Rehabilitacja
Physical activity, inflammatory factors and endothelial function among adult men with coronary artery disease

Wstęp
Kilka ostatnich dziesięcioleci przyniosło ogromną zmianę w podejściu do wysiłku fizycznego jako narzędzia zapobiegania i leczenia choroby niedokrwiennej serca. Niemal całkowity brak aktywności ruchowej, jaki jeszcze kilkadziesiąt lat temu zalecano osobom po zawale mięśnia sercowego, dzieli ogromna przepaść od tego, co obecnie nazywamy rehabilitacją kardiologiczną. Programy wtórnej prewencji choroby niedokrwiennej serca, które bazują na regularnej aktywności ruchowej, przynoszą lepsze efekty terapeutyczne niż programy pozbawione tego elementu [1]. Systematyczny wysiłek fizyczny stosowany u osób po incydentach wieńcowych i interwencjach kardiologicznych istotnie zmniejsza ryzyko śmierci z przyczyn ogólnych i sercowych, a także częstość i rozmiar potencjalnych przyszłych, indukowanych wysiłkiem fizycznym, incydentów wieńcowych [2–4]. Korzystny wpływ systematycznej aktywności ruchowej na przebieg historii naturalnej choroby niedokrwiennej serca jest niepodważalny, natomiast bezpośrednie powody tej zależności ciągle jeszcze budzą wiele wątpliwości i nie są jednoznacznie określone. Modyfikacja głównych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca oraz zmiany adaptacyjne układu sercowo-naczyniowego, dokonujące się pod wpływem regularnie stosowanego wysiłku fizycznego, nie tłumaczą w pełni zmniejszenia ryzyka występowania powikłań sercowo-naczyniowych. Regularna aktywność ruchowa zmniejsza ryzyko śmierci z przyczyn ogólnych, niezależnie od czynników genetycznych i znanych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca [5]. Prawdopodobnie duże znaczenie w związku między regularnym wysiłkiem fizycznym a jego kardioprotekcyjnymi efektami ma śródbłonek naczyniowy [6]. Śródbłonek, dzięki dużej ilości produkowanych przez jego komórki czynników, przyczynia się do utrzymania homeostazy wewnątrznaczyniowej. W warunkach prawidłowych przeważa wydzielanie substancji, które decydują o jego właściwościach naczyniorozkurczających, przeciwzapalnych, przeciwzakrzepowych, fibrynolitycznych i antyproliferacyjnych. Początkowo aktywacja, a następnie dysfunkcja śródbłonka, które są następstwem działania różnych czynników patologicznych, o wiele lat wyprzedzają wystąpienie zmian miażdżycowych i ich kliniczną manifestację [7, 8]. Zmianami miażdżycowymi, które stwarzają zagrożenie dla zdrowia i życia, niekoniecznie są te istotnie zawężające światło naczynia. Często są to zmiany trudne do wykrycia w badaniu angiograficznym. Ponadto upośledzona czynność śródbłonka w obrębie naczyń wieńcowych objętych miażdżycą może prowadzić do ich paradoksalnego skurczu i w ten sposób przyczyniać się do niedokrwienia mięśnia sercowego. Dlatego w diagnozowaniu osób potencjalnie zagrożonych powikłaniami miażdżycy bardzo przydatne byłyby metody służące ocenie aktywacji i dysfunkcji śródbłonka i związanego z nimi stanu zapalnego. Jedną z nich jest ocena w surowicy krwi takich markerów, jak: białko C-reaktywne (hsCRP), rozpuszczalna forma molekuły adhezji międzykomórkowej 1 (sICAM-1) czy rozpuszczalna forma E-selektyny (sE-sel) [9].
Cel
Celem pracy było uzyskanie odpowiedzi na pytanie, jak u mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca systematyczna aktywność ruchowa wpływa na czynność śródbłonka i związany z jego aktywacją proces zapalny. Oceniona została zależność między aktywnością ruchową w czasie wolnym od pracy a stężeniem w surowicy krwi: ICAM-1, sE-sel i hsCRP. Uzyskane wyniki odniesiono również do wydolności fizycznej badanych osób.
