjentka miała poczucie pewnych deficytów w swoich umiejętnościach poznawczych, słabszego radzenia sobie w szkole i potrzeby wsparcia. Jej emocje powstające w różnych sytuacjach były zazwyczaj bardzo intensywne, natomiast możliwości regulacji niewielkie. W takich sytuacjach najczęściej pojawiały się zachowania impulsywne, drażliwość, zamykanie się w sobie, obniżenie nastroju. Zdolności pacjentki do uruchamiania adaptacyjnych mechanizmów radzenia sobie oraz umiejętności nawiązywania i utrzymywania relacji z innymi były obniżone. Niekiedy w relacji z rówieśnikami miała poczucie swojej odmienności. Jej samoocena była obniżona.
W czasie pierwszego pobytu na oddziale pacjentka otrzymywała: klomipraminę 300 mg/dobę, olanzapinę 20 mg/dobę, hydroksyzynę 50 mg/dobę, dydrogesteron z estradiolem. Podczas drugiej hospitalizacji zmieniono leczenie i chora przyjmowała klomipraminę 300 mg/dobę, klozapinę 200 mg/dobę, lit 500 mg, lorazepam oraz hydroksyzynę, a także lewotyroksynę 75 mg, dydrogesteron z estradiolem, propranolol. Pacjentka leki tolerowała dobrze. Po kilku tygodniach uzyskano stopniową poprawę stanu psychicznego chorej. Pacjentka coraz częściej uczestniczyła w proponowanych zajęciach (szczególnie terapii zajęciowej). Przy wypisie był z nią dość dobry kontakt, czasami na pytania odpowiadała po dłuższej chwili, szeptem. Widoczne były pewne utrudnienia w rozmowie o stanie zdrowia, zwłaszcza w obrębie stanu psychicznego. Nastrój był nieco obniżony, afekt spłycony, nie zawsze dostosowany do wypowiadanych treści. Treści urojeniowych nie wypowiadała. Zaprzeczała zaburzeniom spostrzegania. Mówiła o pojawiających się myślach pozytywnych i negatywnych, jednak stanowczo przeczyła zamiarom samobójczym. Napęd pacjentki był prawidłowy.

Podsumowanie

Badanie cytogenetyczne, w którym stwierdzono monosomię chromosomu X (kariotyp 46,X0), oraz obserwowane charakterystyczne cechy fenotypowe uzasadniły rozpoznanie u chorej zespołu Turnera. Dodatkowo w miarę dorastania pojawiały się kolejne zaburzenia wymagające odpowiedniego postępowania medycznego (celiakia, nietolerancja laktozy, niedoczynność tarczycy). Ogólna sprawność umysłowa chorej kształtowała się na poziomie przeciętnym, a rozwój poszczególnych funkcji intelektualnych był nieharmonijny (zdolności werbalne były znacznie lepiej rozwinięte niż zdolności praktyczne). Niejednorodny profil poznawczy z umiejętnościami słownymi przewyższającymi bezsłowne uważany jest za charakterystyczny dla kobiet z TS (Ross i wsp. 2002), natomiast rozwój języka i mowy najczęściej nie wykazuje różnic w porównaniu z populacją ogólną. W skalach słownych testów inteligencji kobiety z TS często uzyskują wyższe wyniki niż typowo rozwijające się osoby z grupy kontrolnej (Kesler 2007, Hong i wsp. 2009). Wykazują też lepszy poziom czytania oraz zrozumienia wykonywanych zadań, szybciej i dokładniej przyswajają słownictwo oraz znaczenie używanych słów (Temple 2002). W skalach bezsłownych dziewczęta z TS osiągają najczęściej gorsze wyniki niż osoby z grupy kontrolnej. Dotyczy to najczęściej uczenia się matematyki, zwłaszcza geometrii, funkcji wykonawczych, a także umiejętności wzrokowo-przestrzennych, wzrokowo-percepcyjnych oraz wzrokowo-konstrukcyjnych (Nijhuis-van der Sanden i wsp. 2003). Deficyty funkcji wykonawczych najczęściej dotyczą uwagi, zdolności rozwiązywania problemów, organizacji, pamięci operacyjnej, kontroli behawioralnej, wykorzystania strategii ukierunkowanych na cel, zwiększenia impulsywności i wolniejszego przetwarzania (Kirk i wsp. 2005). Wśród kobiet z TS stwierdzano również deficyty poznania społecznego. Nastolatki miały trudności w odbieraniu subtelnych sygnałów społecznych, w odczytywaniu emocji z wyrazu twarzy oraz oczu, częściej niż w populacji ogólnej stwierdzano u nich niedojrzałość emocjonalną, problemy w nawiązywaniu i utrzymywaniu relacji społecznych, tendencje do społecznego wycofywania się (McCauley i wsp. 2001; Lawrence i wsp. 2003). Jeżeli trudności rozwojowe są na tyle nasilone, że spełniają kryteria ASD, powinniśmy rozpoznawać jednocześnie TS i ASD.
