TORAKOCHIRUGIA
Early and late results after sleeve lobectomies in patients with non-small cell lung cancer

Wstęp Mimo postępu w leczeniu raka płuca, który dokonał się na przestrzeni ostatnich lat, zabieg chirurgiczny pozostaje najskuteczniejszym sposobem eliminacji tego nowotworu. Onkologiczna doszczętność resekcji miąższu płuca koreluje z częstością wznowy miejscowej i długością przeżycia po leczeniu. Jednak innym, nie zawsze docenianym, ale ważnym aspektem związanym z resekcją raka płuca jest jakość życia po operacji, a ta zależy przede wszystkim od rozległości usuniętego miąższu płuca. Pneumonektomia, która przez lata była jedynym sposobem leczenia u chorych z centralną lokalizacją zmiany nowotworowej, niesie ze sobą ryzyko znamiennie wyższej śmiertelności i częstszych powikłań pooperacyjnych. Ponadto w obserwacji odległej chorych po pneumonektomii nierzadko spostrzega się rozwój nadciśnienia płucnego i różne stopnie niewydolności oddechowej, a te czynniki niekorzystnie wpływają na jakość i długość życia po operacji. Dlatego od lat 80. XX wieku w leczeniu raka płuca stosuje się operacje oszczędzające miąższ płucny w postaci tzw. resekcji rękawowych oskrzelowych i/lub naczyniowych. W wielu ośrodkach torakochirurgicznych resekcje te wykonuje się standardowo, jeśli tylko istnieją techniczne możliwości wykonania takiej operacji, niezależnie od tego, czy chory kwalifikuje się do pneumonektomii czy też jest ona przeciwwskazana. Jednak od lat toczy się dyskusja, czy wykonanie mankietowej lobektomii nie zwiększa, w porównaniu z pneumonektomią, ryzyka wznowy miejscowej raka, z powodu niewielkiego marginesu oskrzela wolnego od nacieku nowotworowego. Cel pracy Celem pracy była ocena wczesnych i odległych wyników leczenia chirurgicznego u chorych z NDRP po mankietowych resekcjach płata płuca. Materiał i metody W latach 2001–2005 w Klinice Torakochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu wykonano 85 resekcji mankietowych (lobektomii i bilobektomii) u chorych z NDRP. W badanej grupie było 70 mężczyzn i 15 kobiet. Wiek chorych wahał się od 45 do 78 lat i wynosił średnio 61 lat. W każdym przypadku w trakcie diagnostyki przedoperacyjnej lub w doraźnym śródoperacyjnym badaniu histopatologicznym rozpoznano raka niedrobnokomórkowego płuca. Diagnostyka przedoperacyjna obejmowała wykonanie następujących badań: podstawowe badania laboratoryjne krwi, w tym gazometrię krwi włośniczkowej, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej, tomografię komputerową (TK) klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, bronchofiberoskopię, biopsję przezklatkową guza u niektórych chorych, TK jamy brzusznej lub głowy oraz scyntygrafię kości w przypadku objawów klinicznych sugerujących obecność przerzutów odległych, spirometrię, pojemność dyfuzyjną tlenku węgla (DLCO) u chorych z granicznymi wartościami spirometrycznymi, elektrokardiografię, echokardiografię u chorych obciążonych kardiologicznie. W przypadku powiększonych w badaniu TK węzłów chłonnych śródpiersia przed ewentualną resekcją guza płuca wykonywano mediastinoskopię. Chorzy bez przerzutów w węzłach śródpiersia byli kwalifikowani do leczenia operacyjnego, chorzy z dodatnią cechą N2 do chemioterapii neoadjuwantowej, a w przypadku przerzutów do węzłów grupy N3 odstępowano od leczenia chirurgicznego. Zabieg operacyjny