eISSN: 2081-2833
ISSN: 2081-0016
Medycyna Paliatywna/Palliative Medicine
Current issue Archive Manuscripts accepted About the journal Editorial board Abstracting and indexing Subscription Contact Instructions for authors Publication charge Ethical standards and procedures
Editorial System
Submit your Manuscript
1/2023
vol. 15
 
Share:
Share:
Review paper

Sexual disorders and their treatment in women with cancer

Aleksandra Zając
1, 2
,
Karolina Pokora
3, 4
,
Bartłomiej Salata
1, 2
,
Tomasz Dzierżanowski
1, 2

  1. Klinika Medycyny Paliatywnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska
  2. Caritas Diecezji Warszawsko-Praskiej, Warszawa, Polska
  3. Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Endokrynologii Ginekologicznej, Wydział Nauk Medycznych, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, Polska
  4. Szpital Zakonu Bonifratrów pw. Aniołów Stróżów, Katowice, Polska
Medycyna Paliatywna 2023; 15(1): 19–27
Online publish date: 2023/07/25
Article file
- Zaburzenia seksualne.pdf  [0.24 MB]
Get citation
 
PlumX metrics:
 

WSTĘP

Zachorowanie na nowotwór wpływa negatywnie na wiele aspektów życia pacjentek, w tym w obszarze funkcji seksualnych. Wraz ze wzrostem efektywności wczesnej diagnostyki i metod leczenia nowotworów oraz ich dostępności wzrasta liczba osób wyleczonych, a tym samym żyjących z przewlekłymi lub trwałymi negatywnymi skutkami samej choroby oraz stosowanej terapii, między innymi z zaburzeniami seksualnymi. Kobiety obciążone nowotworami stanowią szczególną grupę ryzyka rozwoju zaburzeń seksualnych, jak również depresyjnych i lękowych [1, 2]. Zaburzenia te mają złożoną patogenezę, obejmującą czynniki fizjologiczne, psychologiczne i społeczne. Wpływając ujemnie na sferę seksualności, mogą znacząco obniżyć jakość życia kobiety. Z tego powodu ważne jest wdrażanie działań mających na celu wczesne wykrycie i leczenie dysfunkcji seksualnych [3].

EPIDEMIOLOGIA ZABURZEŃ SEKSUALNYCH U KOBIET Z NOWOTWOREM

Zgodnie z badaniem przeglądowym opartym na wynikach badań z użyciem kwestionariusza Female Sexual Function Index (FSFI) 5,5–77% kobiet na świecie doświadcza zaburzeń seksualnych. W ponad dwóch trzecich objętych tym przeglądem badań częstość zaburzeń seksualnych przekraczała 30% pacjentek [4].
W analogicznym przeglądzie systematycznym 24 badań z udziałem 5483 pacjentek wykazano, że wśród kobiet z nowotworem częstość występowania dysfunkcji seksualnych wynosi średnio 66%, oscylując w zakresie od 43% w Europie do 75% w Afryce [2].
Największy odsetek zaburzeń zaobserwowano w przypadku nowotworów ginekologicznych, średnio 78% na podstawie wyników FSFI [5].
Po przebytym leczeniu onkologicznym zaburzenia seksualne wykazuje 73,4% kobiet z rakiem piersi [6]. Częstsze niż w zdrowej populacji są również wśród kobiet leczonych z powodu raka jajnika [7]. W badaniu z udziałem kobiet ze zdiagnozowanym we wczesnym stadium rakiem endometrium 89% spełniało kryteria rozpoznania zaburzeń seksualnych [8]. Także pacjentki poddane wulwektomii z powodu raka sromu istotnie częściej niż zdrowe kobiety prezentują zaburzenia seksualne, zarówno przed, jak i po operacji [9, 10].
W kolejnym badaniu przeglądowym wykazano, że średnio 75% pacjentek po leczeniu raka jelita grubego doświadcza problemów ze zdrowiem seksualnym [11]. Częściej zaburzenia seksualne obserwuje się również w przypadku kobiet poddanych radykalnej cystektomii z powodu raka pęcherza moczowego [12, 13].
Wśród powyższych zaburzeń wymienia się zmniejszenie pożądania i podniecenia, zdolności do osiągnięcia orgazmu oraz satysfakcji seksualnej, upośledzenie lubrykacji pochwy, dyspareunię (ból podczas stosunku), lęk przed podjęciem aktywności seksualnej lub jej całkowite zaniechanie [14].

KLASYFIKACJA ZABURZEŃ SEKSUALNYCH KOBIET

Zgodnie z klasyfikacją Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5) [15], aby rozpoznać zaburzenia funkcji seksualnych wśród kobiet, musi zostać spełnione przynajmniej jedno z trzech kryteriów: br/>• zaburzenia zainteresowania lub podniecenia seksualnego, br/>• dysfunkcja orgazmu, br/>• zaburzenia związane z bólem lub penetracją podczas stosunku. br/>Zaburzenia pierwotne to zaburzenia mające bezpośrednie podłoże seksualne, w przeciwieństwie do zaburzeń wtórnych, które powstają w wyniku działania innych czynników, na przykład choroby podstawowej, przyjmowanych leków, zaburzeń psychicznych lub innych stresorów. Dodatkowo zaburzenia pierwotne muszą spełniać kryterium czasowe, czyli utrzymywać się co najmniej przez 6 miesięcy oraz powodować klinicznie znaczącą dolegliwość u pacjenta. br/>Zgodnie z przytoczoną definicją opisywane w niniejszej pracy zaburzenia należą do grupy wtórnych dysfunkcji rozwijających się na podłożu nowotworu, jego terapii oraz towarzyszących zaburzeń psychicznych. Zatem zgodnie z DSM-5 mogą spełniać kryteria dla dwóch kategorii, mianowicie Inne zaburzenia seksualne (ponieważ powstają na podłożu nowotworu) oraz Dysfunkcje seksualne powodowane przyjmowanymi lekami/innymi substancjami w przypadku wdrożenia leczenia farmakologicznego (tab. 1).

