Breast reconstruction with the pedicled transverse rectus abdominis myocutaneous flap (TRAM) – a study of 30 menopausal women

Wstęp
Rozpoznanie raka gruczołu piersiowego dla większości kobiet w Polsce nadal wiąże się z koniecznością poddania się zabiegowi zmodyfikowanej radykalnej mastektomii. Utrata piersi, ważnego atrybutu kobiecości, potęguje uraz psychiczny i stres związany z diagnozą nowotworu złośliwego i obciążającym leczeniem skojarzonym. Dlatego też w opinii większości współczesnych onkologów operacje odtwórcze powinny być integralnym składnikiem nowoczesnej terapii i rehabilitacji chorych na raka sutka [1–4].
W zależności od techniki operacyjnej można wyróżnić 3 grupy zabiegów odtwórczych:
- rekonstrukcje autologiczne, polegające na uformowaniu piersi z uszypułowanych bądź wolnych przeszczepów tkanek własnych chorych,
- rekonstrukcje polegające na implantacji silikonowych endoprotez bądź ekspanderoprotez,
- rekonstrukcje mieszane, łączące obie powyższe techniki.

Zabiegi odtwórcze z tkanek własnych są bardziej skomplikowane technicznie niż operacje wszczepienia implantów, jednak zapewniają zdecydowanie lepszy odległy efekt kosmetyczny i czynnościowy [5]. Mniejsza jest również liczba odległych powikłań.
Jedną z najczęściej stosowanych technik autologicznych jest rekonstrukcja piersi uszypułowanym poprzecznym płatem brzusznym na mięśniu prostym brzucha TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous flap). W opinii licznych autorów stanowi ona tzw. złoty standard wśród autologicznych zabiegów odtwórczych [2–4, 6].
Materiał i metodyka
W latach 2001–2003 w Klinice Chirurgii Onkologicznej i Chorób Piersi ICZMP w Łodzi wykonano różnymi technikami 45 zabiegów rekonstrukcyjnych u kobiet po amputacjach gruczołu piersiowego z powodu raka. Do niniejszego opracowania zakwalifikowano 30 kobiet w wieku 45–55 lat, u których wykonano klasyczne rekonstrukcje sposobem TRAM. Operacja ta polega na odtworzeniu gruczołu piersiowego z poprzecznego brzusznego płata tłuszczowo-skórnego uszypułowanego na mięśniu prostym brzucha. Fizjologiczną podstawą zabiegu jest wykorzystanie zdolności systemu naczyń nabrzusznych górnych do przejęcia ukrwienia obszarów powłok brzusznych pierwotnie zaopatrywanych przez naczynia nabrzuszne dolne głębokie i powierzchowne. Pozwala to bezpiecznie przenieść skórę i tkankę podskórną z podbrzusza na ścianę klatki piersiowej i uformować z nich nową pierś (ryc. 1.).

Do operacji odtwórczych kwalifikowano chore z przynajmniej 6-miesięcznym bezobjawowym okresem obserwacji po zakończeniu chemioterapii uzupełniającej zabieg zmodyfikowanej radykalnej mastektomii sposobem Maddena. Podstawowe zasady kwalifikacji przedstawiono w tab. I.

Oceniano czas trwania zabiegu operacyjnego, utratę krwi oraz powikłania, które podzielono na:
- ze strony przeszczepionego płata;
- dotyczące ściany jamy brzusznej;
- ogólne.

Efekt czynnościowy i kosmetyczny odtworzonej piersi (kształt, konsystencja, symetria) był oceniany subiektywnie przez same pacjentki i zespół operacyjny wg zmodyfikowanej skali J.Y. Petita [1]. Oceny wczesnej efektu kosmetycznego dokonywano po 2 tyg., oceny odległej – po 6 mies. po zabiegu operacyjnym.
Wyniki
Czas trwania operacji wahał się od 3,5 do 6 godz., średnio wynosząc 4,5godz. Nie zanotowano zwiększonej śródoperacyjnej utraty krwi, natomiast przedłużone powolne krwawienie w pierwszych 2 dobach po zabiegu wystąpiły u 5 pacjentek i wymagały transfuzji 1–2 jednostek ME.
W tab. II przedstawiono zaobserwowane powikłania ze strony płata. W 3 przypadkach częściowa martwica płata wymagała interwencji chirurgicznej, natomiast u 2 kobiet korekcje blizn pooperacyjnych wykonano w 6. mies., przy okazji zabiegu rekonstrukcji brodawki.

Zaobserwowane powikłania ze strony powłok jamy brzusznej przedstawia tab. III.

Wśród powikłań ogólnych, obok wymienionego przedłużonego powolnego krwawienia z płata u 5 chorych, zaobserwowano stan zapalny układu oddechowego u 1 chorej oraz 1 przypadek objawów częściowego porażenia nerwu strzałkowego, które całkowicie ustąpiły po 14 dniach od wdrożenia leczenia neurologicznego.
Subiektywną ocenę wczesnego i odległego efektu kosmetycznego dokonaną przez operowane kobiety przedstawia tab. IV.

26 spośród 30 operowanych kobiet (87%) było zadowolonych z odległego efektu pooperacyjnego.

