Rak jajnika – walka o życie w czasach pandemii
Autor: Anna Soboń
Data: 22.06.2020
Źródło: mat. prasowe
Świadomość raka jajnika w okresie pandemii COVID-19, która pochłonęła już wiele tysięcy ofiar, nabiera szczególnego znaczenia. Epidemia jest groźna nie tylko dlatego, że wirus może zabić, ale również dlatego, że walka z nim bardzo istotnie wpływa na funkcjonowanie opieki zdrowotnej. Niestety, choroby nowotworowe nie mogą czekać z ustaleniem rozpoznania ani z podjęciem leczenia. Dotyczy to także raka jajnika, który w 75% przypadków rozpoznawany jest w stadium zaawansowanym, z przerzutami ― podkreśla prof. dr. hab. Jan Kotarski, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.
Na świecie każdego roku rak jajnika wykrywany jest u około 300 000 kobiet. Około 180 000 chorych na ten nowotwór umiera. World Ovarian Cancer Coalition – międzynarodowa organizacja od 2016 roku działająca na rzecz zwiększenia wiedzy o raku jajnika oraz postępów w diagnostyce i leczeniu tego nowotworu szacuje, że do 2040 roku liczba zachorowań wzrośnie o ok. 47% i przekroczy rocznie
430 000 pacjentek.
W 1990 roku na raka jajnika zachorowały w Polsce 2404 kobiety, 10 lat później już 3157, a w roku 2010 – 3587. Liczba zachorowań na raka jajnika w naszym kraju w roku 2017 sięgnęła 3775. Rośnie zagrożenie na całym świecie. W krajach Unii Europejskiej rocznie choruje ok. 45 000 kobiet. W Niemczech jest ich ok. 7 000, w Wielkiej Brytanii blisko 6 500, we Włoszech i Francji po ok. 5000.
Dzięki postępowi medycyny, coraz bardziej precyzyjnym technikom operacyjnym i nowym lekom, szanse przedłużenia życia chorych rosną, lecz postęp w tym zakresie ciągle jeszcze nie spełnia oczekiwań ani lekarzy, ani pacjentek.
Tragiczna statystyka
Trudno dziś przewidzieć, jakie odległe skutki przyniesie pandemia COVID-19, ile osób zbyt późno trafi do specjalisty, który rozpozna chorobę nowotworową. Ilu pacjentów zbyt późno rozpocznie terapię onkologiczną, ilu nie będzie mieć takiej opieki, jaką mieliby bez zaangażowania całego systemu ochrony zdrowia w walkę z pandemią.
Niestety, choć rak jajnika stanowi tylko ok. 4,6% zachorowań na nowotwory wśród kobiet w Polsce, śmiertelność z jego powodu to blisko 6% wszystkich zgonów kobiet z powodu nowotworów. Późna diagnoza i tym samym złe rokowania są problemem całego świata, jednak w Polsce śmiertelność z powodu raka jajnika jest o kilkanaście procent wyższa niż przeciętnie w Unii Europejskiej.
Ponad połowa przypadków raka jajnika dotyczy kobiet w wieku 50–70 lat, lecz sporadycznie zdarzają się zachorowania nawet u małych dziewczynek, a ok. 15% zachorowań występuje u pań przed 50. rokiem życia. Zagrożone są zwłaszcza kobiety z genetycznie uwarunkowanym ryzykiem tego nowotworu.
Ukryte objawy – trudna diagnostyka
Wysoka śmiertelność z powodu raka jajnika wynika z jego podstępnego rozwoju. Nowotwór ten nie daje wyraźnych objawów, nie ma też możliwości wykonania badań przesiewowych, jak to jest np. w przypadku raka szyjki macicy czy raka piersi.