Obserwowane w trakcie rozwoju omawianej pacjentki liczne nieprawidłowości w zakresie komunikacji społecznej i funkcjonowania społecznego oraz ograniczone, powtarzalne wzorce zachowań i aktywności rodzice początkowo wiązali wyłącznie z obrazem klinicznym TS, chorób towarzyszących (np. celiakia) oraz wahaniami nastroju. To mogło wpłynąć na opóźnienie postawienia adekwatnego rozpoznania. Jednak wzrost wymagań społecznych, a jednocześnie brak rozwoju umiejętności komunikacji społecznej chorej doprowadził do uwypuklenia się wcześniejszych trudności, przekonując najbliższych do pogłębienia diagnostyki, która umożliwiła rozpoznanie ASD.
Niewiele jest badań dotyczących obszaru zaburzeń psychicznych współwystępujących z TS, a wyniki są często sprzeczne. U nastolatek i kobiet z TS mogą pojawić się objawy lękowe, niepokój oraz depresja, które najczęściej wynikają z niskiej samooceny, świadomości swojej fizycznej odmienności i niepłodności, braku doświadczeń seksualnych (Kilic i wsp. 2005; Carel i wsp. 2006), jak również towarzyszących TS zaburzeń ogólnomedycznych. Choroba trzewna często jest wiązana z pojawianiem się, nawet u dzieci w wieku przedszkolnym, objawów lękowych i depresyjnych, zachowań agresywnych, a także problemów ze snem (Smith i wsp. 2017). Dobrze opisanym zaburzeniem, w którym w obrazie klinicznym obserwujemy objawy lękowe oraz depresyjne, jest niedoczynność tarczycy (Bathla i wsp. 2016). Objawy zaburzeń nastroju pojawiły się u pacjentki w okresie nastoletnim, osiągając swoje największe nasilenie po zwiększeniu wymagań społecznych, w tym samodzielności, odpowiedzialności, a także pojawieniu się pierwszych znaczących niepowodzeń edukacyjnych. Nasilenie objawów depresyjnych (m.in. drażliwość, jeszcze większe niż zazwyczaj ograniczenie zainteresowań, zamiary samobójcze) podczas pierwszej hospitalizacji oraz wypowiadane przez pacjentkę treści urojeniowe spowodowały rozpoznanie epizodu depresyjnego ciężkiego z objawami psychotycznymi. Nawroty objawów depresyjnych oraz remisje powtarzały się wielokrotnie od okresu nastoletniego, a towarzyszące choroby dodatkowe mogące wpływać na funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego (OUN), szczególnie endokrynologiczne i celiakia, skutkowały ostatecznie rozpoznaniem u pacjentki organicznych zaburzeń nastroju.
Obecnie farmakoterapia ASD jest stosowana w leczeniu zaburzeń współwystępujących. W literaturze pojawiają się doniesienia o efektywności leków trójpierścieniowych (klomipraminy) w leczeniu drażliwości, depresji, lęku i objawów obsesyjno-kompulsyjnych w ASD (Hurwitz i wsp. 2012). Jedynymi lekami zatwierdzonymi przez Agencję Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) do leczenia zachowań agresywnych, autoagresywnych, drażliwości, napadów złości oraz gwałtownych zmian nastroju pojawiających się u pacjentów z ASD są risperidon i aripiprazol (LeClerc i Easley 2015). Jednak nie są one skuteczne u wszystkich pacjentów z opisywanymi objawami. Bywają również nieskuteczne w przypadku towarzyszących zaburzeń psychotycznych, którym towarzyszą zachowania agresywne oraz autoagresywne. W takim przypadku skuteczna może być klozapina (Beherec i wsp. 2011) oraz lit (Siegel i wsp. 2014). Ze względu na nasilone okresy niepokoju, zachowania autoagresywne, wysokie ryzyko popełnienia samobójstwa przez pacjentkę oraz powyższe dane z literatury zdecydowano o wprowadzeniu klozapiny oraz litu. Decyzję taką podjęto pomimo tego, że była przeprowadzona tylko jedna nieskuteczna kuracja neuroleptykami (olanzapina) w odpowiedniej dawce i przez odpowiedni czas. Ich wprowadzenie spowodowało istotną poprawę samopoczucia i zachowania pacjentki. W momencie przygotowywania artykułu nastrój chorej był wyrównany, nie stwierdzano również objawów psychotycznych, jednak nadal wymagała ona stałej pomocy w organizacji codziennej aktywności, co nie różniło się od jej wcześniejszego funkcjonowania. Dopiero w okresie nastoletnim i wczesnej dorosłości rodzice zrozumieli, że córka zawsze wymagała nadzoru dorosłych, pokierowania i podpowiedzi niemal we wszystkich sytuacjach społecznych. Okres studiów i konieczność samodzielności (bez podpowiedzi rodziców) np. w znajdowaniu odpowiednich sal seminaryjnych lub wykładowych, budynków, materiałów dydaktycznych czy terminów egzaminów przerosły możliwości radzenia sobie chorej z trudnościami, co mogło być jednym z czynników wpływających na pogorszenie jej stanu psychicznego. Wprowadzenie odpowiednich oddziaływań psychoterapeutycznych (m.in. psychoterapii indywidualnej, oddziaływań terapeutycznych nastawionych na poprawę funkcjonowania społecznego, treningu umiejętności poznania społecznego oraz terapii usprawniania poznawczego) jest utrudnione ze względu na niewielką motywację pacjentki oraz odmienne spojrzenie rodziców na trudności córki.