ETIOLOGIA

O wystąpieniu zaburzeń seksualnych u pacjentek onkologicznych decydują różnorodne czynniki oraz ich nasilenie i czas trwania. Należą do nich: rodzaj nowotworu, rodzaj wdrożonej terapii, ból, wiek i stan psychiczny pacjentki, czynniki związane z partnerem/partnerką i ogólne zadowolenie z relacji, postrzeganie własnego ciała oraz edukacja w zakresie zdrowia seksualnego [16–18].
Wpływ nowotworu
Obecność nowotworu ma wpływ na pogorszenie zdrowia psychicznego osób, które są nim obciążone [19]. Już samo rozpoznanie może znacząco wpływać na postrzeganie własnego ciała oraz poczucie seksualności kobiety [20], co może skutkować zmniejszeniem poczucia atrakcyjności seksualnej.
Brakuje jednak dokładnych danych na temat wpływu nowotworu jako izolowanego czynnika na seksualność kobiet.
Leczenie chirurgiczne
Przeprowadzenie leczenia chirurgicznego, zwłaszcza w przypadku nowotworów ginekologicznych, zaburza stosunki anatomiczne w zakresie narządów płciowych, a także wpływa na wygląd fizyczny pacjentki, co bezpośrednio przekłada się na obniżenie poczucia kobiecości i generuje dysfunkcje seksualne [21].
Duże znaczenie w kontekście zaburzeń seksualnych mają rodzaj i zakres interwencji chirurgicznych.
Histerektomia klasyczna poprzez laparotomię w porównaniu z procedurami małoinwazyjnymi w większym stopniu wpływa negatywnie na funkcje seksualne. Może mieć to związek z powstawaniem pozabiegowych zrostów i blizn, gorszym efektem estetycznym i postrzeganiem własnego ciała, a także resekcją większej części pochwy niż ma to miejsce w przypadku procedury małoinwazyjnej [22].
Leczenie chirurgiczne w przypadku raka szyjki macicy wiąże się z dysfunkcjami seksualnymi obejmującymi suchość, skrócenie oraz zmniejszenie elastyczności pochwy [23].
Również przebycie mastektomii generuje większe ryzyko wystąpienia zaburzeń seksualnych w porównaniu z operacją oszczędzającą pierś. W badaniu prospektywnym z udziałem 149 zdrowych kobiet i 149 kobiet z rakiem piersi wykazano brak różnic w występowaniu zaburzeń seksualnych u kobiet po operacji oszczędzającej a grupą kontrolną. Natomiast kobiety poddane mastektomii wykazywały istotne statystycznie zaburzenia pożądania i podniecenia 6 miesięcy po operacji, a także spadek pożądania, zdolności osiągnięcia orgazmu i intensywności orgazmu rok po zabiegu [24].
Dane uzyskane w badaniu na grupie 190 kobiet wskazują na występowanie znaczących zaburzeń w sferze psychicznej i seksualnej wśród kobiet po mastektomii niezależnie od przebycia operacji rekonstrukcyjnej oraz czasu jej wykonania [25].
Resekcja jajników z powodu nowotworu przeprowadzona w wieku prokreacyjnym skutkuje zmniejszeniem stężenia hormonów płciowych. Niedobór estrogenów wprowadza pacjentkę w stan jatrogennej menopauzy, powodując analogiczne zaburzenia seksualne, do których należą prowadzące do dyspareunii upośledzenie lubrykacji pochwy i atrofia jej nabłonka oraz spadek podniecenia i pożądania [26].
W badaniu z randomizacją wykazano, że nasilenie dyskomfortu w sferze seksualnej jest większe wśród kobiet, które zostały poddane resekcji jajników w wieku prokreacyjnym niż po menopauzie, oraz że koreluje dodatnio ze zmniejszeniem osoczowego stężenia estrogenów oraz zwiększeniem osoczowego stężenia globuliny wiążącej hormony płciowe (ang. sex hormone binding globulin – SHBG) [27]. Prawdopodobnie jest to spowodowane niefizjologiczną, gwałtowną dynamiką zmniejszenia stężenia hormonów płciowych.
Niezależnie od statusu menopauzalnego jajniki pozostają ważnym źródłem androgenów. Chirurgiczne usunięcie tych narządów prowadzi do redukcji ich osoczowego stężenia o 50%, generując spadek libido [28].
W kolejnym badaniu wykazano, że kobiety z chirurgicznie wywołaną menopauzą prezentowały znacząco mniejszy poziom podniecenia, pożądania, aktywności seksualnej, odpowiedzi na bodźce seksualne i inicjacji stosunków seksualnych, przyjemności seksualnej i orgazmów, a także zadowolenia z relacji z partnerem niż zdrowe pacjentki w tym samym wieku [29].
Chemioterapia
Chemioterapeutyki mogą indukować atrofię jaj­- ników oraz zmniejszenie liczby pęcherzyków zawiązkowych (primordialnych), prowadząc tym samym do przedwczesnego, czyli występującego przed 40. rokiem życia, wygasania czynności jajników i menopauzy. Prawdopodobnie powyższe zjawiska są efektem uszkodzenia naczyń oraz włóknienia korowego jajnika prowadzących do miejscowych krwawień, a także apoptozy wspomnianych pęcherzyków [30].
W konsekwencji opisanych procesów zmniejszeniu ulega osoczowe stężenie estrogenów, co skutkuje ogólnoustrojowymi i miejscowymi patologiami w zakresie ich działania [31, 32].