Komórki nowotworowe rozwijają się w jajnikach, w otaczających je tkankach lub w jajowodach. Niekiedy proces nowotworowy rozpoczyna się w błonie wyściełającej jamę brzuszną, czyli w otrzewnej. Często rak jajnika długo nie daje niepokojących objawów, długo „nie boli” by nagle ostro zaatakować. Jego komórki mogą łatwo odrywać się od pierwotnego guza i przemieszczać w jamie brzusznej. Atakują inne narządy, np. jelita, wątrobę, żołądek. Dopiero w zaawansowanym stadium choroby pojawiają się pewne objawy, jednak często są one utożsamiane z dolegliwościami gastrycznymi. To m.in. wzdęcia, biegunki, uczucie pełności, odbijanie czy w końcu wodobrzusze. Symptomy charakterystyczne dla schorzeń narządu rodnego, takie jak nietypowe krwawienia, ucisk w miednicy pojawiają się rzadziej i także nie muszą od razu sugerować tej waśnie choroby.
Nie ma prostych metod diagnostycznych ani badania, które wykryłoby raka jajnika w stadium początkowym. Pomocne może być przezpochwowe badanie ultrasonograficzne, które co prawda obrazuje niektóre zmiany w jajnikach, lecz najczęściej są to niegroźne torbiele. Obecnie w diagnostyce wykorzystuje się ocenę markerów nowotworowych Ca-125 oraz HE-4, wykonywaną razem z badaniem USG. Jednak w początkowych stadiach tego nowotworu poziom Ca-125 może nie odbiegać od normy, a z kolei podwyższony nie musi akurat świadczyć o tej chorobie czy w ogóle o chorobie. Marker HE-4 jest bardziej czuły w raku jajnika, lecz też nie daje jednoznacznej oceny w pierwotnej fazie jego rozwoju.
Rak jajnika a geny
Coraz więcej wiemy o zależnościach jakie istnieją pomiędzy genami a rozwojem chorób nowotworowych. Czynniki ryzyka rozwoju raka jajnika nie zostały jednak do końca poznane. Chronić przed nim może ciąża i karmienie dziecka piersią, czyli dłuższe, fizjologiczne przerwy w owulacji oraz stosowanie antykoncepcji hormonalnej. Część przypadków ma jednak podłoże genetyczne – mutacje genów BRCA1 i BRCA2 (odpowiedzialne również za genetycznie uwarunkowanego raka piersi) oraz dziedziczne predyspozycje związane z innymi genami. Specjaliści szacują, że mutacje te ma w Polsce 1 na 300 kobiet. Zwiększają one ryzyko zachorowania na raka jajnika o ok. 40%, a raka piersi o ok. 70%. Jeśli więc w najbliższej rodzinie występowały przypadki tych nowotworów, kobieta ma prawo się ich obawiać. Mutacje genów BRCA1 i BRCA2 można jednak wykryć w stosunkowo łatwo dostępnym badaniu genetycznym.
Podłoże genetyczne ma od 15% do 24% przypadków raka jajnika w Polsce. Wykrycie mutacji genetycznych jest istotne nie tylko w procesie diagnostycznym, ale ma też wpływ na rokowania i wybór możliwie najskuteczniejszej terapii. Niekiedy też wynik badania wykonanego profilaktycznie, przed zachorowaniem, wskazujący na wystąpienie mutacji genów BRCA1 i BRCA2 skłania zdrowe kobiety do prewencyjnego usunięcia jajników i macicy lub do profilaktycznej mastektomii. Zabiegi te u kobiet z potwierdzonymi mutacjami genetycznymi są w Polsce refundowane, a w przypadku raka jajnika – zalecane po zrealizowania planów macierzyńskich i menopauzie.
Leczenie mimo pandemii
Ponieważ rak jajnika jest najczęściej wykrywany w stadium zaawansowanym, z przerzutami do innych narządów, leczenie należy wdrożyć jak najszybciej. Niestety, pandemia COVID-19 z pewnością w wielu przypadkach opóźnia zarówno
postawienie diagnozy, jak i rozpoczęcie terapii. Nie bez powodu lekarze alarmują,
że ofiarami pandemii wkrótce staną się głównie pacjenci cierpiący z powodu chorób
innych niż COVID-19.