Powyższy przypadek wskazuje, że rozpoznanie we wczesnym dzieciństwie choroby podstawowej, w tym wypadku zespołu Turnera, nie zwalnia od dalszej obserwacji stanu somatycznego i psychicznego pacjenta. Jak widać, poszczególne objawy pojawiały się lub narastały w czasie dorastania dziewczynki, różne czynniki przeplatały się ze sobą, często utrudniając postawienie jednoznacznej diagnozy. Dopiero zwiększenie wymagań społecznych związanych z wiekiem pacjentki uwypukliło wcześniejsze deficyty, umożliwiając postawienie rozpoznania ASD. Czynniki psychologiczne oraz biologiczne, słabe umiejętności radzenia sobie ze stresem najprawdopodobniej wyzwoliły lub doprowadziły do pojawienia się objawów depresyjnych. Każde z opisanych zaburzeń istotnie komplikuje rokowanie, wymaga odrębnego postępowania oraz zespołu specjalistów zajmujących się pacjentem (w tym przypadku m.in. ginekologa, endokrynologa, psychiatry, psychologa, pedagoga oraz neurologopedy).

Piśmiennictwo

1. Abrahams BS, Geschwind DH. Advances in autism genetics: on the threshold of a new neurobiology. Nat Rev Genet 2008; 9: 341-355.
2. Bathla M, Singh M, Relan P. Prevalence of anxiety and depressive symptoms among patients with hypothyroidism. Indian J Endocrinol Metab 2016; 20: 468-474.
3. Beherec L, Lambrey S, Quilici G, et al. Retrospective review of clozapine in the treatment of patients with autism spectrum disorder and severe disruptive behaviors. J Clin Psychopharmacol 2011; 31: 341-344.
4. Bekker MN, van den Akker NM, de Mooij YM, et al. Jugular lymphatic maldevelopment in Turner syndrome and trisomy 21: different anomalies leading to nuchal edema. Reprod Sci 2008; 15: 295-304.
5. Bill BR, Geschwind DH. Genetic advances in autism: heterogeneity and convergence on shared pathways. Curr Opin Genet Dev 2009; 19: 271-278.
6. Bondy CA, Bakalov VK. Investigation of cardiac status and bone mineral density in Turner syndrome. Growth Horm IGF Res 2006; 16: S103-S108.
7. Carel JC, Elie C, Ecosse E, et al. Self-esteem and social adjustment in young women with Turner syndrome – influence of pubertal management and sexuality: population-based cohort study. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2972-2979.
8. Carlone C, Pompili E, Silvestrini C, et al. Aripiprazole once-monthly as treatment for psychosis in Turner syndrome: literature review and case report. Riv Psichiatr 2016; 51: 129-134.
9. Cassidy S, Bradley P, Robinson J, et al. Suicidal ideation and suicide plans or attempts in adults with Asperger’s syndrome attending a specialist diagnostic clinic: a clinical cohort study. Lancet Psychiatry 2014; 1: 142-147.
10. Catinari S, Vass A, Heresco-Levy U. Psychiatric manifestations in Turner Syndrome: a brief survey. Isr J Psychiatry Relat Sci 2006; 43: 293-295.
11. Christensen DL, Baio J, Braun KVN, et al. Prevalence and Characteristics of Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Year-Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, US 2012. Surveillance Summaries 2016; 65: 1-2.
