TECHNIKI OBRAZOWANIA
The diagnosis of pneumothorax – complication after cardiosurgery procedures

Wstęp

Odma opłucnowa (łac. pneumothorax) jest to gromadzenie się powietrza między blaszkami opłucnej ściennej i trzewnej (płucnej) [1–3]. Powietrze może wypełniać całą jamę lub tylko jej część, tworząc ograniczony zbiornik między zlepami opłucnej. Zwykle badanie radiologiczne klatki piersiowej decyduje o rozpoznaniu i ocenie jej wielkości. W obwodowej części klatki piersiowej na tle krzyżujących się żeber widoczna jest granica płuca oraz powietrzna przestrzeń bez naczyń płucnych. Taki obraz jest charakterystyczny na zdjęciu klatki piersiowej wykonanym w warunkach optymalnych – na stojąco, w projekcji tylno-przedniej (ang. posterior-anterior – PA) i na głębokim wdechu. Czasem przydatne jest uzupełnienie o zdjęcie PA na wydechu. W warunkach oddziału pooperacyjnego u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych nie ma możliwości wykonania standardowych zdjęć rentgenowskich. Wykonywane są one na leżąco w projekcji przednio-tylnej (ang. anterior-posterior – AP) i bez współpracy oddechowej chorych. Często ma się więc do czynienia z artefaktami oddechowymi. Taka sytuacja powoduje, że jakość zdjęć niejednokrotnie zdecydowanie odbiega od optymalnej. Ponadto w badaniach przyłóżkowych nie ma możliwości zastosowania kratki przeciwrozproszeniowej, co nie tylko powoduje zwiększenie dawki promieniowania, ale także pogarsza jakość poprzez „zszarzenie” zdjęć. Wykluczenie odmy opłucnowej w tych warunkach bywa nieraz dużym wyzwaniem. Czasem trzeba narazić chorego na dodatkowe badanie tomografii komputerowej (TK) [4]. Zdecydowanie zwiększa to dawkę pochłoniętego promieniowania, pomnaża koszty i naraża chorego na transport, nierzadko z użyciem wspomagania oddychania. W niniejszej pracy na podstawie dwóch przypadków przedstawiono diagnostykę radiologiczną odmy opłucnowej jako powikłania po zabiegach kardiochirurgicznych u chorych Oddziału

Pooperacyjnego Śląskiego Centrum Chorób Serca.

Opis dwóch przypadków

Pierwsza chora, lat 73, ze złożoną wadą zastawki aortalnej, została przyjęta na zabieg operacyjny w trybie pilnym. Operacja implantacji zastawki St. Jude średnicy 23 mm została przeprowadzona z użyciem krążenia pozaustrojowego. Przebieg krążenia był niepowikłany. Na oddziale

pooperacyjnym w dobie 0. i 1. wystąpiły ograniczenia szmeru oddechowego nad prawym płucem bez zwiększonego wysiłku oddechowego. Saturacja krwi tętniczej utrzymywała się w granicach 98–99%, nie stwierdzono również istotnych odchyleń w stężeniach pCO2 i pO2. Wykonane kontrolne przyłóżkowe zdjęcie klatki piersiowej w 1. dobie po zabiegu wykazało przejaśnienie górnego pola prawego płuca z podejrzeniem obecności odmy opłucnowej (ryc. 1.). Na podstawie wykonanego 3 godz. później kontrolnego zdjęcia w nieco innym ułożeniu chorej ponownie nie można było jednoznacznie wykluczyć odmy. Chorą skierowano na badanie TK klatki piersiowej. Potwierdziło ono obecność dużej odmy opłucnowej prawostronnej, głównie z przodu płuca (ryc. 2.). Wykonano drenaż ssący prawej jamy opłucnowej (ryc. 3.), a w następnej dobie potwierdzono radiologicznie całkowite rozprężenie płuca (ryc. 4.).

Druga chora, lat 77, z wielonaczyniową chorobą wieńcową oraz współistniejącą niedomykalnością zastawki mitralnej, została przyjęta na zabieg operacyjny w trybie planowym. Wykonano jednoczasowy zabieg pomostowania tętnic wieńcowych oraz implantację zastawki mechanicznej w pozycję mitralną. Przebieg pooperacyjny był powikłany obecnością płynu w obu jamach opłucnowych. W 13. dobie pobytu na oddziale pooperacyjnym wykonano punkcję prawej jamy opłucnowej, ewakuując ok. 200 ml płynu. Równocześnie zaobserwowano wyraźne zwiększenie się wysiłku oddechowego pacjentki. Kontrolne zdjęcie klatki piersiowej wykazało asymetrię upowietrznienia obu płuc; prawe płuco znacznie jaśniejsze od lewego (ryc. 5.). Mimo widocznego w górnym polu płuca prawego rysunku naczyniowego i braku jednoznacznej granicy płuca rozpoznano odmę opłucnową. Odstąpiono od wykonania TK, a wykonany drenaż potwierdził rozpoznanie (ryc. 6.). Pacjentka była cały czas monitorowana, saturacja krwi tętniczej utrzymywała się w granicach 94–100%. Zdjęcie rentgenowskie po usunięciu drenażu potwierdziło całkowite rozprężenie prawego płuca.