wykonywano w znieczuleniu ogólnym z intubacją rozdzielnooskrzelową z dostępu przez przednio-boczną lub tylno-boczną torakotomię. Po wypreparowaniu, podwiązaniu i odcięciu odpowiedniej żyły płucnej i gałęzi tętnicy płucnej zaopatrujących dany płat płuca wycinano go wraz z mankietem oskrzelowym. Zawsze wykonywano doraźne badanie histopatologiczne proksymalnego i dystalnego kikuta oskrzela w celu wykluczenia nacieku nowotworowego w linii cięcia. Zespolenia oskrzelowego dokonywano koniec do końca za pomocą szwów pojedynczych monofilamentowych PDS lub Maxon 4–0. W przypadku znacznej dysproporcji między średnicą światła zespalanych oskrzeli szwem ciągłym zwężano częściowo światło oskrzela głównego. Po wykluczeniu, podczas próby wodnej, przecieku powietrza z linii szycia, miejsce zespolenia oskrzelowego pokrywano uszypułowanym płatem mięśnia międzyżebrowego, opłucnej ściennej lub osierdzia w celu zmniejszenia ryzyka przetoki oskrzelowo-opłucnowej bądź przetoki tętniczo-oskrzelowej. U każdego chorego wykonano pełną limfadenektomię. Zabieg kończono wprowadzeniem do jamy opłucnej dwóch drenów śr. 28–32 F, które zwykle usuwano w 3. dobie po operacji pod warunkiem rozprężenia płuca w badaniu RTG braku przecieku powietrza i drenażu dobowego poniżej 150 ml. Po zakończeniu operacji u każdego chorego wykonywano bronchofiberoskopię – odsysano treść krwistą i wydzielinę z drzewa oskrzelowego oraz oceniano miejsce zespolenia oskrzelowego. Jeśli nie było wcześniejszych wskazań (niedodma operowanego płuca w badaniu RTG, podejrzenie nieszczelności lub zwężenia zespolenia oskrzelowego), ponowną bronchofiberoskopię wykonywano zwykle w 6. bądź 7. dobie pooperacyjnej przed wypisaniem chorego ze szpitala oraz 3 mies. po zabiegu. Po uzyskaniu pooperacyjnego wyniku badania histologicznego oceniano stadium zaawansowania klinicznego raka wg klasyfikacji TNM UICC z 1987 r. znowelizowanej w 1997 r. Każdy chory był konsultowany przez onkologa i w zależności od stopnia zaawansowania raka, stanu ogólnego oraz obecności towarzyszących chorób kwalifikowany do leczenia uzupełniającego (chemio- i/lub radioterapia). Chorzy w stadium IIB i wyższym byli obligatoryjnie traktowani jako potencjalni kandydaci do leczenia systemowego. Dalsze kontrole odbywały się w poradni torakochirurgicznej i poradni onkologicznej i obejmowały: badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta, RTG klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej, a w przypadku niepokojących objawów klinicznych lub nieprawidłowości w badaniach obrazowych rozszerzano diagnostykę (TK głowy, TK lub NMR głowy, scyntygrafia kości, PET-CT). Losy chorych po operacji ustalono w oparciu o ankiety wysyłane do pacjentów, adnotacje w dokumentacji poradni torakochirurgicznej i onkologicznej oraz informacje uzyskane od lekarzy rodzinnych. Analiza statystyczna została przeprowadzona w oparciu o program Statistica 7.1. Wykorzystano test Manna-Whitneya. Funkcję przeżycia oszacowano metodą Kaplana-Meiera. Wyniki Spośród 85 operowanych chorych u 53 wykonano mankietową lobektomię górną prawą, u 2 mankietową bilobektomię górną, u 23 mankietową lobektomię górną lewą, a u 7 mankietową lobektomię dolną lewą. U 13 chorych wykonano mankietową lobektomię górną lewą z plastyką ściany tętnicy płucnej lub odcinkową resekcją tętnicy płucnej i zespoleniem tętnicy koniec do końca. W badaniu histopatologicznym dominował rak płaskonabłonkowy (68,2%). 