Materiał i metody
W badaniu wzięło udział 60 dorosłych mężczyzn z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, o średniej wieku 55,6±6,6 lat. Przebieg choroby niedokrwiennej serca, łącznie z przebytymi interwencjami kardiologicznymi, był podobny. Na podstawie deklarowanej aktywności ruchowej w czasie wolnym od pracy uczestników badania podzielono na dwie 30-osobowe grupy: osób nieaktywnych (grupa 1.) i aktywnych ruchowo (grupa 2.). Granicą podziału był wydatek energetyczny na aktywność ruchową na poziomie 600 kcal/tydz. Wykluczono mężczyzn z przewlekłymi chorobami zapalnymi i nowotworowymi oraz po zabiegach operacyjnych, od których upłynęło mniej niż 3 mies. Ze względu na możliwy wpływ wskaźnika masy ciała (BMI) na oceniane markery, a w szczególności na stężenie w surowicy krwi hsCRP, celem ujednolicenia grup, do badania zostały zakwalifikowane osoby z BMI ≥25 kg/m2. Badanie przeprowadzono za zgodą Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi. Mężczyźni z chorobą niedokrwienną serca, aktywni fizycznie (grupa 2.), byli w większości uczestnikami ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej (0,8 – frakcja z 30 osób). W czasie zajęć ruchowych, odbywających się w ramach ambulatoryjnej rehabilitacji kardiologicznej, wysiłek fizyczny był głównie wytrzymałościowy. Mężczyźni biorący w niej udział stosowali 3 razy w tygodniu po 40 min kinezyterapię na ergometrze rowerowym lub brali udział w zajęciach na sali gimnastycznej. Pozostali (frakcja 0,2) ćwiczyli systematycznie, ale indywidualnie, w warunkach domowych, pod okresową kontrolą medyczną. Wysiłek fizyczny tych osób miał charakter wytrzymałościowy i najczęściej obejmował marszotrucht, jazdę na rowerze lub pływanie. Mężczyźni z chorobą niedokrwienną serca o bardzo małej aktywności ruchowej (grupa 1.) nie uczestniczyli w programie rehabilitacyjnym z własnego wyboru, mimo uprzedniej informacji o istnieniu takiej możliwości i braku przeciwwskazań medycznych do jej podjęcia. Tygodniowy wydatek energetyczny na aktywność ruchową w czasie wolnym od pracy został określony szacunkowo na podstawie kwestionariusza aktywności ruchowej Seven Day Physical Activity Recall, dotyczącego 7 ostatnich dni przed wykonaniem badań [10]. U wszystkich uczestników badania określono również wydolność fizyczną, na podstawie wyniku submaksymalnej próby wysiłkowej na ergometrze rowerowym firmy Monark, połączonym z zestawem komputerowym do wykonywania kardiologicznych prób wysiłkowych firmy DRG typu CASE 16. Kryterium zakończenia próby wysiłkowej było uzyskanie przez osobę badaną tętna submaksymalnego dla wieku, pomniejszonego o 10% (ze względu na przyjmowanie β-adrenolityków) lub wystąpienie objawów będących wskazaniem do zakończenia próby. Wydolność fizyczną oceniano za pomocą równoważnika metabolicznego (METs), na podstawie intensywności wysiłku fizycznego uzyskanej na koniec submaksymalnej próby wysiłkowej. Krew do badań biochemicznych pobierano z żyły odłokciowej, na czczo, o tej samej porze dnia (rano), po nocnym odpoczynku. Czynność śródbłonka naczyniowego i obecność stanu zapalnego w organizmie określono poprzez oznaczenie w surowicy krwi: sICAM-1, sE-sel i hsCRP. Do określenia stężenia powyższych markerów wykorzystano metodę immunoenzymatyczną ELISA. Do czasu wykonania oznaczeń, surowicę krwi przechowywano zamrożoną w temperaturze -70oC. Ze względu na oznaczenia hsCRP wprowadzono dodatkowe ograniczenia w kwalifikacji do badań, które dotyczyły wykluczenia osób, u których w ciągu 2 tygodni przed pobraniem krwi stwierdzono obecność ostrego stanu zapalnego bądź urazu. U uczestników badania określono ryzyko chorób sercowo-naczyniowych ze względu na stężenie hsCRP w surowicy krwi wg raportu AHA/CDC (American Heart Association/Centers for Disease Control and Prevention). Osoby z poziomem hsCRP <1,0 mg/l znalazły się w grupie