Zaburzenia seksualne i ich leczenie u kobiet z nowotworem złośliwym

WSTĘP

Zachorowanie na nowotwór wpływa negatywnie na wiele aspektów życia pacjentek, w tym w obszarze funkcji seksualnych. Wraz ze wzrostem efektywności wczesnej diagnostyki i metod leczenia nowotworów oraz ich dostępności wzrasta liczba osób wyleczonych, a tym samym żyjących z przewlekłymi lub trwałymi negatywnymi skutkami samej choroby oraz stosowanej terapii, między innymi z zaburzeniami seksualnymi. Kobiety obciążone nowotworami stanowią szczególną grupę ryzyka rozwoju zaburzeń seksualnych, jak również depresyjnych i lękowych [1, 2]. Zaburzenia te mają złożoną patogenezę, obejmującą czynniki fizjologiczne, psychologiczne i społeczne. Wpływając ujemnie na sferę seksualności, mogą znacząco obniżyć jakość życia kobiety. Z tego powodu ważne jest wdrażanie działań mających na celu wczesne wykrycie i leczenie dysfunkcji seksualnych [3].

EPIDEMIOLOGIA ZABURZEŃ SEKSUALNYCH U KOBIET Z NOWOTWOREM

Zgodnie z badaniem przeglądowym opartym na wynikach badań z użyciem kwestionariusza Female Sexual Function Index (FSFI) 5,5–77% kobiet na świecie doświadcza zaburzeń seksualnych. W ponad dwóch trzecich objętych tym przeglądem badań częstość zaburzeń seksualnych przekraczała 30% pacjentek [4].
W analogicznym przeglądzie systematycznym 24 badań z udziałem 5483 pacjentek wykazano, że wśród kobiet z nowotworem częstość występowania dysfunkcji seksualnych wynosi średnio 66%, oscylując w zakresie od 43% w Europie do 75% w Afryce [2].
Największy odsetek zaburzeń zaobserwowano w przypadku nowotworów ginekologicznych, średnio 78% na podstawie wyników FSFI [5].
Po przebytym leczeniu onkologicznym zaburzenia seksualne wykazuje 73,4% kobiet z rakiem piersi [6]. Częstsze niż w zdrowej populacji są również wśród kobiet leczonych z powodu raka jajnika [7]. W badaniu z udziałem kobiet ze zdiagnozowanym we wczesnym stadium rakiem endometrium 89% spełniało kryteria rozpoznania zaburzeń seksualnych [8]. Także pacjentki poddane wulwektomii z powodu raka sromu istotnie częściej niż zdrowe kobiety prezentują zaburzenia seksualne, zarówno przed, jak i po operacji [9, 10].
W kolejnym badaniu przeglądowym wykazano, że średnio 75% pacjentek po leczeniu raka jelita grubego doświadcza problemów ze zdrowiem seksualnym [11]. Częściej zaburzenia seksualne obserwuje się również w przypadku kobiet poddanych radykalnej cystektomii z powodu raka pęcherza moczowego [12, 13].
Wśród powyższych zaburzeń wymienia się zmniejszenie pożądania i podniecenia, zdolności do osiągnięcia orgazmu oraz satysfakcji seksualnej, upośledzenie lubrykacji pochwy, dyspareunię (ból podczas stosunku), lęk przed podjęciem aktywności seksualnej lub jej całkowite zaniechanie [14].