40 chorych (47%) było operowanych w stadium zaawansowania klinicznego IIB, 34 (40%) w stadium IB, a 11 (13%) w stadium IIIA (w tym 7 chorych z przerzutami w węzłach grupy N2). Mediastinoskopię przed planowaną resekcją wykonano u 11 chorych – w żadnym przypadku nie stwierdzono przerzutów do węzłów grupy N2. Spośród 7 pacjentów, u których w ostatecznym badaniu histologicznym węzłów usuniętych w trakcie torakotomii potwierdzono dodatnią cechę N2, mediastinoskopia była wykonana w 3 przypadkach. U 9 chorych stwierdzono cechę T3 (u 4 pacjentów wykonano resekcją nacieczonej opłucnej ściennej, u 2 chorych resekcję 1–2 żeber, u 3 chorych cecha T3 wynikała z naciekania oskrzela głównego < 2 cm od rozwidlenia tchawicy). Dane kliniczne dotyczące typu histologicznego, stopnia zaawansowania klinicznego i stopnia zróżnicowania komórek raka przedstawiono w tabeli I. Żaden z chorych w badanej grupie nie był poddany przedoperacyjnej chemio- bądź radioterapii. U 83 chorych (97,6%) proksymalna i dystalna linia cięcia oskrzela była w badaniu histologicznym wolna od nacieku nowotworowego. W 2 przypadkach (2,4%) stwierdzono naciek nowotworowy w linii cięcia (cecha R1). 24 chorych (28,2%) zostało poddanych uzupełniającemu leczeniu onkologicznemu, w tym 20 (23,5%) chemioterapii, a 4 (4,8%) radioterapii. Śmiertelność okołooperacyjna w badanej grupie wyniosła 2,4% (2 chorych). Jeden chory zmarł z powodu masywnego krwawienia z tętnicy płucnej w przebiegu pooperacyjnego ropniaka z przetoką oskrzelowo-opłucnową, drugi zmarł z powodu zapalenia płuc i sepsy. U 30,6% chorych (26 pacjentów) wystąpiły powikłania pooperacyjne. Najczęstszymi powikłaniami były nadkomorowe zaburzenia rytmu serca (8 chorych – 9,6%) i przedłużony przeciek powietrza > 7 dni (6 chorych – 7,1%). W 2 przypadkach doszło do powstania przetoki oskrzelowo-opłucnowej – jeden chory był leczony zachowawczo (drenaż jamy opłucnej + antybiotykoterapia), u drugiego wykonano uzupełniającą pneumonektomię. Istotne zwężenie w miejscu zespolenia oskrzelowego obserwowano u 2 chorych, w obu przypadkach zastosowano leczenie zachowawcze. Odsetek poszczególnych powikłań pooperacyjnych przedstawiono w tabeli II. Pięć lat po operacji przeżyło 48 chorych (56,5%), zmarło 30 pacjentów (35,3%), a u 7 chorych nie ustalono dalszych losów. W 80% przypadków (24 chorych) przyczyną zgonu były przerzuty odległe, w 13,4% (4 chorych) wznowa miejscowa, a w 2 (6,7%) zgon nastąpił z przyczyn nienowotworowych. W całej badanej grupie wznowę miejscową stwierdzono jedynie u 4 chorych (4,8%), jednak żaden z nich nie przeżył 5 lat. W analizie statystycznej tylko obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych w sposób znamienny wpływała na przeżycie. Wiek, płeć, typ histologiczny raka, cecha T, stopień zróżnicowania komórek raka nie miały istotnego wpływu na przeżycie. Prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia w zależności od przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych przedstawiono na rycinie 1. Omówienie Pierwszą resekcję mankietową oskrzela wykonał w 1947 r. Clement Price Thomas u chorego z gruczolakiem prawego oskrzela głównego. W przypadku raka płuca po raz pierwszy zastosował tę technikę Allison w 1952 r., wykonując równocześnie plastykę tętnicy