W związku z odgrywaniem przez estrogeny kluczowej roli w funkcjach seksualnych kobiet ich niedostateczne stężenie, występujące w przypadku przedwczesnej menopauzy, prowadzi do zaburzeń w tych obszarach [30].
Nasilenie skutków opisanych zjawisk koreluje z czasem ich wystąpienia – im wcześniej do nich dojdzie, tym są one większe. Do najważniejszych należą zmiany w kondycji skóry, obawy dotyczące wyglądu i przyrost masy ciała, prowadzące do zmniejszenia poczucia pewności siebie, samooceny i zaburzeń seksualnych [33]. Wśród kobiet z przedwczesną menopauzą obserwuje się również zaburzenia podniecenia, lubrykacji, orgazmu, satysfakcji seksualnej [34], libido i odpowiedzi na bodźce seksualne, a także dyspareunię [30].
Dodatkowo zmniejsza się poziom testosteronu, który jest jednym z głównych czynników odpowiedzialnych zarówno za pojawienie się podniecenia, jak i uwalnianie tlenku azotu generującego przekrwienie łechtaczki [34].
Estrogeny i androgeny biorą również udział w utrzymaniu prawidłowej kondycji nabłonków układu moczowo-płciowego, dlatego ich niedobór może objawiać się atrofią i suchością pochwy oraz jej podrażnieniami, prowadząc do dyspareunii [34].
Ponadto chemioterapia może spowodować zapalenie błony śluzowej pochwy z towarzyszącymi upławami czy też wulwodynią (przewlekłym bólem żeńskich genitaliów, niezwiązanym z infekcją lub inną chorobą w obrębie krocza), co może przekładać się na zmniejszenie satysfakcji seksualnej [20].
Co więcej, utrata owłosienia, która może być efektem stosowania chemioterapii, wpływa negatywnie na postrzeganie własnego ciała przez kobietę i sprzyja obniżeniu poczucia atrakcyjności seksualnej [20].
W badaniu w grupie 483 kobiet leczonych z powodu raka jajnika zaburzenia seksualne były częściej zgłaszane przez pacjentki leczone chemioterapeutycznie czy też chirurgicznie z chemioterapią adjuwantową w porównaniu z kobietami, które przeszły wyłącznie radykalne procedury zabiegowe [35].
Hormonoterapia
Wprowadzenie terapii antyhormonalnej znacząco wpływa na funkcje seksualne i ogólne samopoczucie pacjentek, szczególnie u kobiet z rakiem piersi [14, 30, 36, 37].
W badaniu kobiet po leczeniu hormonalnym nowotworu u ponad połowy wystąpiły istotne klinicznie zaburzenia seksualne, natomiast 85% badanych zgłaszało pogorszenie lub znaczne pogorszenie satysfakcji z życia seksualnego w związku ze zmęczeniem, niskim libido, objawami ze strony układu moczowo-płciowego oraz poczuciem braku atrakcyjności [36].
Radioterapia
Radioterapia (RT) stanowi potwierdzony i istotny czynnik ryzyka rozwoju zaburzeń seksualnych u pacjentek z nowotworami narządów płciowych, bez względu na rodzaj nowotworu [31]. Wystąpienie tych zaburzeń jest konsekwencją działania promieniowania na tkanki w obrębie miednicy mniejszej oraz pochwy, w wyniku którego dochodzi do włóknienia i obniżenia elastyczności tkanek, zwężenia ścian pochwy czy też osłabienia błony śluzowej pochwy wraz z dysfunkcją gruczołów w jej obrębie. Wymienione czynniki są przyczyną dyskomfortu w trakcie stosunków waginalnych [38], obniżenia poziomu nawilżenia pochwy oraz wulwodynii, a w konsekwencji ograniczenia aktywności seksualnej przez chore kobiety [20].
W badaniu obejmującym kobiety z nowotworem szyjki macicy wykazano, że odstąpienie od RT ma protekcyjny wpływ na wystąpienie orgazmu i pobudzenie seksualne [38].
W grupie pacjentek leczonych z powodu nowotworu szyjki macicy szkodliwy wpływ izolowanej RT obejmuje zmniejszenie libido. W porównaniu z leczeniem operacyjnym RT ma natomiast znikomy wpływ na nawilżenie, skrócenie czy utratę elastyczności pochwy [23].
W przypadku kobiet leczonych z powodu nowotworu piersi RT często doprowadza do miejscowego zgrubienia skóry, zmiany jej wyglądu oraz barwy. Może generować przewlekły ból piersi czy też wpływać na postrzeganie własnego ciała i zadowolenie z podejmowanych stosunków płciowych [20]. Do skutków ubocznych należą także lokalny dyskomfort, ograniczenie ruchomości kończyny górnej i obrzęk limfatyczny. Każde z nich może przyczynić się do powstania dysfunkcji seksualnej [39].
Badanie przeprowadzone w grupie 600 kobiet po rekonstrukcji piersi pokazało, że pacjentki po RT wykazywały gorszą jakość życia związanego ze zdrowiem oraz zadowolenia ze swoich piersi w porównaniu z pacjentkami, u których RT nie była stosowana. Radioterapia jest jednak stosowana u kobiet z wysokim ryzykiem nawrotu, zatem często już w bardziej zaawansowanym stadium choroby, co może stanowić czynnik ograniczający to badanie [40].
Należy jednak mieć na uwadze problematyczność oceny wpływu RT jako izolowanego czynnika na seksualność kobiet, ponieważ w większości przypadków jest ona stosowana w skojarzeniu z innymi metodami terapeutycznymi.