― Na podstawie dotychczasowych informacji wydaje się, że korzyści z leczenia onkologicznego znacząco przewyższają ryzyko zgonu z powodu COVID-19. Leczenie raka jajnika w czasie pandemii powinno być prowadzone z jak najmniejszym opóźnieniem – przestrzega prof. Jan Kotarski przypominając jednak, iż choroba nowotworowa zwiększa też ryzyko zgonu z powodu infekcji koronawirusem. ― W ogólnej populacji częstość zgonów w następstwie COVID-19 wynosi ok. 2%, w przedziale wiekowym 70–79 lat – 8%. Ryzyko zgonu spowodowanego infekcją chorych na nowotwór wynosi 6%, chorych na cukrzycę 7%, a u pacjentek ze współistniejącymi chorobami układu krążenia – 15%. A wiele pacjentek z rakiem jajnika jest w starszym wieku i ma też inne choroby współistniejące.
W walce z rakiem jajnika stosuje się leczenie chirurgiczne w skojarzeniu z chemioterapią. Zakres zabiegu chirurgicznego, podczas którego można ocenić stopień zaawansowania raka i skalę przerzutów, może być różny, na ogół jednak obejmuje cały narząd rodny. U młodych kobiet, w przypadku zmiany ograniczonej tylko do jednego jajnika i bez przerzutów czasem pozostawia się możliwość zajścia w ciążę. U prawie wszystkich pacjentek stosuje się jednocześnie chemioterapię, w której podstawą są pochodne platyny i taksoidu.
PARP – nowe możliwości leczenia
Leczenie zaawansowanego raka jajnika, niestety, nie zawsze kończy się sukcesem. Chociaż są także sygnały o pozytywnych rozstrzygnięciach. W leczeniu podtrzymującym stosuje się obecnie nowoczesne, ukierunkowane molekularnie leki z grupy inhibitorów PARP, które hamują namnażanie komórek nowotworowych i wyraźnie przedłużają czas do progresji.
W Polsce stosowanie jednego z tych leków jest refundowane wyłącznie u pacjentek z mutacją genów BRCA1 i/lub BRCA2, w ramach programu o nazwie Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej. Leczenie to pozwala w tej grupie chorych na czterokrotne wydłużenie czasu przeżycia wolnego od progresji choroby w porównaniu z placebo. Dla pacjentek bez mutacji w tych genach leczenie inhibitorami PARP jest niedostępne, choć pozwala ono na ponad dwukrotne wydłużenie czasu wolnego od progresji w porównaniu z placebo.
Właśnie dlatego w niektórych krajach Europy z inhibitorów PARP mogą korzystać wszystkie pacjentki z rakiem jajnika, niezależnie od mutacji genów BRCA. W wielu krajach leki z grupy PARP są podawane także pacjentkom bez mutacji genów, ponieważ liczne doniesienia naukowe wskazują nie tylko na pozytywne oddziaływanie tych leków na komórki nowotworowe, ale także na korzystne, stymulujące działanie PARP na układ odpornościowy pacjentki.
Zalecenia na czas pandemii
Czas pandemii stawia szczególne wyzwania. Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej wydało zalecenia postępowania z chorymi na niektóre nowotwory, w tym na nowotwór jajnika w czasie pandemii wirusa SAR-COV-2.
Poza ogólnymi wytycznymi dotyczącymi zasad opieki medycznej nad chorymi w obecnym czasie, PTGO zaleca stosowanie chemioterapii neoadiuwantowej (przedoperacyjnej).
― Opóźnienia, jakie mogą powstać w następstwie epidemii, mogą mieć niekorzystny wpływ na wyniki leczenia. W wielu szpitalach oddziały intensywnej opieki medycznej hospitalizują chorych z COVID-19. W tej sytuacji radykalne leczenie chirurgiczne raka jajnika, które w największym stopniu decyduje o dalszych losach pacjentki, wymagające kilkudniowego pobytu na OIOM, może być niemożliwe do przeprowadzenia. Lekarze muszą korzystać z bardziej bezpiecznej metody – chemioterapii neoadiuwantowej, umożliwiającej przełożenie zabiegu – podkreśla prof. Jan Kotarski, prezes PTGO.
Warto zauważyć, że wielu onkologów klinicznych uważa, iż chemioterapia neoadiuwantowa jest zbyt rzadko w Polsce stosowana, a w niektórych przypadkach mogłaby znacznie zwiększyć skuteczność zabiegu chirurgicznego.