małego ryzyka, osoby z hsCRP mieszczącym się w granicach 1,0–3,0 mg/l w grupie ryzyka średniego, a mężczyźni, których stężenie hsCRP w surowicy krwi wynosiło >3,0 mg/l w grupie o wysokim ryzyku [11]. Badanych mężczyzn scharakteryzowano również za pomocą wybranych klasycznych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Oceniono niektóre parametry gospodarki lipidowej i węglowodanowej, tj. stężenie cholesterolu całkowitego (CHc), frakcji LDL-cholesterolu (LDL-c), frakcji HDL-cholesterolu (HDL-c), trójglicerydów (TG) i glukozy w surowicy krwi. Wykonano również pomiary podstawowych wskaźników antropometrycznych: masy ciała (kg) i wysokości ciała (cm), obwodu talii (cm) oraz grubości czterech fałdów tłuszczowych (mm) w celu obliczenia BMI oraz % zawartości tkanki tłuszczowej metodą Durnina. Wszystkie badania u osób uczestniczących w obserwacji, włącznie z testem wysiłkowym, wykonywane były bez odstawienia stosowanej farmakoterapii. W celu ujednolicenia grup z badania wykluczono mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca, którzy nie przyjmowali leków z grupy statyn, a także takich, którzy stosowali fibraty. Analiza statystyczna została wykonana przy użyciu programu komputerowego Statgraphics Plus wersja 5.1 Proffesional. Częstość występowania danej cechy podano we frakcjach. Do określenia istotności różnic pomiędzy grupami dla cech zgodnych z rozkładem normalnym zastosowano test t-Studenta. Dla zmiennych, których rozkład nie spełniał cech rozkładu normalnego, wykorzystano test U Manna-Whitneya. W analizie parametrów niemierzalnych zastosowano test niezależności χ² lub test niezależności χ² z poprawką Yatesa. Zależności między cechami mierzalnymi oceniono za pomocą współczynnika korelacji rang Spearmana. Za istotne statystycznie uznano różnice, dla których p<0,05.
Wyniki
Charakterystykę badanych mężczyzn przedstawiono w tab. I–III. Osoby z chorobą niedokrwienną serca nieaktywne ruchowo nie różniły się istotnie od osób stosujących systematyczny wysiłek fizyczny pod względem wieku, wykształcenia, palenia tytoniu, parametrów gospodarki lipidowej, węglowodanowej i wskaźników antropometrycznych. U uczestników badania nie stwierdzono również istotnych różnic pod względem przebiegu choroby niedokrwiennej serca oraz stosowanej farmakoterapii. W obu badanych grupach z podobną częstością występowało nadciśnienie tętnicze, nieprawidłowa glikemia na czczo i cukrzyca typu 2 (tab. II). Mężczyźni z chorobą niedokrwienną serca aktywni fizycznie, w porównaniu z osobami nieaktywnymi ruchowo, charakteryzowali się istotnie wyższym wydatkiem energetycznym na aktywność ruchową w czasie wolnym od pracy oraz większą wydolnością fizyczną (tab. III). Mężczyźni z chorobą niedokrwienną serca z tygodniowym wydatkiem energetycznym na aktywność ruchową w czasie wolnym od pracy ≥600 kcal/tydz. w porównaniu z osobami nieaktywnymi ruchowo charakteryzowali się niższymi, choć nieistotnie statystycznie, stężeniami w surowicy krwi hsCRP (ryc. 1). W obu grupach badanych mężczyzn obserwowano podobne stężenia sICAM-1 i sE-sel w surowicy krwi. Występujące różnice nie były istotne statystycznie (ryc. 2. i 3.). Analiza korelacji nie wykazała związku pomiędzy wielkością wydolności fizycznej a stężeniami hsCRP, sICAM-1 oraz sE-sel w surowicy krwi badanych osób, jak również pomiędzy deklarowaną aktywnością ruchową a stężeniami hsCRP i sICAM-1 w surowicy krwi. Wyjątkiem była istotna statystycznie korelacja pomiędzy aktywnością ruchową a stężeniem w surowicy krwi sE-sel występująca w obu grupach badanych mężczyzn (tab. IV). Regularna aktywność ruchowa wśród mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca nie wiązała się z istotnymi różnicami w częstości przyporządkowania ich, na podstawie stężenia w surowicy krwi hsCRP, do poszczególnych grup ryzyka przyszłych chorób sercowo-naczyniowych (tab. V).