12. Creswell C, Skuse DH. Autism in association with Turner syndrome: genetic implications for male vulnerability to pervasive developmental disorders. Neurocase 1999; 5: 511-518.
13. Davenport ML. Approach to the patient with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 1487-1495.
14. Gotham K, Unruh K, Lord C. Depression and its measurement in verbal adolescents and adults with autism spectrum disorder. Autism 2015; 19: 491-504.
15. Gravholt CH. Clinical practice in Turner syndrome. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1: 41-52.
16. Hong D, Scaletta Kent J, Kesler S. Cognitive profile of Turner syndrome. Dev Disabil Res Rev 2009; 15: 270-278.
17. Hurwitz R, Blackmore R, Hazell P, et al. Tricyclic antidepressants for autism spectrum disorders (ASD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2012; 3: CD008372. doi: 10.1002/14651858.CD008372.pub2.
18. Kesler SR. Turner syndrome. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2007; 16: 709-722.
19. Kilic BG, Ergur AT, Ocal G. Depression, levels of anxiety and self-concept in girls with Turner’s syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab 2005; 18: 1111-1117.
20. Kirk JW, Mazzocco MM, Kover ST. Assessing executive dysfunction in girls with fragile X or Turner syndrome using the Contingency Naming Test (CNT). Dev Neuropsychol 2005; 28: 755-777.
21. Lawrence K, Campbell R, Swettenham J, et al. Interpreting gaze in Turner syndrome: impaired sensitivity to intention and emotion, but preservation of social cueing. Neuropsychologia 2003; 41: 894-905.
22. LeClerc, S, Easley D. Pharmacological Therapies for Autism Spectrum Disorder: A Review. P&T 2015; 40: 389-397.
23. Lepage JF, Hong DS, Hallmayer J, et al. Genomic imprinting effects on cognitive and social abilities in prepubertal girls with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: E460-464. doi: 10.1210/jc.2011-2916.
24. Mao S, Sun L, Li R, et al. Major depressive disorder in an adolescent with Turner syndrome: a case report. Gynecol Endocrinol 2016; 32: 354-356.
25. Marchini A, Rappold G, Schneider KU. SHOX at a glance: from gene to protein. Arch Physiol Biochem 2007; 113: 116-123.
26. McCauley E, Feuillan P, Kushner H, et al. Psychosocial development in adolescents with Turner syndrome. J Dev Behav Pediatr 2001; 22: 360-365.
27. Moss J, Howlin P. Autism spectrum disorders in genetic syndromes: implications for diagnosis, intervention and understanding the wider autism spectrum disorder population. J Intellect Disabil Res 2009; 53: 852-873.
28. Nijhuis-van der Sanden MW, Eling PA, Otten BJ. A review of neuropsychological and motor studies in Turner Syndrome. Neurosci Biobehav Rev 2003; 27: 329-338.
29. Noe JA, Pittman HC, Burton EM. Congenital absence of the portal vein in a child with Turner syndrome. Pediatr Radiol 2006; 36: 566-568.
30. Pinsker JE. Turner syndrome: Updating the paradigm of clinical care. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: E994-1003.
31. Ross JL, Scott C Jr, Marttila P, et al. Phenotypes Associated with SHOX Deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 5674-5680.
32. Ross JL, Stefanatos GA, Kushner H, et al. Persistent cognitive deficits in adult women with Turner syndrome. Neurology 2002; 58: 218-225.
33. Rybakowski F, Białek A, Chojnicka I, et al. Zaburzenia ze spektrum autyzmu – epidemiologia, objawy, współzachorowalność i rozpoznawanie. Psychiatr Pol 2014; 48: 653-665.
34. Sagi L, Zuckerman-Levin N, Gawlik A, et al. Clinical significance of the parental origin of the X chromosome in turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 846-852.
35. Siegel M, Beresford CA, Bunker M, et al. Preliminary investigation of lithium for mood disorder symptoms in children and adolescents with autism spectrum disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2014; 24: 399-402.
36. Skuse DH, James RS, Bishop DV, et al. Evidence from Turner’s syndrome of an imprinted X-linked locus affecting cognitive function. Nature 1997; 387: 705-708.
37. Smith LB, Lynch KF, Kurppa K, et al. Psychological Manifestations of Celiac Disease Autoimmunity in Young Children. Pediatrics 2017; 139. pii: e20162848. doi: 10.1542/peds.2016-2848.
38. Temple CM. Oral fluency and narrative production in children with Turner’s syndrome. Neuropsychologia 2002; 40: 1419-1427.