płucnej. W 1970 r. Paulson, a w 1972 r. Jensik przedstawili swoje wyniki leczenia w grupach ponad 50 operowanych z rakiem płuca. W 1971 r. Pichlmeier i Spelsberg opisali technikę jednoczasowej resekcji rękawowej oskrzela i tętnicy płucnej. W Polsce pierwszy zabieg równoczesnej broncho- i angioplastyki wykonał Olechnowicz w 1981 r. [1]. Operacja mankietowego wycięcia płata płuca została opisana jako alternatywa dla pneumonektomii u chorych z ograniczoną rezerwą oddechową, u których wykonanie pneumonektomii wiązałoby się z dużym ryzykiem niewydolności oddechowej. Dotyczy to głównie chorych z rakiem płuca zlokalizowanym w ujściu oskrzela płatowego i towarzyszącą przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Początkowo formułowano wiele obaw związanych z tego rodzaju zabiegami. Dotyczyły one przede wszystkim dużego ryzyka wznowy miejscowej w miejscu zespolenia oskrzelowego z powodu niewielkiego marginesu oskrzela wolnego od nacieku nowotworowego oraz powikłań związanych z zespoleniem oskrzelowym (przetoka oskrzelowa, zwężenie miejsca zespolenia). W miarę upływu czasu i nabierania przez torakochirurgów doświadczenia w wykonywaniu resekcji mankietowych zabiegi te coraz częściej przeprowadzano również u chorych, u których nie było przeciwwskazań do pneumonektomii. Aktualnie resekcje mankietowe są u chorych z rakiem płuca standardowo wykonywane w większości ośrodków torakochirurgicznych pod warunkiem, że istnieją techniczne możliwości odcięcia i zespolenia kikutów oskrzela w granicy zdrowej tkanki. Śmiertelność okołooperacyjna w resekcjach mankietowych podawana przez różnych autorów jest porównywalna ze śmiertelnością obserwowaną w przypadku klasycznych lobektomii i waha się od 1,2% do 5,3% [2–7]. Jest ona wyraźnie niższa od odsetka zgonów stwierdzanych u chorych poddanych pneumonektomii. Odsetek ten wynosi od 3,6% do 11,2% [5, 7–11] i jest szczególnie wysoki u chorych po prawostronnej pneumonektomii poprzedzonej indukcyjną chemioterapią [12]. Bagan porównał śmiertelność okołooperacyjną u chorych poddanych lobektomii górnej prawej (756 chorych), mankietowej lobektomii górnej prawej (66 chorych) i prawostronnej pneumonektomii (151 chorych); odsetek zgonów w poszczególnych grupach wyniósł odpowiednio: 2,9, 4,5 i 12,6% [10]. W naszym materiale w okresie okołooperacyjnym zmarło 2,4% pacjentów, co mieści się w granicach podawanych w piśmiennictwie. Spośród 2 chorych jeden zmarł z powodu masywnego krwawienia z tętnicy płucnej w przebiegu przetoki oskrzelowo-opłucnowej z towarzyszącym ropniakiem opłucnej (chory był leczony zachowawczo drenażem komory ropniaka, po dwóch tygodniach doszło do powstania przetoki oskrzelowo-tętniczej), drugi zmarł z powodu masywnego zapalenia płuc i sepsy. Przetoka oskrzelowo-tętnicza u chorych po resekcji mankietowej płata płuca jest rzadkim, ale zwykle śmiertelnym powikłaniem. Odsetek tego rodzaju przetok wynosi 1,8–2,6%, a śmiertelność sięga 70% [13–15]. Podstawowym sposobem zapobiegania wystąpieniu tego powikłania jest unikanie zniszczenia tętnic oskrzelowych oraz pokrycie linii zespolenia oskrzelowego uszypułowanym płatem mięśniowym bądź innymi tkankami (opłucna ścienna, osierdzie) w celu zmniejszenia ryzyka nieszczelności zespolenia i oddzielenia go od ściany tętnicy płucnej. W opisywanym przypadku do pokrycia oskrzela użyto opłucnej