METODY DIAGNOSTYCZNE ZABURZEŃ SEKSUALNYCH KOBIET

Seksualność jako temat intymny może okazać się trudny do poruszenia zarówno przez pacjentkę, jak i lekarza. Stosowanie specjalistycznych kwestionariuszy ułatwia nawiązanie dialogu.
Wiele narzędzi wykazuje skuteczność w ocenie seksualności kobiet z rakiem piersi zarówno przed, jak i po leczeniu [41].
Najczęściej stosowane narzędzia do ewaluacji zdrowia seksualnego kobiet, poza rutynowym badaniem podmiotowym, to kwestionariusze do samodzielnego wypełnienia. Polegają one na dokonaniu analizy udzielonych przez pacjentkę odpowiedzi na zawarte w arkuszu pytania. Kwestionariusze różnią się między innymi ze względu na liczbę pytań, ramy czasowe, jakie są brane pod uwagę, grupę, w której znajdują zastosowanie, oraz badane obszary [42]. Najbardziej rozpowszechnionym kwestionariuszem jest FSFI, będący równocześnie jedynym posiadającym zwalidowaną wersję w języku polskim (PL-FSFI) [43, 44].
Istnieją podobne narzędzia przeznaczone do wypełnienia przez klinicystę, które opierają się na zebranym wywiadzie, na przykład Sexual Functioning Questionnaire (SFQ) [45].
Zauważalna jest tendencja do stwierdzania zaburzeń seksualnych u większego odsetka badanych kobiet w badaniach opartych na FSFI niż na innych metodach (szczególnie widoczne w raku piersi i raku jelita grubego). Może to być wynikiem większej czułości lub mniejszej swoistości tej metody, jednak nie jest możliwe obiektywne izolowane zmierzenie tych parametrów. Ich ocena jest możliwa jedynie porównawczo z wynikami badań podobnych skal wypełnianych przez klinicystów oraz w trakcie badania pacjentki. Należy jednak pamiętać, że zawsze uzyskujemy informację subiektywną, opartą na perspektywie pacjentki i obiektywnie nieweryfikowalną.
W badaniu, w którym porównano trzy skale do oceny zaburzeń seksualnych w tej samej grupie kobiet – FSFI, Golombok-Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS) oraz brazylijskiej wersji SFQ – Quociente Sexual – versão feminina (SQ-F) [46] – największą częstość ich występowania odnotowano przy użyciu FSFI (FSFI 18,8%, GRISS 18,2%, SQ-F 14,6%) [47]. Autorzy wskazują, że FSFI najlepiej koreluje z definicją zaburzeń seksualnych w DSM-5.
Korzystając z kwestionariusza FSFI, należy mieć na uwadze, że zaprojektowano go do badania wyłącznie kobiet aktywnych seksualnie (tab. 2).