Efekt kosmetyczny w ocenie zespołu operacyjnego przedstawiono w tab. V.
Dyskusja
Nasze obserwacje dotyczące czasu trwania zabiegu operacyjnego, utraty krwi i powikłań są w różnym stopniu zbieżne z doniesieniami najbardziej znanych chirurgów [1, 3, 4, 6].
Zaobserwowane przez nas przedłużone, powolne krwawienie wynika z opisywanego przez autorów zjawiska przekrwienia żylnego w obrębie płata w pierwszym okresie pooperacyjnym, spowodowanego utrudnionym odpływem krwi żylnej [1, 3, 6]. Według Petita powoduje to konieczność transfuzji krwi w okresie pooperacyjnym u co 10. chorej, a w ocenie Jacobsena analizującego materiał Mayo Clinic – aż u 42% pacjentek [1, 6].
Najczęstszym (13,3%) powikłaniem ze strony przeszczepionego płata była jego częściowa martwica, obejmująca do 15% powierzchni skóry. Jest to odsetek nieco wyższy niż w doniesieniach literaturowych [1, 3–5, 7]. Wynikać to może z naszego mniejszego doświadczenia w porównaniu z autorami wymienionych doniesień. Nie zaobserwowaliśmy natomiast całkowitej martwicy płata. To najgorsze w chirurgii rekonstrukcyjnej piersi powikłanie na szczęście występuje rzadko przy zastosowanej przez nas klasycznej technice TRAM [3–5], natomiast stanowi istotny problem w przypadkach rekonstrukcji wolnymi przeszczepami z zespoleniami mikronaczyniowymi [7–9]. Z kolei wolne przeszczepy praktycznie likwidują zjawisko częściowej martwicy płata [7–9]. Obserwowane przez nas powikłania ze strony powłok brzusznych są podobne do opisywanych w literaturze [1, 10–12]. Są one dość poważnym mankamentem klasycznej metody TRAM, zmniejszającym satysfakcję kobiet z dobrego efektu kosmetycznego [11, 12]. Powikłania brzuszne udaje się w znacznym stopniu wyeliminować, stosując techniki operacyjne wolnych przeszczepów z zespoleniami mikronaczyniowymi [7–9, 13, 14].
W naszym materiale dobry i bardzo dobry odległy efekt kosmetyczny osiągnięto u 80% kobiet w opinii zespołu operacyjnego. Ocena chorych była jeszcze lepsza. Jest to zgodne z doniesieniami Krolla i Petita, którzy porównując odległe wyniki estetyczne po rekonstrukcjach różnymi metodami wykazali wyraźną wyższość techniki autologicznej TRAM, szczególnie nad zabiegami z użyciem endoprotez [1, 4, 5].
Wnioski
1. Autologiczna rekonstrukcja uszypułowanym płatem brzusznym TRAM pozwala osiągnąć dobry efekt kosmetyczny u większości pacjentek.
2. Najistotniejszym mankamentem tej metody jest możliwość wystąpienia powikłań ze strony ściany jamy brzusznej.
Piśmiennictwo
1. Petit JY, Rietiens M, Garusi C, et al. Breast reconstruction with a pedicled transverse rectus abdominis myocutaneous flap: a 15-year experience at the Gustave Roussy Institute (IGR-Villejuif, France) and at the European Institute of Oncology (EIO-Milan, Italy). Osp Ital Chir 2001; 7: 86-93.
2. Hartrampf CR Jr. Breast reconstruction with living tissue. Raven Press, New York 1990.
3. Hartrampf CR Jr, Bennet GK. Autogenous tissue reconstruction in the mastectomy patient. A critical review of 300 patients. Ann Surg 1987; 205: 508-19.
4. Petit JY, Rigaut L, Michel G. Breast reconstruction without implant, experience of 52 cases. Eur J Surg Oncol 1987; 13: 219-23.
5. Kroll SS, Baldwin B. A comparison of outcomes using three different methods of breast reconstructions. Plast Reconstr Surg 1992; 90: 455-62.
6. Jacobsen WM, Meland NB, Woods JE. Autologous breast reconstruction with use of transverse rectus abdominis musculocutaneous flap: Mayo Clinic experience with 147 cases. Mayo Clin Proc 1994; 69: 635-40.
7. Larson DL, Youssif NJ, Sinha RK, et al. A comparison of pedicled and free TRAM flap for breast reconstruction in a single institiution. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 674-680.
8. Blondeel PN. One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience. Br J Plast Surg 1999; 52: 104-11.
9. Kroll SS. Fat necrosis in free transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 576-83.
10. Petit JY, Rietiens M, Ferreira MA, et al. Abdominal sequele after pedicled TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1997; 99: 723-9.
11. Lejour M., Dome M. Abdominal wall function after rectus abdominis transfer. Plast Reconstr Surg 1991; 87: 1054-68.
12. Mizgala CL, Hartrampf CR, Bennet GK. Assessment of the abdominal wall after pedicled TRAM flap surgery: % to/year follow-up of 150 consecutive patients. Plast Reconstr Surg 1994; 93: 988-1002.
13. Hamdi M, Weiler-Mithoff EM, Webster MH. Deep inferior epigastric perforator flap in breast reconstruction: experience with the first 50 flaps. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 86-95.
Adres do korespondencji
Klinika Chirurgii Onkologicznej i Chorób Piersi
Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki
ul. Rzgowska281/289
93-338 Łódź