PTGO zaleca m.in. także dożylne podawanie leków cytostatycznych w cyklach co 3 tygodnie (nie częściej), a u chorych przyjmujących olaparyb – wydanie leku na okres 3 miesięcy i jedynie telefoniczną kontrolę ewentualnych działań niepożądanych.
Czas pandemicznych ograniczeń kiedyś się skończy. Świadomość raka jajnika musi wzrosnąć. A nowe leki dają nadzieję na jego pokonanie, pod warunkiem, że pacjentki otrzymają do nich dostęp.
430 000 pacjentek.
W 1990 roku na raka jajnika zachorowały w Polsce 2404 kobiety, 10 lat później już 3157, a w roku 2010 – 3587. Liczba zachorowań na raka jajnika w naszym kraju w roku 2017 sięgnęła 3775. Rośnie zagrożenie na całym świecie. W krajach Unii Europejskiej rocznie choruje ok. 45 000 kobiet. W Niemczech jest ich ok. 7 000, w Wielkiej Brytanii blisko 6 500, we Włoszech i Francji po ok. 5000.
Dzięki postępowi medycyny, coraz bardziej precyzyjnym technikom operacyjnym i nowym lekom, szanse przedłużenia życia chorych rosną, lecz postęp w tym zakresie ciągle jeszcze nie spełnia oczekiwań ani lekarzy, ani pacjentek.
Tragiczna statystyka
Trudno dziś przewidzieć, jakie odległe skutki przyniesie pandemia COVID-19, ile osób zbyt późno trafi do specjalisty, który rozpozna chorobę nowotworową. Ilu pacjentów zbyt późno rozpocznie terapię onkologiczną, ilu nie będzie mieć takiej opieki, jaką mieliby bez zaangażowania całego systemu ochrony zdrowia w walkę z pandemią.
Niestety, choć rak jajnika stanowi tylko ok. 4,6% zachorowań na nowotwory wśród kobiet w Polsce, śmiertelność z jego powodu to blisko 6% wszystkich zgonów kobiet z powodu nowotworów. Późna diagnoza i tym samym złe rokowania są problemem całego świata, jednak w Polsce śmiertelność z powodu raka jajnika jest o kilkanaście procent wyższa niż przeciętnie w Unii Europejskiej.
Ponad połowa przypadków raka jajnika dotyczy kobiet w wieku 50–70 lat, lecz sporadycznie zdarzają się zachorowania nawet u małych dziewczynek, a ok. 15% zachorowań występuje u pań przed 50. rokiem życia. Zagrożone są zwłaszcza kobiety z genetycznie uwarunkowanym ryzykiem tego nowotworu.
Ukryte objawy – trudna diagnostyka
Wysoka śmiertelność z powodu raka jajnika wynika z jego podstępnego rozwoju. Nowotwór ten nie daje wyraźnych objawów, nie ma też możliwości wykonania badań przesiewowych, jak to jest np. w przypadku raka szyjki macicy czy raka piersi.
Komórki nowotworowe rozwijają się w jajnikach, w otaczających je tkankach lub w jajowodach. Niekiedy proces nowotworowy rozpoczyna się w błonie wyściełającej jamę brzuszną, czyli w otrzewnej. Często rak jajnika długo nie daje niepokojących objawów, długo „nie boli” by nagle ostro zaatakować. Jego komórki mogą łatwo odrywać się od pierwotnego guza i przemieszczać w jamie brzusznej. Atakują inne narządy, np. jelita, wątrobę, żołądek. Dopiero w zaawansowanym stadium choroby pojawiają się pewne objawy, jednak często są one utożsamiane z dolegliwościami gastrycznymi. To m.in. wzdęcia, biegunki, uczucie pełności, odbijanie czy w końcu wodobrzusze. Symptomy charakterystyczne dla schorzeń narządu rodnego, takie jak nietypowe krwawienia, ucisk w miednicy pojawiają się rzadziej i także nie muszą od razu sugerować tej waśnie choroby.