KLASYFIKACJA ZABURZEŃ SEKSUALNYCH KOBIET

Zgodnie z klasyfikacją Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5) [15], aby rozpoznać zaburzenia funkcji seksualnych wśród kobiet, musi zostać spełnione przynajmniej jedno z trzech kryteriów: br/>• zaburzenia zainteresowania lub podniecenia seksualnego, br/>• dysfunkcja orgazmu, br/>• zaburzenia związane z bólem lub penetracją podczas stosunku. br/>Zaburzenia pierwotne to zaburzenia mające bezpośrednie podłoże seksualne, w przeciwieństwie do zaburzeń wtórnych, które powstają w wyniku działania innych czynników, na przykład choroby podstawowej, przyjmowanych leków, zaburzeń psychicznych lub innych stresorów. Dodatkowo zaburzenia pierwotne muszą spełniać kryterium czasowe, czyli utrzymywać się co najmniej przez 6 miesięcy oraz powodować klinicznie znaczącą dolegliwość u pacjenta. br/>Zgodnie z przytoczoną definicją opisywane w niniejszej pracy zaburzenia należą do grupy wtórnych dysfunkcji rozwijających się na podłożu nowotworu, jego terapii oraz towarzyszących zaburzeń psychicznych. Zatem zgodnie z DSM-5 mogą spełniać kryteria dla dwóch kategorii, mianowicie Inne zaburzenia seksualne (ponieważ powstają na podłożu nowotworu) oraz Dysfunkcje seksualne powodowane przyjmowanymi lekami/innymi substancjami w przypadku wdrożenia leczenia farmakologicznego (tab. 1).

ETIOLOGIA

O wystąpieniu zaburzeń seksualnych u pacjentek onkologicznych decydują różnorodne czynniki oraz ich nasilenie i czas trwania. Należą do nich: rodzaj nowotworu, rodzaj wdrożonej terapii, ból, wiek i stan psychiczny pacjentki, czynniki związane z partnerem/partnerką i ogólne zadowolenie z relacji, postrzeganie własnego ciała oraz edukacja w zakresie zdrowia seksualnego [16–18].

Wpływ nowotworu

Obecność nowotworu ma wpływ na pogorszenie zdrowia psychicznego osób, które są nim obciążone [19]. Już samo rozpoznanie może znacząco wpływać na postrzeganie własnego ciała oraz poczucie seksualności kobiety [20], co może skutkować zmniejszeniem poczucia atrakcyjności seksualnej.
Brakuje jednak dokładnych danych na temat wpływu nowotworu jako izolowanego czynnika na seksualność kobiet.

Leczenie chirurgiczne

Przeprowadzenie leczenia chirurgicznego, zwłaszcza w przypadku nowotworów ginekologicznych, zaburza stosunki anatomiczne w zakresie narządów płciowych, a także wpływa na wygląd fizyczny pacjentki, co bezpośrednio przekłada się na obniżenie poczucia kobiecości i generuje dysfunkcje seksualne [21].
Duże znaczenie w kontekście zaburzeń seksualnych mają rodzaj i zakres interwencji chirurgicznych.
Histerektomia klasyczna poprzez laparotomię w porównaniu z procedurami małoinwazyjnymi w większym stopniu wpływa negatywnie na funkcje seksualne. Może mieć to związek z powstawaniem pozabiegowych zrostów i blizn, gorszym efektem estetycznym i postrzeganiem własnego ciała, a także resekcją większej części pochwy niż ma to miejsce w przypadku procedury małoinwazyjnej [22].
Leczenie chirurgiczne w przypadku raka szyjki macicy wiąże się z dysfunkcjami seksualnymi obejmującymi suchość, skrócenie oraz zmniejszenie elastyczności pochwy [23].
Również przebycie mastektomii generuje większe ryzyko wystąpienia zaburzeń seksualnych w porównaniu z operacją oszczędzającą pierś. W badaniu prospektywnym z udziałem 149 zdrowych kobiet i 149 kobiet z rakiem piersi wykazano brak różnic w występowaniu zaburzeń seksualnych u kobiet po operacji oszczędzającej a grupą kontrolną. Natomiast kobiety poddane mastektomii wykazywały istotne statystycznie zaburzenia pożądania i podniecenia 6 miesięcy po operacji, a także spadek pożądania, zdolności osiągnięcia orgazmu i intensywności orgazmu rok po zabiegu [24].
Dane uzyskane w badaniu na grupie 190 kobiet wskazują na występowanie znaczących zaburzeń w sferze psychicznej i seksualnej wśród kobiet po mastektomii niezależnie od przebycia operacji rekonstrukcyjnej oraz czasu jej wykonania [25].
Resekcja jajników z powodu nowotworu przeprowadzona w wieku prokreacyjnym skutkuje zmniejszeniem stężenia hormonów płciowych. Niedobór estrogenów wprowadza pacjentkę w stan jatrogennej menopauzy, powodując analogiczne zaburzenia seksualne, do których należą prowadzące do dyspareunii upośledzenie lubrykacji pochwy i atrofia jej nabłonka oraz spadek podniecenia i pożądania [26].
W badaniu z randomizacją wykazano, że nasilenie dyskomfortu w sferze seksualnej jest większe wśród kobiet, które zostały poddane resekcji jajników w wieku prokreacyjnym niż po menopauzie, oraz że koreluje dodatnio ze zmniejszeniem osoczowego stężenia estrogenów oraz zwiększeniem osoczowego stężenia globuliny wiążącej hormony płciowe (ang. sex hormone binding globulin – SHBG) [27]. Prawdopodobnie jest to spowodowane niefizjologiczną, gwałtowną dynamiką zmniejszenia stężenia hormonów płciowych.
Niezależnie od statusu menopauzalnego jajniki pozostają ważnym źródłem androgenów. Chirurgiczne usunięcie tych narządów prowadzi do redukcji ich osoczowego stężenia o 50%, generując spadek libido [28].
W kolejnym badaniu wykazano, że kobiety z chirurgicznie wywołaną menopauzą prezentowały znacząco mniejszy poziom podniecenia, pożądania, aktywności seksualnej, odpowiedzi na bodźce seksualne i inicjacji stosunków seksualnych, przyjemności seksualnej i orgazmów, a także zadowolenia z relacji z partnerem niż zdrowe pacjentki w tym samym wieku [29].