LECZENIE ZABURZEŃ SEKSUALNYCH U KOBIET Z NOWOTWOREM

Leczenie zaburzeń seksualnych u kobiet z nowotworami nie różni się znacząco od leczenia tożsamych zaburzeń w populacji ogólnej, jednak należy zachować szczególną ostrożność w przypadku terapii hormonalnej w kontekście nowotworów estrogenozależnych.
Optymalna strategia terapeutyczna leczenia dysfunkcji seksualnych u pacjentek onkologicznych polega na podejściu interdyscyplinarnym, łączącym elementy terapii farmakologicznej, wsparcia psychologicznego i edukacji seksualnej oraz rehabilitacji.
Leczenie suchości i atrofii pochwy oraz dyspareunii
Najwyższą skutecznością w leczeniu objawów suchości pochwy i dyspareunii wyróżnia się miejscowa hormonoterapia estrogenowa. Wykorzystu- je się w niej pochodne estrogenów: prasteron, 17β-estra­diol, estradiol półwodny oraz skoniugowany koński estrogen [48]. Jest ona dostępna w postaci kremów, tabletek i krążków stosowanych dopochwowo.
Miejscowe stosowanie estrogenów zwiększa przepływ krwi przez narządy rodne, elastyczność tkanek oraz produkcję wydzieliny pochwowej poprawiającej jej nawilżenie. Synergistyczny efekt powyższych działań skutecznie redukuje ból i dyskomfort podczas penetracji. Alternatywną metodę hormonoterapii miejscowej stanowią dehydroepiandosteron (DHEA) lub testosteron aplikowany dopochwowo [48].
Pacjentki z nowotworem hormonozależnym są grupą, wobec której niechętnie stosuje się miejscową terapię estrogenową z powodu obaw przed zwiększeniem ryzyka nawrotu choroby, ponieważ estrogeny stosowane lokalnie prawdopodobnie przedostają się w pewnym stopniu do krążenia ogólnoustrojowego [49]. Nie ma jednak danych jednoznacznie świadczących o słuszności takich obaw zarówno w trakcie terapii, jak i po jej zakończeniu. Mimo to u kobiet z historią estrogenozależnego raka piersi rekomendowane jest stosowanie miejscowych preparatów estrogenowych dopiero w przypadku wyczerpania niehormonalnych możliwości terapeutycznych i po rozważeniu potencjalnych korzyści i ryzyka takiego postępowania [48]. W przypadku pacjentek leczonych inhibitorami aromatazy dopuszcza się wdrożenie niskich dawek estrogenów miejscowo jako wybór podjęty wspólnie przez pacjentkę, onkologa i ginekologa [48].
Kolejną opcję leczenia objawów suchości pochwy i dyspareunii stanowią łatwo dostępne i tanie lubrykanty oraz środki nawilżające. Wśród lubrykantów wymienia się te na bazie wody, silikonu lub polikarbofilu. Z kolei środki nawilżające mogą zawierać polikarbofil, kwas hialuronowy lub poliakrylowy. W badaniu na grupie 104 kobiet po histerektomii oraz adjuwantowej RT z powodu raka endometrium zauważono, że stosowanie lubrykantów dopochwowych w trakcie RT stanowiło czynnik prewencyjny powstawania zaburzeń seksualnych u kobiet z nowotworem endometrium [22].
Dostępne są również czopki dopochwowe z witaminą A lub E poprawiające stan nabłonka pochwy oraz metoda łagodzenia dyspareunii polegająca na aplikowaniu na 3 minuty wacika nasączonego 4% roztworem wodnym lidokainy do przedsionka pochwy. Wszystkie wymienione środki niehormonalne cechuje udowodniona skuteczność, jednak nie ma wystarczających danych, aby stwierdzić, która z metod daje najlepsze efekty [48].
Do efektywnych niehormonalnych metod zmniejszających dyskomfort i ból z powodu atrofii i zwężenia pochwy należą również dilatatory dopochwowe [50].
Inną możliwością terapeutyczną jest ospemifen – preparat doustny będący selektywnym modulatorem receptorów estrogenowych (ang. selective estrogen receptor modulators – SERM). Wykazuje skuteczność w leczeniu objawowej atrofii pochwy, zmniejszając dyspareunię oraz suchość pochwy. Jego działanie polega na zwiększeniu wysycenia receptorów estrogenowych i następczym zwiększeniu grubości nabłonka pochwy poprzez zwiększenie indeksu proliferacji jego komórek. Natomiast w obrębie tkanki sutka działa dodatkowo jako antagonista receptora estrogenowego, minimalizując prawdopodobieństwo transformacji nowotworowej tego narządu [51]. Jest on przeciwwskazany w trakcie trwania terapii nowotworu estrogenozależnego ze względu na ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa w dłuższej perspektywie, natomiast bezpieczne jest jego stosowanie po zakończeniu terapii adjuwantowej raka piersi [52].
Wzrasta również zainteresowanie laseroterapią z wykorzystaniem laserów CO2 i erbowego w leczeniu suchości pochwy. W teorii frakcjonowane wiązki lasera, powodując mikrouszkodzenia nabłonka i błony podstawnej, prowadzą do stymulacji wytwarzania kolagenu, przebudowy i regeneracji. Ma to prowadzić do poprawy jakości tkanki poprzez zwiększenie grubości, nawilżenia, elastyczności oraz ukrwienia nabłonka pochwy [53]. W badaniach na małych grupach laseroterapia daje obiecujące efekty, szczególnie wśród kobiet z rakiem piersi. Jednakże brakuje spójnych procedur szkoleniowych i certyfikujących dla użytkowników lasera w tym zakresie i istnieją obawy odnośnie do potencjalnego ryzyka powstawania blizn oraz długofalowego bezpieczeństwa tej metody [48].
Leczenie zaburzeń podniecenia, pożądania i orgazmu
Możliwość uzyskania poprawy w zakresie podniecenia i pożądania dają niektóre leki przeciwdepresyjne. Bupropion, powszechnie stosowany w zaburzeniach seksualnych kobiet, a także inne agonisty receptorów dopaminowych zwiększają wrażliwość na bodźce seksualne, natomiast substancje takie jak trazodon i buspiron zmniejszają hamowanie odpowiedzi na powyższe bodźce [52].