Dyskusja
Przeprowadzone badania nie wykazały istotnych statystycznie różnic w stężeniach hsCRP, sICAM-1 i sE-sel pomiędzy mężczyznami z chorobą niedokrwienną serca regularnie stosującymi aktywność ruchową a prowadzącymi siedzący tryb życia. Mimo braku istotnych statystycznie różnic, mężczyźni, którzy stosowali systematycznie wysiłek fizyczny, mieli niższe stężenia hsCRP w surowicy krwi w porównaniu z mężczyznami nieaktywnymi ruchowo. Przeprowadzona analiza korelacji nie wykazała istotnej zależności pomiędzy wydolnością fizyczną, aktywnością ruchową a badanymi markerami, poza istotną statystycznie zależnością między aktywnością ruchową a stężeniem w surowicy krwi sE-sel. Rozbieżność w wynikach korelacji między stężeniem sE-sel a aktywnością ruchową i stężeniem sE-sel a wydolnością fizyczną, w tym wypadku najprawdopodobniej jest spowodowana różnicą obiektywności pomiarów wydolności fizycznej w czasie testu wysiłkowego i subiektywnej oceny deklarowanej aktywności ruchowej przez badanych mężczyzn. Istnieje jednak pewne prawdopodobieństwo, że obserwowana zależność ma głębsze uzasadnienie, którego sformułowanie wykracza poza ramy niniejszego opracowania i wymaga dalszych badań. Stosowanie bądź nie regularnego wysiłku fizycznego nie wpływało w istotny sposób na to, do której grupy ryzyka, wg stężenia hsCRP, zostanie przyporządkowana konkretna osoba. W odniesieniu do hsCRP badania własne potwierdzają wyniki uzyskane w kilku wcześniejszych opracowaniach [12, 13]. W wypadku innych badań potwierdzają kierunek zmian w stężeniu hsCRP, chociaż nie są istotne statystycznie [14–16]. Badań dotyczących wpływu systematycznej aktywności ruchowej na sICAM-1 i sE-sel jest niewiele. Wyniki części z nich pokrywają się z uzyskanymi w powyższym badaniu [13, 17, 18], inne są rozbieżne [19, 20]. Różnice w uzyskanych wynikach mogą być pochodną sposobu zaprojektowania i przeprowadzenia badań, różnic w liczbie uczestników, strukturze badanych grup oraz w sposobie oceny aktywności ruchowej i wydolności fizycznej. Szczególne znaczenie mają również takie cechy, jak BMI, palenie tytoniu, stężenie glukozy czy lipidogram, które w różnym stopniu wpływają na stężenie markerów funkcji śródbłonka i stanu zapalnego [17, 21]. Wart podkreślenia jest fakt, iż w niniejszym opracowaniu badane grupy nie różniły się istotnie pod względem wymienionych wskaźników. Pewne znaczenie, głównie dla hsCRP, może mieć również rodzaj stosowanej diety, którego w powyższym badaniu nie analizowano. Wiele badań pokazuje, że obserwowane u systematycznie ćwiczących osób niższe stężenia hsCRP są niezależne od spadku masy ciała czy BMI, a także wielu innych głównych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Zatem efekt ten musi zależeć od innych mechanizmów. Prawdopodobnie u podłoża tego zjawiska leży zmiana profilu niektórych cytokin, takich jak Il-6 i TNF-a , mających bezpośredni wpływ na produkcję CRP. Zmniejszenie stymulacji współczulnej u osób, które regularnie ćwiczą, powoduje obniżenie uwalniania wymienionych cytokin z tkanki tłuszczowej. Systematyczny wysiłek fizyczny wpływa również na zmniejszenie produkcji Il-6 i TNF-a przez mięśnie szkieletowe, Il-1 i TNF-a przez mononukleary, prawdopodobnie oddziałuje także na wydzielanie Il-1 i Il-6 przez komórki śródbłonka [22]. W powyższym badaniu, którego uczestnicy nie wykazywali istotnych różnic pod względem BMI, regularna aktywność ruchowa okazała się nie mieć istotnego statystycznie znaczenia w determinowaniu funkcji śródbłonka i stanu zapalnego