Chemioterapia

Chemioterapeutyki mogą indukować atrofię jaj­- ników oraz zmniejszenie liczby pęcherzyków zawiązkowych (primordialnych), prowadząc tym samym do przedwczesnego, czyli występującego przed 40. rokiem życia, wygasania czynności jajników i menopauzy. Prawdopodobnie powyższe zjawiska są efektem uszkodzenia naczyń oraz włóknienia korowego jajnika prowadzących do miejscowych krwawień, a także apoptozy wspomnianych pęcherzyków [30].
W konsekwencji opisanych procesów zmniejszeniu ulega osoczowe stężenie estrogenów, co skutkuje ogólnoustrojowymi i miejscowymi patologiami w zakresie ich działania [31, 32].
W związku z odgrywaniem przez estrogeny kluczowej roli w funkcjach seksualnych kobiet ich niedostateczne stężenie, występujące w przypadku przedwczesnej menopauzy, prowadzi do zaburzeń w tych obszarach [30].
Nasilenie skutków opisanych zjawisk koreluje z czasem ich wystąpienia – im wcześniej do nich dojdzie, tym są one większe. Do najważniejszych należą zmiany w kondycji skóry, obawy dotyczące wyglądu i przyrost masy ciała, prowadzące do zmniejszenia poczucia pewności siebie, samooceny i zaburzeń seksualnych [33]. Wśród kobiet z przedwczesną menopauzą obserwuje się również zaburzenia podniecenia, lubrykacji, orgazmu, satysfakcji seksualnej [34], libido i odpowiedzi na bodźce seksualne, a także dyspareunię [30].
Dodatkowo zmniejsza się poziom testosteronu, który jest jednym z głównych czynników odpowiedzialnych zarówno za pojawienie się podniecenia, jak i uwalnianie tlenku azotu generującego przekrwienie łechtaczki [34].
Estrogeny i androgeny biorą również udział w utrzymaniu prawidłowej kondycji nabłonków układu moczowo-płciowego, dlatego ich niedobór może objawiać się atrofią i suchością pochwy oraz jej podrażnieniami, prowadząc do dyspareunii [34].
Ponadto chemioterapia może spowodować zapalenie błony śluzowej pochwy z towarzyszącymi upławami czy też wulwodynią (przewlekłym bólem żeńskich genitaliów, niezwiązanym z infekcją lub inną chorobą w obrębie krocza), co może przekładać się na zmniejszenie satysfakcji seksualnej [20].
Co więcej, utrata owłosienia, która może być efektem stosowania chemioterapii, wpływa negatywnie na postrzeganie własnego ciała przez kobietę i sprzyja obniżeniu poczucia atrakcyjności seksualnej [20].
W badaniu w grupie 483 kobiet leczonych z powodu raka jajnika zaburzenia seksualne były częściej zgłaszane przez pacjentki leczone chemioterapeutycznie czy też chirurgicznie z chemioterapią adjuwantową w porównaniu z kobietami, które przeszły wyłącznie radykalne procedury zabiegowe [35].