Nie ma prostych metod diagnostycznych ani badania, które wykryłoby raka jajnika w stadium początkowym. Pomocne może być przezpochwowe badanie ultrasonograficzne, które co prawda obrazuje niektóre zmiany w jajnikach, lecz najczęściej są to niegroźne torbiele. Obecnie w diagnostyce wykorzystuje się ocenę markerów nowotworowych Ca-125 oraz HE-4, wykonywaną razem z badaniem USG. Jednak w początkowych stadiach tego nowotworu poziom Ca-125 może nie odbiegać od normy, a z kolei podwyższony nie musi akurat świadczyć o tej chorobie czy w ogóle o chorobie. Marker HE-4 jest bardziej czuły w raku jajnika, lecz też nie daje jednoznacznej oceny w pierwotnej fazie jego rozwoju.
Rak jajnika a geny
Coraz więcej wiemy o zależnościach jakie istnieją pomiędzy genami a rozwojem chorób nowotworowych. Czynniki ryzyka rozwoju raka jajnika nie zostały jednak do końca poznane. Chronić przed nim może ciąża i karmienie dziecka piersią, czyli dłuższe, fizjologiczne przerwy w owulacji oraz stosowanie antykoncepcji hormonalnej. Część przypadków ma jednak podłoże genetyczne – mutacje genów BRCA1 i BRCA2 (odpowiedzialne również za genetycznie uwarunkowanego raka piersi) oraz dziedziczne predyspozycje związane z innymi genami. Specjaliści szacują, że mutacje te ma w Polsce 1 na 300 kobiet. Zwiększają one ryzyko zachorowania na raka jajnika o ok. 40%, a raka piersi o ok. 70%. Jeśli więc w najbliższej rodzinie występowały przypadki tych nowotworów, kobieta ma prawo się ich obawiać. Mutacje genów BRCA1 i BRCA2 można jednak wykryć w stosunkowo łatwo dostępnym badaniu genetycznym.
Podłoże genetyczne ma od 15% do 24% przypadków raka jajnika w Polsce. Wykrycie mutacji genetycznych jest istotne nie tylko w procesie diagnostycznym, ale ma też wpływ na rokowania i wybór możliwie najskuteczniejszej terapii. Niekiedy też wynik badania wykonanego profilaktycznie, przed zachorowaniem, wskazujący na wystąpienie mutacji genów BRCA1 i BRCA2 skłania zdrowe kobiety do prewencyjnego usunięcia jajników i macicy lub do profilaktycznej mastektomii. Zabiegi te u kobiet z potwierdzonymi mutacjami genetycznymi są w Polsce refundowane, a w przypadku raka jajnika – zalecane po zrealizowania planów macierzyńskich i menopauzie.
Leczenie mimo pandemii
Ponieważ rak jajnika jest najczęściej wykrywany w stadium zaawansowanym, z przerzutami do innych narządów, leczenie należy wdrożyć jak najszybciej. Niestety, pandemia COVID-19 z pewnością w wielu przypadkach opóźnia zarówno
postawienie diagnozy, jak i rozpoczęcie terapii. Nie bez powodu lekarze alarmują,
że ofiarami pandemii wkrótce staną się głównie pacjenci cierpiący z powodu chorób
innych niż COVID-19.
― Na podstawie dotychczasowych informacji wydaje się, że korzyści z leczenia onkologicznego znacząco przewyższają ryzyko zgonu z powodu COVID-19. Leczenie raka jajnika w czasie pandemii powinno być prowadzone z jak najmniejszym opóźnieniem – przestrzega prof. Jan Kotarski przypominając jednak, iż choroba nowotworowa zwiększa też ryzyko zgonu z powodu infekcji koronawirusem. ― W ogólnej populacji częstość zgonów w następstwie COVID-19 wynosi ok. 2%, w przedziale wiekowym 70–79 lat – 8%. Ryzyko zgonu spowodowanego infekcją chorych na nowotwór wynosi 6%, chorych na cukrzycę 7%, a u pacjentek ze współistniejącymi chorobami układu krążenia – 15%. A wiele pacjentek z rakiem jajnika jest w starszym wieku i ma też inne choroby współistniejące.
