REVIEW PAPER
Bleeding and drug resistance – pitfalls of contemporary antiplatelet and antithrombotic treatment in cardiology

W ciągu ostatniego roku ogłoszone zostały wyniki kilku ważnych badań dotyczących nowych leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych. Wiele uwagi poświęcono roli krwawień. Okazało się, że mają one nie mniejsze znaczenie w prognozowaniu rokowania chorych niż incydenty niedokrwienne. Dlatego w większości z omawianych w artykule badań analizowano tzw. korzyść kliniczną netto (ang. net clincal benefis), która jest wypadkową redukcji zdarzeń niedokrwiennych [zgonów, zawałów serca (MI), udarów lub rewaskularyzacji] oraz incydentów krwotocznych. Jednocześnie wiele kontrowersji budzi opracowanie adekwatnego sposobu oceny znaczenia poszczególnych incydentów krwotocznych. Większość skal klasyfikujących krwawienia powstała bowiem w okresie badań nad lekami fibrynolitycznymi, ponad dekadę temu. Tymczasem krwawienia obserwowane obecnie, w dobie przewagi leczenia inwazyjnego, mają zupełnie inną charakterystykę i wymagają opracowania nowych kategorii umożliwiających porównania między badaniami, podobnie jak ma to miejsce w przypadku uniwersalnej definicji MI.
Drugim biegunem zdarzeń niepożądanych związanych z leczeniem przeciwpłytkowym jest oporność na badane leki, której skutkiem może być wzrost częstości zdarzeń niedokrwiennych, w tym zakrzepicy w stencie. Oba wymienione powikłania – krwawienia i oporność na leki – mają wiele wspólnego. Z jednej strony przełamanie oporności na leki wymaga stosowania silniejszych preparatów, zwiększających ryzyko krwawienia, a z drugiej krwawienia powodujące redukcję dawki lub odstawienie leku przeciwpłytkowego mogą być przyczyną wzrostu częstości występowania incydentów niedokrwiennych. Poniżej zostaną zaprezentowane prace pokazujące, że chcąc leczyć skutecznie i bezpiecznie, coraz częściej znajdujemy się między młotem a kowadłem [1].
Krwawienia a korzyść kliniczna netto
Korzyści ze stosowania leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych u chorych poddawanych przezskórnym interwencjom wieńowym (PCI) są oceniane przez pryzmat redukcji zdarzeń niedokrwiennych oraz braku nadmiernego wzrostu ryzyka zdarzeń krwotocznych. W większości zakończonych ostatnio badań klinicznych krwawienia dołączono do punktu końcowego, klasycznie obejmującego takie incydenty, jak: zgon, MI niezakończony zgonem, udar i potrzeba pilnej rewaskularyzacji naczynia poddanego interwencji. Zasadność zastąpienia potrójnego punktu końcowego poczwórnym punktem końcowym wydają się potwierdzać retrospektywne analizy wcześniej...


View full text...