Leki przeciwdepresyjne są powszechnie stosowane w leczeniu zaburzeń afektywnych towarzyszących chorobom nowotworowym, ważne jest zatem uwzględnienie profilu ich działania w zakresie seksualności podczas wyboru farmaceutyku. Zarówno leki przeciwdepresyjne pierwszego rzutu, czyli selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), takie jak paroksetyna, citalopram czy sertralina, jak i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), takie jak wenlafaksyna lub duloksetyna, wykazują większe ryzyko wywołania zaburzeń seksualnych niż pozostałe grupy leków przeciwdepresyjnych (m.in. inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny, inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy, czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne) – w przybliżeniu odpowiednio 25–73% oraz 58–70%. Najrzadziej zaburzenia seksualne powodują inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (reboksetyna) – 5–10%, oraz inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (bupropion) – 10–25% [54].
W przypadku wystąpienia zaburzeń libido indukowanych farmakoterapią przeciwdepresyjną wpływającą na układ serotoninergiczny zaleca się zmianę leku na inny, zmniejszający ryzyko ich wystąpienia, np. bupropion, moklobemid, mirtazapinę, wortioksetynę lub agomelatynę [55].
Dobre efekty u kobiet daje również flibanseryna – niehormonalny, postsynapyczny α1-agonista i α2-antagonista, redukujący stężenie serotoniny, a zwiększający dopaminy i noradrenaliny w korze przedczołowej. Udowodniono, że flibanseryna znacząco zwiększa pożądanie oraz częstość satysfakcjonujących stosunków seksualnych, a także redukuje u pacjentek poczucie cierpienia w związku z zaburzoną sferą seksualną [52, 56]. W badaniu z udziałem 20 kobiet z rakiem piersi leczonych tamoksyfenem, flibanseryna w ciągu 24 tygodni poprawiła ogólne funkcjonowanie seksualne u większości kobiet [57].
Wśród kobiet przed menopauzą korzystne działanie w zakresie podniecenia, pożądania oraz zdolności osiągnięcia orgazmu wykazuje bromelanotyd, będący agonistą receptora melanokortyny. Bromelanotyd stosowany jest samodzielnie przez pacjentkę w jednorazowej dawce 1,75 mg domięśniowo najpóźniej 45 minut przed planowanym stosunkiem [58].
Pewną skuteczność wykazują także preparaty naturalne, wśród których wymienia się wyciąg z miłorzębu, ekstrakty z korzenia maca oraz korzenia ashwagandhy [59]. Istnieją również pojedyncze doniesienia o korzystnym wpływie na libido substancji takich jak sildenafil, L-arginina i dronabinol [55].
W ramach przeciwdziałania zaburzeniom seksualnym u kobiet po resekcji nowotworu słusznym kierunkiem wydaje się przeprowadzenie zabiegu rekonstrukcji uszkodzonych narządów. Jednak o ile w przypadku pacjentek z wyłonioną stomią w wyniku leczenia raka jelita grubego taka interwencja daje szanse na zwiększenie satysfakcji z życia seksualnego [60], to w grupie kobiet po mastektomii nie obserwuje się korzystnego efektu rekonstrukcji piersi. Dane uzyskane w badaniu na grupie 190 kobiet wskazują na występowanie znaczących zaburzeń w sferze psychicznej i seksualnej wśród kobiet po mastektomii niezależnie od przebycia operacji rekonstrukcyjnej oraz czasu jej wykonania [25]. Rok po mastektomii częstości zaburzeń seksualnych u kobiet bez rekonstrukcji, po rekonstrukcji natychmiastowej lub odroczonej nie wykazywały istotnych różnic [24].
Z racji naruszenia stosunków anatomicznych, zasadne jest również wprowadzenie fizjoterapii mięśni przepony miednicy, która zwiększa ich siłę, co bezpośrednio przekłada się na poprawę funkcji seksualnych [61].
Wsparcie psychologiczne i edukacja seksualna
Pacjentki zgłaszające problemy z pobudzeniem, pożądaniem oraz osiągnięciem orgazmu mogą odnieść korzyści z terapii poznawczo-behawioralnej [50].
W przypadku pacjentek onkologicznych ważną kwestię stanowi zwiększanie ich świadomości w zakresie zaburzeń seksualnych będących pochodną choroby podstawowej i jej terapii oraz możliwoś­ciach terapeutycznych w przypadku pojawienia się takich zaburzeń.
W badaniu przeprowadzonym w grupie kobiet z rakiem jajnika wdrożenie wsparcia psychologiczno- -edukacyjnego, zapewniającego poprawę stanu psychologicznego, zmniejszało lub eliminowało niekorzystny wpływ choroby i jej leczenia na częstość występowania zaburzeń seksualnych [31]. Nawet krótka interwencja znacząco oraz trwale poprawiała kondycję psychiczną kobiet po leczeniu onkologicznym, a korzystny efekt utrzymywał się powyżej 6 miesięcy. Randomizowane kontrolowane badanie wykazało również istotność wsparcia i edukacji pacjentek z rakiem jelita grubego w obszarze zdrowia seksualnego [62]. Z każdą z pacjentek przeprowadzono cztery jednogodzinne sesje rozmów telefonicznych na temat zdrowia seksualnego, metod jego wspomagania, dotyczących go wiarygodnych źródeł informacji oraz metod efektywnej komunikacji. Uzyskane wyniki świadczyły o poprawie psychicznego i seksualnego funkcjonowania oraz jakości życia pacjentek. Zasadne wydaje się wdrożenie takich interwencji również w grupach kobiet chorych na inne nowotwory, szczególnie tych narządów, które mają bezpośredni wpływ na funkcje seksualne [63].
Udowodniono, że zaangażowanie partnera odgrywa ważną rolę w zakresie wsparcia pacjentki i jest istotne w czasie rekonwalescencji oraz dla uzyskania poprawy w obszarze tych zaburzeń [35, 64].