Hormonoterapia

Wprowadzenie terapii antyhormonalnej znacząco wpływa na funkcje seksualne i ogólne samopoczucie pacjentek, szczególnie u kobiet z rakiem piersi [14, 30, 36, 37].
W badaniu kobiet po leczeniu hormonalnym nowotworu u ponad połowy wystąpiły istotne klinicznie zaburzenia seksualne, natomiast 85% badanych zgłaszało pogorszenie lub znaczne pogorszenie satysfakcji z życia seksualnego w związku ze zmęczeniem, niskim libido, objawami ze strony układu moczowo-płciowego oraz poczuciem braku atrakcyjności [36].

Radioterapia

Radioterapia (RT) stanowi potwierdzony i istotny czynnik ryzyka rozwoju zaburzeń seksualnych u pacjentek z nowotworami narządów płciowych, bez względu na rodzaj nowotworu [31]. Wystąpienie tych zaburzeń jest konsekwencją działania promieniowania na tkanki w obrębie miednicy mniejszej oraz pochwy, w wyniku którego dochodzi do włóknienia i obniżenia elastyczności tkanek, zwężenia ścian pochwy czy też osłabienia błony śluzowej pochwy wraz z dysfunkcją gruczołów w jej obrębie. Wymienione czynniki są przyczyną dyskomfortu w trakcie stosunków waginalnych [38], obniżenia poziomu nawilżenia pochwy oraz wulwodynii, a w konsekwencji ograniczenia aktywności seksualnej przez chore kobiety [20].
W badaniu obejmującym kobiety z nowotworem szyjki macicy wykazano, że odstąpienie od RT ma protekcyjny wpływ na wystąpienie orgazmu i pobudzenie seksualne [38].
W grupie pacjentek leczonych z powodu nowotworu szyjki macicy szkodliwy wpływ izolowanej RT obejmuje zmniejszenie libido. W porównaniu z leczeniem operacyjnym RT ma natomiast znikomy wpływ na nawilżenie, skrócenie czy utratę elastyczności pochwy [23].
W przypadku kobiet leczonych z powodu nowotworu piersi RT często doprowadza do miejscowego zgrubienia skóry, zmiany jej wyglądu oraz barwy. Może generować przewlekły ból piersi czy też wpływać na postrzeganie własnego ciała i zadowolenie z podejmowanych stosunków płciowych [20]. Do skutków ubocznych należą także lokalny dyskomfort, ograniczenie ruchomości kończyny górnej i obrzęk limfatyczny. Każde z nich może przyczynić się do powstania dysfunkcji seksualnej [39].
Badanie przeprowadzone w grupie 600 kobiet po rekonstrukcji piersi pokazało, że pacjentki po RT wykazywały gorszą jakość życia związanego ze zdrowiem oraz zadowolenia ze swoich piersi w porównaniu z pacjentkami, u których RT nie była stosowana. Radioterapia jest jednak stosowana u kobiet z wysokim ryzykiem nawrotu, zatem często już w bardziej zaawansowanym stadium choroby, co może stanowić czynnik ograniczający to badanie [40].
Należy jednak mieć na uwadze problematyczność oceny wpływu RT jako izolowanego czynnika na seksualność kobiet, ponieważ w większości przypadków jest ona stosowana w skojarzeniu z innymi metodami terapeutycznymi.