Dyskusja

Odma opłucnowa może powstać samoistnie (ang. pneumothorax spontaneous) jako tzw. odma pierwotna, bez uchwytnej przyczyny. Częściej powstaje ona jednak w przebiegu chorób płuc, takich jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), gruźlica czy ropne zapalenie płuc [5]. Przyczyną powstania odmy może być także uraz w przebiegu ran kłutych lub uraz tępy uszkadzający opłucną lub żebra [6]. Do kolejnych czynników ryzyka wystąpienia powietrza w jamie opłucnej należą zabiegi, takie jak implantacja kardiostymulatora, zakładanie wkłucia centralnego przez żyłę szyjną wewnętrzną lub podobojczykową, a także zabieg operacyjny w obrębie klatki piersiowej [7–9]. U każdego chorego z nagle zwiększającym się wysiłkiem oddechowym lub pogorszeniem warunków wentylacji należy rozważyć wystąpienie ewentualnej odmy opłucnowej. Oprócz klasycznych metod badania fizykalnego, takich jak osłuchiwanie i opukiwanie, konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, o ile to tylko możliwe w pozycji stojącej, w projekcji PA i na maksymalnym wdechu. W razie wątpliwości badaniem rozstrzygającym pozostaje TK. Istotnym ograniczeniem jest jednak ciężki stan chorych, w tym okres okołooperacyjny, gdy można wykonać jedynie zdjęcia przyłóżkowe bez zatrzymania oddechu, na leżąco w projekcji AP. Powietrze w jamie opłucnowej układa się wtedy z przodu klatki piersiowej i pomimo obecności odmy opłucnowej może być widoczny rysunek płucny „na tle” odmy. Granica pomiędzy powietrzem w jamie opłucnowej a opłucną płucną może być również niewidoczna. Wówczas jedynym radiologicznym objawem odmy może być różnica w upowietrznieniu obu płuc.

Wnioski

U chorych leżących, w tym po zabiegach chirurgicznych, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może nie wykazać ewidentnej obecności odmy opłucnowej z powodu gromadzenia się powietrza przy przedniej ścianie klatki piersiowej. Nie zawsze konieczne jest jednak potwierdzanie rozpoznania odmy opłucnowej u tych chorych za pomocą TK. Wnikliwa analiza danych klinicznych oraz zdjęcia rentgenowskiego mogą wskazać właściwe rozpoznanie.

Piśmiennictwo

1. Light RW, Lee YCG. Pneumothorax, chylothorax, hemothorax, and fibro­thorax. In: Mason RJ, Broaddus CV, Martin TR, et al. Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 5th ed. Saunders Elsevier; Philadelphia, Pa 2010, 1961-1988.

2. Ding W, Shen Y, Yang J, He X, Zhang M. Diagnosis of Pneumothorax by Radiography and Ultrasonography – A Meta-analysis. Chest 2011 May 5. [Epub ahead of print].

3. Hopkins TG, Maher ER, Reid E, Marciniak SJ. Recurrent pneumothorax. Lancet 2011; 377: 1624.

4. Jarzemska A, Lasek W, Zapała M, Nawrocka E, Meder G. Wybrane choroby śródmiąższowe przebiegające ze zwłóknieniem płuc w obrazie tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT). Pol J Radiol 2003; 68: 18-28.

5. Szkudlińska-Pawlak S, Bekiesińska-Figatowska M, Iwanowska B, Uliasz M. Bilateral pneumothorax in a case of a 20-year-old woman with metastatic malignant mesenchymoma of the pelvis minor and perigeum. Pol Przegl Radiol 2008; 73: 74-77.

6. Dobrowolski J, Korycki J, Szyszko S. [Rare coexistence of pulmonary hema­toma and pneumothorax after chest injury]. Pol Przegl Radiol Med Nukl 1970; 34: 323-328.

7. Agha R, Siddiqui MR. Pneumothorax after nasogastric tube insertion. JRSM Short Rep 2011; 2: 28.

8. Lima CD, Nunes RA, Saito EH, Higa C, Cardona ZJ, Santos DB. Results and complications of CT-guided transthoracic fine-needle aspiration biopsy of pulmonary lesions. J Bras Pneumol 2011; 37: 209-216.

9. Głowacki J, Legaszewski T, Skrzelewski S, Sraga W, Zajęcki W, Harasim J, Polońska A. CT guided transthoracic fine needle aspiration biopsy (TFNAB) of the chest tumours. Pol J Radiol 2003; 68: 29-35.