ściennej. Na podstawie naszych doświadczeń i doniesień innych autorów można wnioskować, iż najlepszym materiałem do pokrycia miejsca zespolenia oskrzelowego jest uszypułowany mięsień międzyżebrowy. Jednym z najpoważniejszych powikłań po resekcjach anatomicznych płuca jest przetoka oskrzelowa. Szczególnie wysoki jest odsetek przetok u chorych po pneumonektomii i wg różnych autorów wynosi od 3,6% do 16% [5, 8, 10]. Stanowi to jedną z głównych przyczyn znacząco większej śmiertelności po operacjach wycięcia całego płuca [16]. Częstość występowania przetok w miejscu zespolenia po resekcjach mankietowych jest nieco wyższa niż po klasycznych lobektomiach (1,2–7,5%), ale zdecydowanie niższa niż po wycięciach całego płuca [3, 13, 17]. Jedną z głównych przyczyn powstawania przetok jest dewitalizacja oskrzela związana z ekstensywną limfadenektomią. Z innych przyczyn można wymienić: nasilone zmiany zapalne w okolicy kikuta oskrzela, cukrzycę, przewlekłą sterydoterapię, stan po chemio- lub radioterapii, wyniszczenie, niski poziom białka i albumin we krwi oraz błędy techniczne w zespalaniu kikutów oskrzela. W badanym materiale przetoka oskrzelowa wystąpiła u 2 chorych (2,4% badanej grupy). Wydaje się, iż niewielki odsetek przetok związany był z techniką operacyjną mającą na celu maksymalne oszczędzenie naczyń zaopatrujących oskrzela oraz pokryciem linii szycia uszypułowanym płatem mięśnia międzyżebrowego. Późnym powikłaniem mankietowych lobektomii może być zwężenie w miejscu zespolenia oskrzelowego. Częstość występowania zwężeń podawana w piśmiennictwie wynosi 1,7–20% [13, 14, 18], a przyczyną powstawania tego powikłania mogą być błędy techniczne podczas zespalania kikutów oskrzelowych, zbyt duże napięcie na linii szwów i mikroprzetoki oskrzelowe. Zwężenie może mieć charakter twardej, włóknistej blizny bądź ziarniny zapalnej. Leczenie polega na poszerzaniu miejsca zwężenia sztywnym bronchoskopem, laserowym usuwaniu ziarniny, ewentualnie na czasowym wprowadzeniu stentu w miejsce zespolenia. W przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym u chorych ze znacznym zwężeniem zespolenia należy rozważyć wykonanie uzupełniającej pneumonektomii. W badanej grupie istotne klinicznie zwężenie miejsca zespolenia wystąpiło tylko u 2 chorych. W obu przypadkach zastosowano z dobrym efektem leczenie zachowawcze (bronchoskopowe poszerzanie zwężenia + laseroterapia, u jednego chorego czasowa implantacja stentu tchawiczo-oskrzelowego Y). Przeżycia odległe (5-letnie) u chorych leczonych chirurgicznie z powodu NDRP wynoszą ok. 35%. Zależą one przede wszystkim od stanu regionalnych węzłów chłonnych. Obecność przerzutów w węzłach grupy N2 diametralnie pogarsza rokowanie, przeżycia 5-letnie w tej grupie chorych kształtują się na poziomie 10–15% [11, 12, 14, 19, 20]. Większość chorych umiera w ciągu pierwszych 2 lat po operacji z powodu nawrotu choroby nowotworowej i w 80% przypadków przyczyną zgonu są przerzuty odległe, a tylko w 20% wznowa miejscowa. Porównując 5-letnie przeżycia po pneumonektomii i mankietowej lobektomii u chorych w podobnym stadium zaawansowania klinicznego raka płuca, obserwuje się wyraźnie lepsze wyniki w tej drugiej grupie [4, 10, 17, 19]. Wbrew wcześniejszym obawom, większość autorów nie odnotowała wyższego odsetka wznów miejscowych u chorych po resekcjach mankietowych. Wynosi on od 4,8% do 22% i jest porównywalny z częstością wznów miejscowych po klasycznych lobektomiach i pneumonektomiach [2–4, 12, 15, 20]. W badanej grupie 5 lat przeżyło 56,5% chorych, a jedynym czynnikiem istotnie wpływającym na przeżycie był stan regionalnych węzłów chłonnych. Wznowę miejscową stwierdzono u 4,8% pacjentów (4 chorych, w tym u 2 z cechą R1). 