charakteryzowanych markerami biochemicznymi. W odniesieniu do pozostałych markerów, tj. sICAM-1 i sE-sel, dane dotyczące wpływu BMI, pozostałych wskaźników związanych z masą ciała i tkanką tłuszczową, a także innych głównych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca na ich stężenie, pochodzą z niewielu badań i są często niejednoznaczne [20, 23]. Dlatego warto jeszcze raz zwrócić uwagę na to, że mężczyźni biorący udział w badaniu, aktywni i nieaktywni ruchowo, nie różnili się istotnie pod względem występowania głównych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca. W powszechnym użyciu znajduje się wiele leków o właściwościach przeciwzapalnych i przeciwmiażdżycowych, z których część prawdopodobnie oddziałuje również na funkcję śródbłonka. W powyższym badaniu osoby stosujące systematyczny wysiłek fizyczny nie różniły się pod względem przyjmowanych leków od osób nieaktywnych ruchowo. Dla wpływu regularnego wysiłku fizycznego na wskaźniki funkcji śródbłonka naczyń i stanu zapalnego ważny jest rodzaj stosowanej aktywności ruchowej. King i wsp. w swojej pracy obserwowali, że regularne bieganie i taniec aerobowy wiązały się z istotnie niższymi stężeniami hsCRP w surowicy krwi [24], podczas gdy u osób regularnie jeżdżących na rowerze lub pływających nie stwierdzono podobnej zależności. Wyniki uzyskane w ww. badaniu były w znacznej części zbieżne z wynikami pracy Tanacescu i wsp., której autorzy wykazali, że osoby regularnie biegające, w przeciwieństwie do systematycznie pływających lub jeżdżących na rowerze, są mniej narażone na zawał mięśnia sercowego i śmierć z powodów sercowo-naczyniowych [25]. Dane dotyczące wpływu różnych rodzajów systematycznej aktywności ruchowej na stężenie hsCRP w surowicy krwi nie są jednak jednoznaczne. Dufaux i wsp. w swoim badaniu obserwowali istotnie statystycznie niższe stężenie hsCRP u osób regularnie pływających lub jeżdżących na rowerze w porównaniu z grupą kontrolną. Osoby systematycznie grające w piłkę nożną nie różniły się istotnie od grupy kontrolnej pod względem tego markera stanu zapalnego [26]. W badaniu własnym większość uczestników systematycznie ćwiczących stosowała cztery formy wysiłku fizycznego: jazdę na rowerze, pływanie, biegi i zmodyfikowaną grę w piłkę siatkową. Wymienione rodzaje aktywności ruchowej miały w przeważającej części charakter wytrzymałościowy, czyli zgodny z aktualnymi zaleceniami, zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej choroby niedokrwiennej serca. Być może próg dawki stosowanego regularnie wysiłku fizycznego, potrzebny do uzyskania istotnego statystycznie efektu w postaci zmniejszenia stężeń markerów funkcji śródbłonka naczyniowego i stanu zapalnego, jest wyższy niż przyjęty w pracy (600 kcal/tydz.). Być może ćwiczący uczestnicy badań własnych nie osiągnęli odpowiedniego pułapu dawki regularnej aktywności ruchowej i dlatego różnice w stężeniach badanych markerów pomiędzy nimi a osobami nieaktywnymi ruchowo nie miały znamion istotności statystycznej. Z drugiej strony jednak sugeruje się, że poziom hsCRP w surowicy krwi jest odwrotnie proporcjonalny do dawki stosowanego regularnie wysiłku fizycznego, a nawet małe dawki systematycznej aktywności ruchowej uważane są za kardioprotekcyjne [27]. Zagadnienie to niewątpliwie wymaga dalszych badań. W powyższym badaniu granica podziału mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca na aktywnych i nieaktywnych ruchowo (600 kcal/tydz. wydatku energetycznego na aktywność ruchową w czasie wolnym) wynikała