PODSUMOWANIE

Zaburzenia seksualne u kobiet z nowotworem cechuje złożona etiologia. Z tego powodu diagnostyka i dobór postępowania terapeutycznego mogą sprawiać wiele trudności, dlatego wymagają szczególnej uważności i kompleksowego podejścia. Niestety z wielu przyczyn potrzeby i obawy pacjentek związane z ich zdrowiem seksualnym często nie są uwzględnione w postępowaniu onkologicznym. Brak dialogu i podjęcia działań terapeutycznych w tym zakresie pozbawia pacjentki szansy na poprawę jakości życia, której ważną składową stanowi seksualność. Z tego względu ważne jest, aby wcześ­nie informować pacjentki w przebiegu leczenia, że kwestie zdrowia seksualnego są istotne, a zaburzenia seksualne można skutecznie leczyć.
Kompleksowe działania w zakresie poprawy zdro- wia seksualnego powinny zapewnić pacjentkom możliwość komfortowego funkcjonowania w trakcie i po leczeniu onkologicznym. <br/>Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO

1. Beesley VL, Price MA, Webb PM, O’Rourke P, Marquart L, Butow PN. Changes in supportive care needs after first-line treatment for ovarian cancer: identifying care priorities and risk factors for future unmet needs. Psychooncology 2013; 22: 1565-1571.
2. Hosseini SE, Ilkhani M, Rohani C, Nasrabadi AN, Ghesh- lagh RG, Moini A. Prevalence of sexual dysfunction in women with cancer: a systematic review and meta-analysis. Int J Reprod Biomed 2022; 20: 1.
3. Mccabe MP, Sharlip ID, Lewis R i wsp. Incidence and prevalence of sexual dysfunction in women and men: a consensus statement from the fourth international consultation on sexual and medicine 2015. J Sex Med 2016; 13: 144-152.
4. Koops TU, Briken P. Prevalence of female sexual function difficulties and sexual pain assessed by the female sexual function index: a systematic review. J Sex Med 2018; 15: 1591-1599.
5. Maiorino MI, Chiodini P, Bellastella G, Giugliano D, Esposito K. Sexual dysfunction in women with cancer: a systematic review with meta-analysis of studies using the female sexual function index. Endocrine 2016; 54: 329-341.
6. Jing L, Zhang C, Li W, Jin F, Wang, A. Incidence and severity of sexual dysfunction among women with breast cancer: a meta- analysis based on female sexual function index. Supp Care Cancer 2019; 27: 1171-1180.
7. Guntupalli SR, Sheeder J, Ioffe Y i wsp. Sexual and marital dysfunction in women with gynecologic cancer. Int J Gynecol Cancer 2017; 27: 603-607.
8. Onujiogu N, Johnson T, Seo S i wsp. Survivors of endometrial cancer: who is at risk for sexual dysfunction? Gynecol Oncol 2011; 123: 356-359.
9. Aerts L, Enzlin P, Verhaeghe J, Vergote I, Amant F. Psychologic, relational, and sexual functioning in women after surgical treatment of vulvar malignancy: a prospective controlled study. Int J Gynecol Cancer 2014; 24: 372-380.
10. Malandrone F, Bevilacqua F, Merola M i wsp. The impact of vulvar cancer on psychosocial and sexual functioning: a literature review. Cancers (Basel) 2022; 14: 1-15.
11. Canty J, Stabile C, Milli L, Seidel B, Goldfrank D, Carter J. Sexual function in women with colorectal/anal cancer. Sex Med Rev 2019; 7: 202-222.
12. Booth BB, Rasmussen A, Jensen JB. Evaluating sexual function in women after radical cystectomy as treatment for bladder cancer. Scand J Urol 2015; 49: 463-467.
13. Zippe CD, Raina R, Shah AD i wsp. Female sexual dysfunction after radical cystectomy: a new outcome measure. Urology 2004; 63: 1153-1157.
14. Sousa Rodrigues Guedes T, Barbosa Otoni Gonçalves Guedes M, de Castro Santana R i wsp. Sexual dysfunction in women with cancer: a systematic review of longitudinal studies. Int J Env Res Public Health 2022; 19: 11921-2022.
15. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th Ed., Text Rev.). Available from: https://Doi.Org/10.1176/Appi.Books.9780890425787.
16. Benedict C, Philip EJ, Baser RE i wsp. Body image and sexual function in women after treatment for anal and rectal cancer. Psychooncology 2016; 25: 316-323.
17. Kowalczyk R, Nowosielski K, Cedrych I i wsp. Factors affecting sexual function and body image of early-stage breast cancer survivors in poland: a short-term observation. Clin Breast Cancer 2019; 19: e30-e39.
18. Raggio GA, Butryn ML, Arigo D, Mikorski R, Palmer SC. Prevalence and correlates of sexual morbidity in long-term breast cancer survivors. Psychol Health 2014; 29: 632-650.
19. Begovic-Juhant A, Chmielewski A, Iwuagwu S, Chapman LA. Impact of body image on depression and quality of life among women with breast cancer. J Psychosoc Oncol 2012; 30: 446-460.
20. Falk SJ, Dizon DS. Sexual dysfunction in women with cancer. Fertil Steril 2013; 100: 916-921.
21. Ussher JM, Perz J, Gilbert E. Perceived causes and consequen- ces of sexual changes after cancer for women and men: a mixed method study. BMC Cancer 2015; 15: 1-18.
22. Damast S, Alektiar KM, Goldfarb S i wsp. Sexual functioning among endometrial cancer patients treated with adjuvant high-dose-rate intra-vaginal radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84: e187-e193.
23. Bergmark K, Åvall-Lundqvist E, Dickman PW, Henningsohn L, Steineck G. Vaginal changes and sexuality in women with a history of cervical cancer. N Eng J Med 1999; 340: 1383-1389.
24. Aerts L, Christiaens MR, Enzlin P, Neven P, Amant F. Sexual functioning in women after mastectomy versus breast conserving therapy for early-stage breast cancer: a prospective controlled study. Breast 2014; 23: 629-636.
25. Metcalfe KA, Semple J, Quan ML i wsp. Changes in psychosocial functioning 1 year after mastectomy alone, delayed breast reconstruction, or immediate breast reconstruction. Ann Surg Oncol 2012; 19: 233-241.
26. Gulbahar A, Akgun Kavurmaci S. Comparison of sexual function between women with iatrogenic and natural menopause. Rev Int Androl 2022; 20: 121-127.
27. Liavaag AH, Dørum A, Bjøro T i wsp. A controlled study of sexual activity and functioning in epithelial ovarian cancer survivors. a therapeutic approach. Gynecol Oncol 2008; 108: 348-354.
28. Shifren JL. Androgen deficiency in the oophorectomized woman. Fertil Steril 2002; 77: 60-62.
29. Mazer NA, Leiblum SR, Rosen RC. The brief index of sexual functioning for women (bisf-w): a new scoring algorithm and comparison of normative and surgically menopausal populations. Menopause 2000; 7: 350-363.