METODY DIAGNOSTYCZNE ZABURZEŃ SEKSUALNYCH KOBIET

Seksualność jako temat intymny może okazać się trudny do poruszenia zarówno przez pacjentkę, jak i lekarza. Stosowanie specjalistycznych kwestionariuszy ułatwia nawiązanie dialogu.
Wiele narzędzi wykazuje skuteczność w ocenie seksualności kobiet z rakiem piersi zarówno przed, jak i po leczeniu [41].
Najczęściej stosowane narzędzia do ewaluacji zdrowia seksualnego kobiet, poza rutynowym badaniem podmiotowym, to kwestionariusze do samodzielnego wypełnienia. Polegają one na dokonaniu analizy udzielonych przez pacjentkę odpowiedzi na zawarte w arkuszu pytania. Kwestionariusze różnią się między innymi ze względu na liczbę pytań, ramy czasowe, jakie są brane pod uwagę, grupę, w której znajdują zastosowanie, oraz badane obszary [42]. Najbardziej rozpowszechnionym kwestionariuszem jest FSFI, będący równocześnie jedynym posiadającym zwalidowaną wersję w języku polskim (PL-FSFI) [43, 44].
Istnieją podobne narzędzia przeznaczone do wypełnienia przez klinicystę, które opierają się na zebranym wywiadzie, na przykład Sexual Functioning Questionnaire (SFQ) [45].
Zauważalna jest tendencja do stwierdzania zaburzeń seksualnych u większego odsetka badanych kobiet w badaniach opartych na FSFI niż na innych metodach (szczególnie widoczne w raku piersi i raku jelita grubego). Może to być wynikiem większej czułości lub mniejszej swoistości tej metody, jednak nie jest możliwe obiektywne izolowane zmierzenie tych parametrów. Ich ocena jest możliwa jedynie porównawczo z wynikami badań podobnych skal wypełnianych przez klinicystów oraz w trakcie badania pacjentki. Należy jednak pamiętać, że zawsze uzyskujemy informację subiektywną, opartą na perspektywie pacjentki i obiektywnie nieweryfikowalną.
W badaniu, w którym porównano trzy skale do oceny zaburzeń seksualnych w tej samej grupie kobiet – FSFI, Golombok-Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS) oraz brazylijskiej wersji SFQ – Quociente Sexual – versão feminina (SQ-F) [46] – największą częstość ich występowania odnotowano przy użyciu FSFI (FSFI 18,8%, GRISS 18,2%, SQ-F 14,6%) [47]. Autorzy wskazują, że FSFI najlepiej koreluje z definicją zaburzeń seksualnych w DSM-5.
Korzystając z kwestionariusza FSFI, należy mieć na uwadze, że zaprojektowano go do badania wyłącznie kobiet aktywnych seksualnie (tab. 2).

LECZENIE ZABURZEŃ SEKSUALNYCH U KOBIET Z NOWOTWOREM

Leczenie zaburzeń seksualnych u kobiet z nowotworami nie różni się znacząco od leczenia tożsamych zaburzeń w populacji ogólnej, jednak należy zachować szczególną ostrożność w przypadku terapii hormonalnej w kontekście nowotworów estrogenozależnych.
Optymalna strategia terapeutyczna leczenia dysfunkcji seksualnych u pacjentek onkologicznych polega na podejściu interdyscyplinarnym, łączącym elementy terapii farmakologicznej, wsparcia psychologicznego i edukacji seksualnej oraz rehabilitacji.