93,4% zgonów nastąpiło z powodu nawrotu choroby nowotworowej, w tym 80% z powodu przerzutów odległych. Wnioski U chorych leczonych chirurgicznie z powodu NDRP resekcje mankietowe płata płuca stanowią w wybranych przypadkach bardzo dobrą alternatywę dla pneumonektomii. Są to zabiegi trudniejsze technicznie, ale w porównaniu z operacją wycięcia całego płuca charakteryzują się mniejszym ryzykiem zgonu w okresie okołooperacyjnym, mniejszym odsetkiem poważnych powikłań pooperacyjnych (zwłaszcza przetok oskrzelowych) i zdecydowanie lepszą jakością życia po operacji. Także wyniki odległe leczenia chirurgicznego przemawiają na korzyść resekcji mankietowych. Odsetek wznów miejscowych po tego typu zabiegach jest niewielki, a prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia większe niż w przypadku pneumonektomii. Piśmiennictwo 1. Olechnowicz H, Bogdan J, Sawicka E, Kołb P, Mirski A. Rękawowa resekcja górnego płata z równoczesną resekcją tętnicy płucnej w chirurgicznym leczeniu raka płuca. Pneumonol Pol 1984; 52: 187-193. 2. Yildizeli B, Fadel E, Musset S, Fabre D, Chataigner O, Dartevelle Ph. Morbidity, mortality and long-term survival after sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 95-102. 3. Ferguson M, Karrison T. Does pneumonectomy for lung cancer adversely influence long-term survival? J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 440-448. 4. Deslauriers J, Gregoire J, Jacques L, Piraux M, Guojin L, Lacasse Y. Sleeve lobectomy versus pneumonectomy for lung cancer: a comparative analysis of survival and sites of recurrences. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1152-1156. 5. Ludwig C, Stoelben E, Olschewski M, Masse J. Comparison of morbidity, 30-day mortality and long-term survival after pneumonectomy and sleeve lobectomy for non-small cell lung carcinoma. Ann Thorac Surg 2005; 79: 968-973. 6. Vogt-Moykopf I, Toomes H, Heinrich S. Sleeve resection of the bronchus and pulmonary artery for pulmonary lesions. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 31: 193-198. 7. Ma Z, Dong A, Fan J, Cheng H. Does sleeve lobectomy concomitant with or without pulmonary artery reconstruction (double sleeve) have favorable results for non-small cell lung cancer compared with pneumonectomy? A meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 20-28. 8. Stoelben E, Sauerbrei W, Ludwig C, Hasse J. Tumor stage and early mortality for surgical resections in lung cancer. Arch Surg 2003; 388: 116-121. 9. Kim Joon D, Lee Gu J, Lee Young Ch, Park I, Chung Young K. Long-term survival following pneumonectomy for non-small cell lung cancer: clinical implications for follow-up care. Chest 2007; 132: 178-184. 10. Bagan P, Berna P, Pereira Neves J, Barthes F, Foucault Ch, Dujon A, Riquet M. Sleeve lobectomy versus pneumonectomy: tumor characteristics and comparative analysis of feasibility and results. Ann Thorac Surg 2005; 80: 2046-2050. 11. Mlekodaj S, Stadnicki M, Seweryniak W, Szmigrodzki L, Bogdan J, