Rehabilitacja
Second stage of rehabilitation in patients with HeartWare left ventricular support devices

Wstęp
Niewydolność serca (NS) określana jest mianem „epidemii XXI wieku” [1]. Niewydolność serca jest zespołem typowych klinicznych objawów podmiotowych, przedmiotowych i obiektywnych danych potwierdzających morfologiczne i czynnościowe uszkodzenie serca. Z szacunków Rejestru POLKARD HF wynika, że w Polsce na niewydolność serca choruje od 500 tys. do 750 tys. pacjentów [1]. Związana jest ona ze schyłkowym okresem większości chorób sercowo-naczyniowych, a pięcioletnie przeżycie porównywalne jest z rokowaniem w chorobie nowotworowej [1]. Leczenie w niewydolności serca może być przyczynowe i objawowe. Leczenie przyczynowe dotyczy poprawy ukrwienia mięśnia sercowego drogą przezskórnej lub chirurgicznej rewaskularyzacji, a także naprawy zastawek przez zastosowanie walwuloplastyki lub wymiany zastawki. Leczenie objawowe ma na celu poprawę tolerancji wysiłku oraz jakości i długości życia. Przed wdrożeniem leczenia farmakologicznego należy zrealizować minimum edukacyjne w zakresie niefarmakologicznego postępowania pacjenta i jego najbliższych. Wśród metod inwazyjnych stosowanych w leczeniu NS wymienić należy: zabiegi rewaskularyzacji mięśnia sercowego, zabiegi korygujące niedomykalność zastawki mitralnej, rekonstrukcję lewej komory serca, implantacje kardiowertera-defibrylatora (ICD), implantacje stymulatora resynchronizującego (CRT) z opcją kardiowertera-defibrylatora (CRT-D), ablacje nadkomorowych i komorowych arytmii, wszczepienie urządzeń mechanicznego wspomagania serca i przeszczepienie serca lub serca i płuca [2]. „Złotym standardem” postępowania w schyłkowej niewydolności krążenia jest transplantacja serca. W Polsce wykonuje się ok. 70 przeszczepień rocznie, podczas gdy potrzeby są dziesięciokrotnie większe [3]. Aby umożliwić choremu przeżycie oraz poprawić komfort życia do czasu wykonania przeszczepu serca, wprowadzono do leczenia urządzenia mechanicznego wspomagania krążenia, realizując strategię bridge to transplantation. Urządzenia takie wprowadzono celem wspomagania funkcji serca w schyłkowej niewydolności, aby uzyskać czas konieczny do regeneracji mięśnia sercowego (bridge to recovery), jak również jako terapię docelową (destination therapy) [4, 5]. W Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii w Zabrzu powstał zewnątrzustrojowy system wspomagania serca POLCAS-RELIGA. Niekorzystną cechą tego typu urządzeń są wymiary i waga jednostki sterującej, które ograniczają możliwości przemieszczania się pacjenta, co wpływa na obniżenie jakości życia [4]. W Instytucie Kardiologii w Warszawie (18 grudnia 2009 r.) i w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu (21 grudnia 2009 r.)
wszczepiono pierwsze w Polsce wewnątrzustrojowe, w pełni implantowane urządzenia wspomagające pracę serca (ventricular assist device – VAD) HeartWare®. Jest to implantowana do koniuszka serca pompa wirnikowa III generacji,
w całości implantowana w obrębie worka osierdziowego,
w konfiguracji lewa komora serca i aorta wstępująca. Pompa HeartWare może generować rzut minutowy do 8010
l/min, w całości zastępując funkcje lewej komory. Wyprowadzony przez powłoki prawego podżebrza przewód łączy pompę z zewnętrznym urządzeniem sterującym. Urządzenie sterujące jest podłączone do 2 baterii, jednej stanowiącej źródło zasilania i drugiej zapasowej. Istnieje również możliwość alternatywnego zasilania z sieci prądu zmiennego lub prądu stałego poprzez gniazdo w samochodzie (ryc. 1.).
W Górnośląskim Centrum Rehabilitacji „Repty” (GCR „Repty”) NA II Oddziale Kardiologii hospitalizowano w marcu 2010 r. obu chorych.


Cel
Celem pracy było przedstawienie skuteczności II etapu rehabilitacji stacjonarnej tych pacjentów.