Leczenie suchości i atrofii pochwy oraz dyspareunii

Najwyższą skutecznością w leczeniu objawów suchości pochwy i dyspareunii wyróżnia się miejscowa hormonoterapia estrogenowa. Wykorzystu- je się w niej pochodne estrogenów: prasteron, 17β-estra­diol, estradiol półwodny oraz skoniugowany koński estrogen [48]. Jest ona dostępna w postaci kremów, tabletek i krążków stosowanych dopochwowo.
Miejscowe stosowanie estrogenów zwiększa przepływ krwi przez narządy rodne, elastyczność tkanek oraz produkcję wydzieliny pochwowej poprawiającej jej nawilżenie. Synergistyczny efekt powyższych działań skutecznie redukuje ból i dyskomfort podczas penetracji. Alternatywną metodę hormonoterapii miejscowej stanowią dehydroepiandosteron (DHEA) lub testosteron aplikowany dopochwowo [48].
Pacjentki z nowotworem hormonozależnym są grupą, wobec której niechętnie stosuje się miejscową terapię estrogenową z powodu obaw przed zwiększeniem ryzyka nawrotu choroby, ponieważ estrogeny stosowane lokalnie prawdopodobnie przedostają się w pewnym stopniu do krążenia ogólnoustrojowego [49]. Nie ma jednak danych jednoznacznie świadczących o słuszności takich obaw zarówno w trakcie terapii, jak i po jej zakończeniu. Mimo to u kobiet z historią estrogenozależnego raka piersi rekomendowane jest stosowanie miejscowych preparatów estrogenowych dopiero w przypadku wyczerpania niehormonalnych możliwości terapeutycznych i po rozważeniu potencjalnych korzyści i ryzyka takiego postępowania [48]. W przypadku pacjentek leczonych inhibitorami aromatazy dopuszcza się wdrożenie niskich dawek estrogenów miejscowo jako wybór podjęty wspólnie przez pacjentkę, onkologa i ginekologa [48].
Kolejną opcję leczenia objawów suchości pochwy i dyspareunii stanowią łatwo dostępne i tanie lubrykanty oraz środki nawilżające. Wśród lubrykantów wymienia się te na bazie wody, silikonu lub polikarbofilu. Z kolei środki nawilżające mogą zawierać polikarbofil, kwas hialuronowy lub poliakrylowy. W badaniu na grupie 104 kobiet po histerektomii oraz adjuwantowej RT z powodu raka endometrium zauważono, że stosowanie lubrykantów dopochwowych w trakcie RT stanowiło czynnik prewencyjny powstawania zaburzeń seksualnych u kobiet z nowotworem endometrium [22].
Dostępne są również czopki dopochwowe z witaminą A lub E poprawiające stan nabłonka pochwy oraz metoda łagodzenia dyspareunii polegająca na aplikowaniu na 3 minuty wacika nasączonego 4% roztworem wodnym lidokainy do przedsionka pochwy. Wszystkie wymienione środki niehormonalne cechuje udowodniona skuteczność, jednak nie ma wystarczających danych, aby stwierdzić, która z metod daje najlepsze efekty [48].
Do efektywnych niehormonalnych metod zmniejszających dyskomfort i ból z powodu atrofii i zwężenia pochwy należą również dilatatory dopochwowe [50].
Inną możliwością terapeutyczną jest ospemifen – preparat doustny będący selektywnym modulatorem receptorów estrogenowych (ang. selective estrogen receptor modulators – SERM). Wykazuje skuteczność w leczeniu objawowej atrofii pochwy, zmniejszając dyspareunię oraz suchość pochwy. Jego działanie polega na zwiększeniu wysycenia receptorów estrogenowych i następczym zwiększeniu grubości nabłonka pochwy poprzez zwiększenie indeksu proliferacji jego komórek. Natomiast w obrębie tkanki sutka działa dodatkowo jako antagonista receptora estrogenowego, minimalizując prawdopodobieństwo transformacji nowotworowej tego narządu [51]. Jest on przeciwwskazany w trakcie trwania terapii nowotworu estrogenozależnego ze względu na ograniczone dane dotyczące bezpieczeństwa w dłuższej perspektywie, natomiast bezpieczne jest jego stosowanie po zakończeniu terapii adjuwantowej raka piersi [52].
Wzrasta również zainteresowanie laseroterapią z wykorzystaniem laserów CO2 i erbowego w leczeniu suchości pochwy. W teorii frakcjonowane wiązki lasera, powodując mikrouszkodzenia nabłonka i błony podstawnej, prowadzą do stymulacji wytwarzania kolagenu, przebudowy i regeneracji. Ma to prowadzić do poprawy jakości tkanki poprzez zwiększenie grubości, nawilżenia, elastyczności oraz ukrwienia nabłonka pochwy [53]. W badaniach na małych grupach laseroterapia daje obiecujące efekty, szczególnie wśród kobiet z rakiem piersi. Jednakże brakuje spójnych procedur szkoleniowych i certyfikujących dla użytkowników lasera w tym zakresie i istnieją obawy odnośnie do potencjalnego ryzyka powstawania blizn oraz długofalowego bezpieczeństwa tej metody [48].

