TORAKOCHIRUGIA
Deposits of mercury in the lung tissue after suiside attempt – a case report

Wstęp
Liczba samobójstw w Polsce przekracza w chwili obecnej 5000 przypadków rocznie, jednakże samobójstwo przy użyciu trucizn wybiera zaledwie ok. 4% samobójców [1]. W grupie tej próby samobójcze przy użyciu dożylnej infuzji rtęci są niezwykle rzadkim przypadkiem, a następstwa takiego aktu przy nieudanej próbie samobójczej są unikalnym obrazem klinicznym i radiologicznym.

Opis przypadku
Chory G.F., l. 40, nr hist. ch. 8444/2009, przyjęty 21.07.2009 r. do tutejszej kliniki z rozpoznaniem i objawami odmy opłucnowej lewostronnej o tygodniowym przebiegu. Przy przyjęciu w stanie dość dobrym, jednakże z utrzymującymi się bólami lewostronnymi klatki piersiowej i dusznością wysiłkową. Wstępny radiogram klatki piersiowej potwierdził zapadnięcie lewego płuca oraz ujawnił drobne, intensywnie wysycone nacieki, średnicy do 2–3 mm, którymi usiany był cały miąższ płucny z wyjątkiem komory odmowej (ryc. 1.). Obraz naśladował stan po masywnym postrzale śrutem, choć skóra klatki piersiowej chorego nie wykazywała żadnych blizn ani uszkodzeń. Chory niechętnie przyznał się do próby samobójczej w trakcie pobytu w zakładzie karnym w 1998 r., polegającej na wstrzyknięciu bolusa ok. 3 ml rtęci do lewej żyły łokciowej, w wyniku której był hospitalizowany na oddziale toksykologii. Aktualnie leczony drenażem lewej jamy opłucnej z uzyskaniem rozprężenia, wygojenia lewego płuca. Został wypisany ze szpitala po 7 dniach (ryc. 2., 3.).

Dyskusja
Patogeneza zatrucia rtęcią polega na jej wiązaniu się z grupami sulfhydrylowymi białek receptorowych oraz wewnątrzkomórkowych enzymów, prowadzącym do zakłócenia metabolizmu i śmierci komórek, z niewydolnością wielonarządową zwłaszcza nerek i serca [2]. Przy zatruciu drogą pokarmową współistnieją uszkodzenia błony śluzowej, a przy drodze wziewnej objawy obrzęku płuc z możliwym następowym włóknieniem [2, 3]. Odległe następstwa są zwykle znikome [2]. Obecnie, 10 lat od kontaktu z rtęcią, objawy i stan chorego związane były raczej z incydentem odmy, a wyniki badań (morfologia, badania biochemiczne i gazometria) pozostawały w normie. Obraz radiologiczny chorego przemawia za mikrozatorami rtęciowymi w układzie tętnicy płucnej, jeszcze przed naczyniami włośniczkowymi płuc, mającymi średnicę < 300 µm [4]. Fizjologiczny przepływ płucny w płucu prawym (50–55%) przeważa nad przepływem w płucu lewym (45–50%), a w pozycji pionowej perfuzja w polach dolnych płuc dominuje nad perfuzją pól szczytowych [4, 5]. Rozmieszczenie depozytów rtęci u chorego w pełni odpowiada tym regułom i naśladuje wyniki badań scyntygraficznych z wykorzystaniem znakowanych technetem 99mTc agregatów albuminowych [6–10]. Na podstawie posiadanego zdjęcia radiologicznego można zatem sądzić, iż po iniekcji dożylnej rtęci chory przyjął postawę pionową (stojącą lub co najmniej siedzącą), oraz ocenić stan krążenia płucnego chorego w roku 1998 jako prawidłowy.
Piśmiennictwo
1. Strona internetowa Komendy Głównej Policji: http://www.policja.pl/, samobójstwa 2008, 20.09.2009, godz. 22:00. http://www.policja.pl/portal.php?serwis=pol&dzial=4&id=326&poz=11&update=1
2. Szajewski J. Epidemiologia i ogólne zasady postępowania w ostrych zatruciach. Rtęć. W: Szczeklik A (red.). Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005; 2235-2236.
3. Marek K. Choroby zawodowe układu oddechowego – zmiany w układzie oddechowym wywołane pyłami innych metali. W: Orłowski W (red.). Nauka o Chorobach Wewnętrznych. Tom V. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1990; 295.
4. Wójcik J. Ocena wpływu operacji odkorowania w przebiegu przewlekłego ropniaka opłucnej na zachowanie się przepływu płucnego. Praca doktorska, PAM Szczecin 1995: 2-91.
5. Dziuk E. Radioizotopowe metody badania układu oddechowego. PZWL, Warszawa 1978: 9-141.
6. Wójcik J, Sedlaczek A, Grodzki T, Urbański S. Przepływ płucny u chorych po dekortykacji płuca z powodu przewlekłego ropniaka opłucnej. Pol Przegl Chir 1998; 70: 29-37.
7. Wójcik J, Sedlaczek AM, Grodzki T, Urbański S. Ruchomość przepony i przepływ płucny po dekortykacji płuca z powodu przewlekłego ropniaka opłucnej. Pneumonol Alergol Pol 1999; 67: 362-366.
8. Wójcik J, Grodzki T, Sedlaczek A, Stankiewicz-Borkiel D, Janowski H, Kochanowski L, Alchimowicz J, Urbański S. Zastosowanie scyntygrafii perfuzyjnej płuc w diagnostyce ropniaka opłucnej. Pneumonol Alergol Pol 1999; 67: 245-250.
9. Krawczyk-Sulisz I, Sedlaczek A, Grodzki T. Radioizotopowa ocena wentylacji i perfuzji po późnej dekortykacji płuca z powodu przewlekłego ropniaka. Pol Przegl Chir 1998; 70: 463-467.
10. Grodzki T. Ocena wybranych parametrów czynności układu oddechowego po operacji wycięcia płata w porównaniu do wycięcia segmentu płucnego z zastosowaniem badań radioizotopowych. Annales Acad Med Stetinensis 2002; 74: 1-112.