30. Sodeifian F, Mokhlesi A, Allameh F. Chemotherapy and related female sexual dysfunction: a review of literature. Int J Cancer Manag 2022; 15: 120549.
31. Del Pup L, Villa P, Amar ID, Bottoni C, Scambia G. Approach to sexual dysfunction in women with cancer. Int J Gynecol Cancer 2019; 29: 630-634.
32. Faubion SS, Kuhle CL, Shuster LT, Rocca WA. Long-term health consequences of premature or early menopause and considerations for management. Climacteric 2015; 18: 483-491.
33. Graziottin A. Effect of premature menopause on sexuality. Womens Health (Lond) 2007; 3: 455-474.
34. Graziottin A. Menopause and sexuality: key issues in premature menopause and beyond. Ann N Y Acad Sci 2010; 1205: 254-261.
35. Buković D, Silovski H, Silovski T, Hojsak I, Šakić K, Hrgo- vić Z. Sexual functioning and body image of patients treated for ovarian cancer. Sex Disabil 2008; 26: 63-73.
36. Fogh M, Højgaard A, Rotbøl CB, Jensen AB. The majority of Danish breast cancer survivors on adjuvant endocrine therapy have clinically relevant sexual dysfunction: a cross- sectional study. Acta Oncol (Madr) 2021; 60: 61.
37. Shankar A, Prasad N, Roy S i wsp. Sexual dysfunction in females after cancer treatment: an unresolved issue. Asian Pac J Cancer Prev 2017; 18: 1177.
38. Wu X, Wu L, Han J i wsp. Evaluation of the sexual quality of life and sexual function of cervical cancer survivors after cancer treatment: a retrospective trial. Arch Gynecol Obstet 2021; 304: 999-1006.
39. Boswell EN, Dizon DS. Breast cancer and sexual function. Transl Androl Urol 2015; 4: 160-168.
40. Albornoz CR, Matros E, McCarthy CM i wsp. Implant breast reconstruction and radiation: a multicenter analysis of long-term health-related quality of life and satisfaction. Ann Surg Oncol 2014; 21: 2159-2164.
41. Dow J, Sheldon LK. Breast cancer survivors and sexuality: a review of the literature concerning sexual functioning, assessment tools, and evidence-based interventions. Clin J Oncol Nurs 2015; 19: 456.
42. Grover S, Shouan A. Assessment scales for sexual disorders – a review. Available from: https://doi.org/10.1177/2631831820919581.
43. Baser RE, Li Y, Carter J. Psychometric validation of the female sexual function index (FSFI) in cancer survivors. Cancer 2012; 118: 4606-4618.
44. Nowosielski K, Wróbel B, Sioma-Markowska U, Poreba R. Development and validation of the Polish version of the female sexual function index in the Polish population of females. J Sexual Med 2013; 10: 386-395.
45. Quirk FH, Heiman JR, Rosen RC, Laan E, Smith MD, Boolell M. Development of a sexual function questionnaire for clinical trials of female sexual dysfunction. J Womens Health Gend Based Med 2002; 11: 277-289.
46. Abdo C. Development and validation of female sexual quotient – a questionnaire to assess female sexual function. Rev Bras Med 2006; 63: 477-482.
47. Da Costa CKL, Spyrides MHC, De Sousa MBC. Consistency of three different questionnaires for evaluating sexual function in healthy young women. BMC Womens Health 2018; 18: 1-8.
48. Treatment of urogenital symptoms in individuals with a history of estrogen-dependent breast cancer: clinical consensus. Obst Gynecol 2021; 138: 950-960.
49. Loprinzi CL, Wolf SL, Barton DL, Laack NN. Symptom management in premenopausal patients with breast cancer. Lancet Oncol 2008; 9: 993-1001.
50. Huffman LB, Hartenbach EM, Carter J, Rash JK, Kushner DM. Maintaining sexual health throughout gynecologic cancer survivorship: a comprehensive review and clinical guide. Gynecol Oncol 2016; 140: 359-368.
51. Pup L, Del Sánchez-Borrego R. ospemifene efficacy and safety data in women with vulvovaginal atrophy. Gynecol Endocrinol 2020; 36: 569-577.
52. Streicher L, Simon JA. Sexual function post-breast cancer. Cancer Treat Res 2018; 173: 167-189.
53. Jha S, Wyld L, Krishnaswamy PH. The impact of vaginal laser treatment for genitourinary syndrome of menopause in breast cancer survivors: a systematic review and meta- analysis. Clin Breast Cancer 2019; 19: e556-e562.
54. Higgins A, Nash M, Lynch AM. Antidepressant-associated sexual dysfunction: impact, effects, and treatment. Drug Healthc Patient Saf 2010; 2: 141-150.
55. Krzystanek M, Krysiak R, Chabrzyk A, Pałasz A. Farmakologiczne możliwości leczenia zaburzeń libido. Psychiatr Spers 2022; 1: 1-8.
56. Stahl SM, Sommer B, Allers KA. Multifunctional pharmacology of flibanserin: possible mechanism of therapeutic action in hypoactive sexual desire disorder. J Sex Med 2011; 8: 15-27.
57. Goldfarb S, Carter J, Arkema A i wsp. Flibanserin improves libido in women with breast cancer. J Sex Med 2022; 19: S9-S10.
58. Edinoff AN, Sanders NM, Lewis KB i wsp. Bremelanotide for treatment of female hypoactive sexual desire. Neurol Int 2022; 14: 75.
59. Whicker M, Black J, Altwerger G, Menderes G, Feinberg J, Ratner E. Management of sexuality, intimacy, and menopause symptoms in patients with ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 2017; 217: 395-403.
60. Tarkowska M, Głowacka-Mrotek I, Skonieczny B i wsp. Sexual functioning in female patients undergoing surgical treatment for colorectal cancerm – a single-center, prospective triple timepoint yearly follow-up. Current Oncology 2022; 29: 3291.
61. Yang EJ, Lim JY, Rah UW, Kim YB. Effect of a pelvic floor muscle training program on gynecologic cancer survivors with pelvic floor dysfunction: a randomized controlled trial. Gynecol Oncol 2012; 125: 705-711.
62. DuHamel K, Schuler T, Nelson C i wsp. The sexual health of female rectal and anal cancer survivors: results of a pilot randomized psycho-educational intervention trial. J Cancer Survivorship 2016; 10: 553-563.
63. Bober SL, Recklitis CJ, Michaud AL, Wright AA. Improvement in sexual function after ovarian cancer: effects of sexual therapy and rehabilitation after treatment for ovarian cancer. Cancer 2018:, 124: 176-182.
64. Alexandre M, Black J, Whicker M, Minkin MJ, Ratner E. The management of sexuality, intimacy, and menopause symptoms (sims) after prophylactic bilateral salpingo-oophorectomy: how to maintain sexual health in “previvors”. Maturitas 2017; 105: 46-51.
Copyright: © 2023 Termedia Sp. z o. o. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
FEATURED PRODUCTS
BOOKS
Medycyna Paliatywna
Quick links
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.