Leczenie zaburzeń podniecenia, pożądania i orgazmu

Możliwość uzyskania poprawy w zakresie podniecenia i pożądania dają niektóre leki przeciwdepresyjne. Bupropion, powszechnie stosowany w zaburzeniach seksualnych kobiet, a także inne agonisty receptorów dopaminowych zwiększają wrażliwość na bodźce seksualne, natomiast substancje takie jak trazodon i buspiron zmniejszają hamowanie odpowiedzi na powyższe bodźce [52].
Leki przeciwdepresyjne są powszechnie stosowane w leczeniu zaburzeń afektywnych towarzyszących chorobom nowotworowym, ważne jest zatem uwzględnienie profilu ich działania w zakresie seksualności podczas wyboru farmaceutyku. Zarówno leki przeciwdepresyjne pierwszego rzutu, czyli selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), takie jak paroksetyna, citalopram czy sertralina, jak i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), takie jak wenlafaksyna lub duloksetyna, wykazują większe ryzyko wywołania zaburzeń seksualnych niż pozostałe grupy leków przeciwdepresyjnych (m.in. inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny, inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy, czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne) – w przybliżeniu odpowiednio 25–73% oraz 58–70%. Najrzadziej zaburzenia seksualne powodują inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (reboksetyna) – 5–10%, oraz inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (bupropion) – 10–25% [54].
W przypadku wystąpienia zaburzeń libido indukowanych farmakoterapią przeciwdepresyjną wpływającą na układ serotoninergiczny zaleca się zmianę leku na inny, zmniejszający ryzyko ich wystąpienia, np. bupropion, moklobemid, mirtazapinę, wortioksetynę lub agomelatynę [55].
Dobre efekty u kobiet daje również flibanseryna – niehormonalny, postsynapyczny α1-agonista i α2-antagonista, redukujący stężenie serotoniny, a zwiększający dopaminy i noradrenaliny w korze przedczołowej. Udowodniono, że flibanseryna znacząco zwiększa pożądanie oraz częstość satysfakcjonujących stosunków seksualnych, a także redukuje u pacjentek poczucie cierpienia w związku z zaburzoną sferą seksualną [52, 56]. W badaniu z udziałem 20 kobiet z rakiem piersi leczonych tamoksyfenem, flibanseryna w ciągu 24 tygodni poprawiła ogólne funkcjonowanie seksualne u większości kobiet [57].
Wśród kobiet przed menopauzą korzystne działanie w zakresie podniecenia, pożądania oraz zdolności osiągnięcia orgazmu wykazuje bromelanotyd, będący agonistą receptora melanokortyny. Bromelanotyd stosowany jest samodzielnie przez pacjentkę w jednorazowej dawce 1,75 mg domięśniowo najpóźniej 45 minut przed planowanym stosunkiem [58].
Pewną skuteczność wykazują także preparaty naturalne, wśród których wymienia się wyciąg z miłorzębu, ekstrakty z korzenia maca oraz korzenia ashwagandhy [59]. Istnieją również pojedyncze doniesienia o korzystnym wpływie na libido substancji takich jak sildenafil, L-arginina i dronabinol [55].
W ramach przeciwdziałania zaburzeniom seksualnym u kobiet po resekcji nowotworu słusznym kierunkiem wydaje się przeprowadzenie zabiegu rekonstrukcji uszkodzonych narządów. Jednak o ile w przypadku pacjentek z wyłonioną stomią w wyniku leczenia raka jelita grubego taka interwencja daje szanse na zwiększenie satysfakcji z życia seksualnego [60], to w grupie kobiet po mastektomii nie obserwuje się korzystnego efektu rekonstrukcji piersi. Dane uzyskane w badaniu na grupie 190 kobiet wskazują na występowanie znaczących zaburzeń w sferze psychicznej i seksualnej wśród kobiet po mastektomii niezależnie od przebycia operacji rekonstrukcyjnej oraz czasu jej wykonania [25]. Rok po mastektomii częstości zaburzeń seksualnych u kobiet bez rekonstrukcji, po rekonstrukcji natychmiastowej lub odroczonej nie wykazywały istotnych różnic [24].
Z racji naruszenia stosunków anatomicznych, zasadne jest również wprowadzenie fizjoterapii mięśni przepony miednicy, która zwiększa ich siłę, co bezpośrednio przekłada się na poprawę funkcji seksualnych [61].