Opis przypadków
Pacjent numer 1 (P-1): mężczyzna lat 47 po przebytym przedniobocznym zawale serca w 2008 r., leczonym angioplastyką wieńcową z implantacją 3 stentów w zakresie pnia lewej tętnicy wieńcowej i gałęzi zstępującej przedniej (2008 r.).
W 2008 r. choremu wszczepiono kardiowerter-defibrylator (ICD) w ramach prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego u chorych z niską frakcją wyrzutową. W grudniu 2009 r.
wykonano plastykę zastawki trójdzielnej oraz wszczepiono system HeartWare. Chorego rehabilitowano w GCR „Repty” przez okres 2 tygodnie.
Pacjent numer 2 (P-2): mężczyzna lat 63 z przewlekłą niewydolnością krążenia, utrwalonym migoto-trzepotaniem przedsionków, uogólnioną miażdżycą tętnic obwodowych, nadczynnością tarczycy. W 2008 r., po nagłym zatrzymaniu krążenia w przebiegu migotania komór, implantowano choremu ICD, a następnie w grudniu 2009 r. wszczepiono system HeartWear. Czas leczenia w GCR „Repty” wynosił 3 tygodnie.
W okresie rehabilitacji monitorowano parametry wyników badań laboratoryjnych: morfologia, INR, elektrolity, wskaźniki stanu zapalnego, kreatynina, zgodnie z zaleceniem Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Wydolność fizyczną oceniano przed i po rehabilitacji testem 6-minutowego marszu. W trakcie testów marszowych wykonywano pomiar wysycenia krwi włośniczkowej tlenem za pomocą pulsoksymetru. Proces usprawniania przeprowadzono wg następującego protokołu: gimnastyka poranna (ćwiczenia krążeniowo-oddechowe), indywidualne ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia na ergometrze rowerowym (indywidualny dobór obciążeń), ćwiczenia („treningi”) marszowe, ćwiczenia czynne z dozowanym oporem (obręcz barkowa i kończyny górne), ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowych uda w celu zapobiegania następstwom kacheksji sercowej, edukacja w zakresie obciążenia wysiłkiem, żywienia, stylu życia. Pacjenci otrzymali również wsparcie psychologiczne w wymiarze adekwatnym do możliwoś-
ci poznawczych i emocjonalnych chorych, wzmacniania poczucia własnej wartości i bezpieczeństwa, budowania strategii radzenia sobie w sytuacjach trudnych, lęku, organizacji życia w warunkach domowych. Stosowano obciążenie wysiłkiem, posługując się skalą tolerancji wysiłku wg Borga, od łagodnego do umiarkowanego zmęczenia (11 do 13 pkt w skali Borga). Monitorowano zapis EKG w trakcie wysiłku, pobór mocy przez urządzenie sterujące. W 2. dobie obserwacji u chorego P-2 wystąpiły nawracające częstoskurcze komorowe skutecznie przerywane wyładowaniem ICD. Z tego powodu chorego przekazano do SCCS, gdzie dokonano zmiany parametrów ICD, a następnie przekazano ponownie do GCR „Repty”.


Wyniki
W wykonanym przy przyjęciu teście marszowym dystans marszu u chorego P-1 wynosił 460 m, natomiast
u P-2 – 225 m. W obu przypadkach uzyskano poprawę tolerancji wysiłku. W 6-minutowym teście marszowym u chorego P-1 uzyskano 9-proc. zwiększenie pokonanego dystansu, natomiast u chorego P-2 zwiększenie dystansu wynosiło 27%. W obu przypadkach uzyskano również poprawę ogólnego funkcjonowania psychicznego i emocjonalnego oraz zmniejszenie poziomu napięcia psychicznego.


Omówienie
Wprowadzenie systemu wspomagania pracy komór spowodowało znaczny postęp w leczeniu schyłkowej niewydolności krążenia. Zastosowanie tego systemu może być wielokierunkowe. Stosowany jest przede wszystkim jako pomost do leczenia chorych oczekujących na transplantację serca [4, 6]. Frazier i wsp. wykazali redukcję 55% śmiertelności u chorych czekających na przeszczep serca leczonych systemem wspomagania lewej komory w porównaniu z pacjentami nieleczonymi tym systemem [7].
W Polsce dostępnym urządzeniem do wspomagania serca jest system POLCAS-RELIGA, który może być stosowany zarówno jako wspomaganie jednokomorowe, jak i dwukomorowe, w pełni zastępując funkcję serca. System ten pozwala na prowadzenie wspomagania serca nie tylko jako pomostu do retransplantacji, lecz również w celu regeneracji mięśnia sercowego. Korzystny efekt długoterminowego wspomagania serca polskim systemem wykazał Pacholewicz i wsp.
w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu u chorych młodych, z ciężką niewydolnością serca [8, 9]. Ponadto system wspomagania lewej komory może być metodą z wyboru leczenia u chorych we wstrząsie kardiogennym po zabiegach kardiochirurgicznych, gdy stosowanie balonu do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej jest nieskuteczne [10]. Szczególnie ważną rolę odgrywa system wspomagania komór jako alternatywa u chorych, którzy z różnych powodów zostali zdyskwalifikowani od transplantacji [5]. Spośród wewnątrzustrojowych systemów wspomagania komór, dla leczenia długoterminowego, najdłużej stosuje się HeartMate i Novacor [5, 11]. Nasi pacjenci oprócz systemu HeartWare mieli wszczepiony ICD. W przypadku chorego P-2 to urządzenie okazało się skuteczne, ponieważ przerwało groźną arytmię komorową. Z uwagi na zagrożenie arytmią komorową Oswald i wsp., którzy implantowali ICD pacjentom po
wszczepieniu LVAD [12], rehabilitacja chorych po wszczepieniu systemu VAD HeartWare okazała się skuteczna zarówno w stosunku do wydłużenia dystansu wysiłku, jak i poprawy funkcjonowania psychicznego. Korzystniejszy efekt w obu wymienionych aspektach uzyskał chory cięższy,
z niższą wydolnością wysiłkową, starszy. Niewykluczone, że wydłużenie czasu rehabilitacji spowodowałoby u obu chorych korzystniejsze rezultaty. Jak donoszą Estrada-Quintero i wsp., system wspomagania komór pozwala osiągnąć lepsze wyniki usprawniania w porównaniu z chorymi bez wspomagania [13]. Pozwala to na obniżenie aktywności neurohormonalnej, co przyczynia się zarówno do lepszego przygotowania chorych do transplantacji serca [13] oraz korzystniejszego przebiegu okresu okołooperacyjnego, jak i zmniejszenia ryzyka zgonu [7]. Potrzeba jednak wieloośrodkowych badań z randomizacją, żeby potwierdzić te założenia.

Piśmiennictwo
1. Korewicki J. Epidemiologia niewydolności serca z uwzględnieniem wstępnych wyników rejestru POLCARD HF. Kardiologia po Dyplomie 2008; (1): 4-8.
2. Jankowska E, Petruk-Kowalczyk J, Banasik W, Ponikowski P. Algorytmy postępowania w przewlekłej niewydolności serca. Medycyna po Dyplomie 2009; 13: 37-48.
3. Religa G. Współczesne zastosowanie mechanicznego wspomagania serca. Post Kardiol Interw 2007; 3,4 (10): 206-210.
4. Różański J, Religa G, Bilewska A. Mechaniczne wspomaganie krążenia
w leczeniu niewydolności serca – przegląd aktualnie stosowanych urządzeń i perspektywy rozwoju. Kardiologia po Dyplomie 2008; 1: 38-45.
5. Frazier OH, Rose EA, Oz MC, Dembitsky W, McCarthy P, Radovancevic B, Poirier VL, Dasse KA; HeartMate LVAS Investigators; Left Ventricular Assist System. Multicenter clinical evaluation of the HeartMate vented electric left ventricular assist system in patients awaiting heart transplantation.
J Thorac Cardiovasc Surg 2001: 1186-1195.
6. Lahpor JR. State of the art: implantable ventricular assist devices. Curr Opin Organ Transplant 2009; 14: 554-559.
7. Frazier OH, Rose EA, McCarthy P, Burton N, Tector A, Levin H, Kayne HL, Poirier VL, Dasse KA. Improved mortality and rehabilitation of transplant candidates treated with a long-term implantable left ventricular assist system. Ann Surg 1995; 222: 327-336.
8. Pacholewicz J, Zakliczyński M, Niklewski T, Kubacki K, Kustosz R, Zembala M. Regeneracja serca poprzez odbarczenie długoterminowym mechanicznym wspomaga-niem serca polską komorą typu POLVAD – opis przypadku. Kardiochir Torakochir Pol 2008; 5: 308–313.
9. Pacholewicz J, Hrapkowicz T, Chodór B, Kubacki K, Nadziakiewicz P, Boro-
wicz M, Tylińska D, Sioła M, Bauer A, Jaworska I, Zakliczyński M, Białkowski J,
Kustosz R, Zembala M, Religa Z. Dobry długoterminowy efekt zastosowania wspomagania dwukomorowego serca BIVAD za pomocą systemu POLCAS-
-RELIGA u 16-letniego chorego z ciężkim nieodwracalnym uszkodzeniem serca – opis przypadku. Kardiochir Torakochir Pol 2009; 6: 377–383.
10. Hernandez AF, Grab JD, Gammie JS, O’Brien SM, Hammill BG, Rogers JG, Camacho MT, Dullum MK, Ferguson TB, Peterson ED. A decade of short-term out-comes in post cardiac surgery ventricular assist device implantation: data from the Society of Thoracic Surgeons’ National Cardiac Database. Circulation 2007; 116: 606-612.
11. Rogers JG, Butler J, Lansman SL, Gass A, Portner PM, Pasque MK, Pierson RN 3rd; INTrEPID Investigators. Chronic mechanical circulatory support for inotrope-dependent heart failure patients who are not transplant candidates: results of the INTrEPID Trial. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 741-747.
12. Oswald H, Schultz-Wildelau C, Gardiwal A, Lüsebrink U, König T, Meyer A, Duncker D, Pichlmaier MA, Klein G, Strüber M. Implantable defibrillator therapy for ventricular tachyarrhythmia in left ventricular assist device patients. Eur J Heart Fail 2010; 12: 593-599.
13. Estrada-Quintero T, Uretsky BF, Murali S, Griffith BP, Kormos RL. Neurohormonal activation and exercise function in patients with severe heart failure and patients with left ventricular assist system. A comparative study. Chest 1995: 107: 1499-1503.