z trudności w zebraniu dostatecznie dużej grupy mężczyzn z tą jednostką chorobową, których wydatek energetyczny na aktywność ruchową w czasie wolnym przekraczałby 1000 kcal/tydz., czyli wartość uznawaną powszechnie za efektywną zdrowotnie. Słabą stroną badań własnych był ich przekrojowy charakter oraz małe liczebności grup. Do atutów należy uwzględnienie oceny wydolności fizycznej, której brakuje w wielu badaniach o podobnej tematyce, a także ujednolicenie uczestników badania pod względem czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca i przyjmowanych leków z grupy statyn. Ponadto położono szczególny nacisk na wykluczenie osób ze stanami chorobowymi mogącymi wpływać przede wszystkim na stężenie hsCRP. Trzeba jednak pamiętać o tym, że złożoność procesów zachodzących w śródbłonku naczyniowym i mnogość składowych wpływających na jego funkcjonowanie sprzyjają zróżnicowaniu wyników badań w tej dziedzinie.
Wnioski
1. U dorosłych mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca, którzy na systematyczną aktywność ruchową w czasie wolnym od pracy wydatkują ≥600 kcal/tydz., w porównaniu z mężczyznami z chorobą niedokrwienną serca nieaktywnymi ruchowo, obserwowano niższe, lecz nieistotnie statystycznie stężenie hsCRP oraz brak różnic w stężeniu sICAM-1 i sE-sel w surowicy krwi. 2. W żadnej z badanych grup nie wykazano zależności pomiędzy wydolnością fizyczną mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca a stężeniem w surowicy krwi hsCRP, sICAM-1 i sE-sel. 3. W badaniu nie wykazano, aby wydatek energetyczny na systematyczny wysiłek fizyczny ≥600 kcal/tydz. wiązał się z istotnie lepszą funkcją śródbłonka i mniejszą aktywnością stanu zapalnego u mężczyzn z chorobą niedokrwienną serca.
Praca naukowa finansowana ze środków Komitetu Badań Naukowych jako projekt badawczy nr 2P05D08927.

Piśmiennictwo
1. McAlister FA, Lawson FME, Teo KK, Armstrong PW. Randomized trials of secondary prevention programmes in coronary heart disease: systematic review. BMJ 2001; 323: 957-962. 2. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004; 116: 682-692. 3. Drygas W, Jegier A. Zalecenia dotyczące aktywności ruchowej w profilaktyce chorób układu krążenia. Czyn Ryz 2002/2003; 38/39: 76-84. 4. Haskell WL, Alderman EL, Fair JM, Maron DJ, Mackey SF, Superko HR, Wiliams PT, Johnstone IM, Champagne MA, Krauss RM. Effects of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disease: the Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP). Circulation 1994; 89: 975-990. 5. Blair SN, Kampert JB, Kohl HW, Barlow CE, Macera CA, Paffenbarger RS, Gibbons LW. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women. JAMA 1996; 276: 205-210. 6. Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as cardiovascular therapy. Circulation 1999; 99: 963-972. 7. Nonas M, Jegier A. Śródbłonkowy tlenek azotu a wysiłek fizyczny w chorobach układu krążenia. Pol Arch Med Wewn 2004; 111: 749-755. 8. Leśniak W, Kolasińska-Kloch W, Kieć B. Śródbłonek naczyniowy – funkcje, ich zaburzenie oraz kliniczne próby modyfikacji. Folia Media Cracoviensia 2001; 42: 5-15. 9. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and Atherosclerosis. Circulation 2002; 105: 1135-1143. 10. Seven-day physical activity recall. Med Sci Sports Exerc 1997; 29 (suppl. 6): 89 103. 11. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon III RO, Cirqui M, Fadl YY, Fortmann SP, Hong Y, Myers GL, Rifai N, Smith SC, Taubert K, Tracy RP, Vivicor F. AHA/CDC Scientific Statement. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation. 2003; 107: 499-511. 12. Verdaet D, Dendale P, De Bacquer D, Delanghe J, Block P, De Backer G. Association between leisure time physical activity and markers of chronic inflammation related to coronary heart disease. Atherosclerosis 2004; 176: 303-310. 13. Hammett CJ, Prapavessis H, Baldi C, Varo N, Schoenbeck U, Ameratunga R, French JK, White HD, Stewart RA. Effects of exercise training on 5 inflammatory markers associated with cardiovascular risk. Am Heart J 2006; 151: 367.e7-367.e16. 14. Rahimi K, Secknus MA, Adam M, Hayerizadeh BF, Fiedler M, Thiery J, Schuler G. Correlation of exercise capacity with high-sensitive C-reactive protein in patients with stable coronary artery disease. Am Heart J 2005; 150: 1282-1289. 15. Koenig W, Sund M, Fröhlich M, Fischer HG, Löwel H, Döring A, Hutchinson W, Pepys M. C-reactive protein, a sensitive marker of inflammation, predicts future risk of coronary heart disease in initially healthy middle-aged men: results from the MONIKA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) Augsburg Cohort Study, 1984 to 1992. Circulation 1999; 99: 237-242. 16. Pitsavos C, Panagiotakos DB, Chrysohoou C, Kavouras S, Stefanadis C: The associations between physical activity, inflammation, and coagulation markers, in people with metabolic syndrome: the ATTICA study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005; 12: 151-158. 17. Rohde LE, Hennekens CH, Ridker PM: Cross-sectional study of soluble intercellular adhesion molecule-1 and cardiovascular risk factors in apparently healthy men. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: 1595-1599. 18. Troseid M, Lappegard KT, Mollnes TE, Arnesen H, Seljeflot I. Changes in serum levels of E-selectin correlate to improved glycaemic control and reduced obesity in subjects with the metabolic syndrome. Scand J Clin Lab Invest 2005; 65: 283-290. 19. Rothenbacher D, Hoffmeister A, Brenner H, Koenig W. Physical activity, coronary heart disease, and inflammatory response. Arch Intern Med 2003; 163: 1200-1205. 20. Witkowska AM. Soluble ICAM-1: a marker of vascular inflammation and lifestyle. Cytokine 2005; 31: 127-134. 21. Malik I, Danesh J, Whincup P, Bhatia V, Papacosta O, Walker M, Lennon L, Thomson A, Haskard D. Soluble adhesion molecules and prediction of coronary heart disease: a prospective study and meta-analysis. Lancet 2001; 358: 971-975. 22. Kasapis C, Thompson PD. The effects of physical activity on serum C-reactive protein and inflammatory markers: a systematic review. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1563-1569. 23. Blann AD, Lip GY. Editorial: Cell adhesion molecules in cardiovascular disease and its risk factors – what can soluble levels tell us? J Clin Endocrinol Metab 2000; 5: 1745-1747. 24. King DE, Carek P, Mainous III A, Pearson WS. Inflammatory markers and exercise: differences related to exercise type. Med Sci Sports Exerc 2003; 35: 575-581. 25. Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB. Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA. 2002; 288: 1994-2000. 26. Dufaux B, Order U, Geyer H, Hollmann W. C-reactive protein serum concentrations in well-trained athletes. Int J Sports Med 1984; 5: 102-106. 27. Manson JE, Hu FB, Rich-Edwards JW, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Speizer FE, Hennekens CH. A prospective study of walking as compared with vigorous exercise in the prevention of coronary heart disease in women. N Engel J Med 1999; 341: 650-658.