W walce z rakiem jajnika stosuje się leczenie chirurgiczne w skojarzeniu z chemioterapią. Zakres zabiegu chirurgicznego, podczas którego można ocenić stopień zaawansowania raka i skalę przerzutów, może być różny, na ogół jednak obejmuje cały narząd rodny. U młodych kobiet, w przypadku zmiany ograniczonej tylko do jednego jajnika i bez przerzutów czasem pozostawia się możliwość zajścia w ciążę. U prawie wszystkich pacjentek stosuje się jednocześnie chemioterapię, w której podstawą są pochodne platyny i taksoidu.
PARP – nowe możliwości leczenia
Leczenie zaawansowanego raka jajnika, niestety, nie zawsze kończy się sukcesem. Chociaż są także sygnały o pozytywnych rozstrzygnięciach. W leczeniu podtrzymującym stosuje się obecnie nowoczesne, ukierunkowane molekularnie leki z grupy inhibitorów PARP, które hamują namnażanie komórek nowotworowych i wyraźnie przedłużają czas do progresji.
W Polsce stosowanie jednego z tych leków jest refundowane wyłącznie u pacjentek z mutacją genów BRCA1 i/lub BRCA2, w ramach programu o nazwie Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej. Leczenie to pozwala w tej grupie chorych na czterokrotne wydłużenie czasu przeżycia wolnego od progresji choroby w porównaniu z placebo. Dla pacjentek bez mutacji w tych genach leczenie inhibitorami PARP jest niedostępne, choć pozwala ono na ponad dwukrotne wydłużenie czasu wolnego od progresji w porównaniu z placebo.
Właśnie dlatego w niektórych krajach Europy z inhibitorów PARP mogą korzystać wszystkie pacjentki z rakiem jajnika, niezależnie od mutacji genów BRCA. W wielu krajach leki z grupy PARP są podawane także pacjentkom bez mutacji genów, ponieważ liczne doniesienia naukowe wskazują nie tylko na pozytywne oddziaływanie tych leków na komórki nowotworowe, ale także na korzystne, stymulujące działanie PARP na układ odpornościowy pacjentki.
Zalecenia na czas pandemii
Czas pandemii stawia szczególne wyzwania. Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej wydało zalecenia postępowania z chorymi na niektóre nowotwory, w tym na nowotwór jajnika w czasie pandemii wirusa SAR-COV-2.
Poza ogólnymi wytycznymi dotyczącymi zasad opieki medycznej nad chorymi w obecnym czasie, PTGO zaleca stosowanie chemioterapii neoadiuwantowej (przedoperacyjnej).
― Opóźnienia, jakie mogą powstać w następstwie epidemii, mogą mieć niekorzystny wpływ na wyniki leczenia. W wielu szpitalach oddziały intensywnej opieki medycznej hospitalizują chorych z COVID-19. W tej sytuacji radykalne leczenie chirurgiczne raka jajnika, które w największym stopniu decyduje o dalszych losach pacjentki, wymagające kilkudniowego pobytu na OIOM, może być niemożliwe do przeprowadzenia. Lekarze muszą korzystać z bardziej bezpiecznej metody – chemioterapii neoadiuwantowej, umożliwiającej przełożenie zabiegu – podkreśla prof. Jan Kotarski, prezes PTGO.
Warto zauważyć, że wielu onkologów klinicznych uważa, iż chemioterapia neoadiuwantowa jest zbyt rzadko w Polsce stosowana, a w niektórych przypadkach mogłaby znacznie zwiększyć skuteczność zabiegu chirurgicznego.
PTGO zaleca m.in. także dożylne podawanie leków cytostatycznych w cyklach co 3 tygodnie (nie częściej), a u chorych przyjmujących olaparyb – wydanie leku na okres 3 miesięcy i jedynie telefoniczną kontrolę ewentualnych działań niepożądanych.
Czas pandemicznych ograniczeń kiedyś się skończy. Świadomość raka jajnika musi wzrosnąć. A nowe leki dają nadzieję na jego pokonanie, pod warunkiem, że pacjentki otrzymają do nich dostęp.