Wsparcie psychologiczne i edukacja seksualna

Pacjentki zgłaszające problemy z pobudzeniem, pożądaniem oraz osiągnięciem orgazmu mogą odnieść korzyści z terapii poznawczo-behawioralnej [50].
W przypadku pacjentek onkologicznych ważną kwestię stanowi zwiększanie ich świadomości w zakresie zaburzeń seksualnych będących pochodną choroby podstawowej i jej terapii oraz możliwoś­ciach terapeutycznych w przypadku pojawienia się takich zaburzeń.
W badaniu przeprowadzonym w grupie kobiet z rakiem jajnika wdrożenie wsparcia psychologiczno- -edukacyjnego, zapewniającego poprawę stanu psychologicznego, zmniejszało lub eliminowało niekorzystny wpływ choroby i jej leczenia na częstość występowania zaburzeń seksualnych [31]. Nawet krótka interwencja znacząco oraz trwale poprawiała kondycję psychiczną kobiet po leczeniu onkologicznym, a korzystny efekt utrzymywał się powyżej 6 miesięcy. Randomizowane kontrolowane badanie wykazało również istotność wsparcia i edukacji pacjentek z rakiem jelita grubego w obszarze zdrowia seksualnego [62]. Z każdą z pacjentek przeprowadzono cztery jednogodzinne sesje rozmów telefonicznych na temat zdrowia seksualnego, metod jego wspomagania, dotyczących go wiarygodnych źródeł informacji oraz metod efektywnej komunikacji. Uzyskane wyniki świadczyły o poprawie psychicznego i seksualnego funkcjonowania oraz jakości życia pacjentek. Zasadne wydaje się wdrożenie takich interwencji również w grupach kobiet chorych na inne nowotwory, szczególnie tych narządów, które mają bezpośredni wpływ na funkcje seksualne [63].
Udowodniono, że zaangażowanie partnera odgrywa ważną rolę w zakresie wsparcia pacjentki i jest istotne w czasie rekonwalescencji oraz dla uzyskania poprawy w obszarze tych zaburzeń [35, 64].

PODSUMOWANIE

Zaburzenia seksualne u kobiet z nowotworem cechuje złożona etiologia. Z tego powodu diagnostyka i dobór postępowania terapeutycznego mogą sprawiać wiele trudności, dlatego wymagają szczególnej uważności i kompleksowego podejścia. Niestety z wielu przyczyn potrzeby i obawy pacjentek związane z ich zdrowiem seksualnym często nie są uwzględnione w postępowaniu onkologicznym. Brak dialogu i podjęcia działań terapeutycznych w tym zakresie pozbawia pacjentki szansy na poprawę jakości życia, której ważną składową stanowi seksualność. Z tego względu ważne jest, aby wcześ­nie informować pacjentki w przebiegu leczenia, że kwestie zdrowia seksualnego są istotne, a zaburzenia seksualne można skutecznie leczyć.
Kompleksowe działania w zakresie poprawy zdro- wia seksualnego powinny zapewnić pacjentkom możliwość komfortowego funkcjonowania w trakcie i po leczeniu onkologicznym. <br/>Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

PIŚMIENNICTWO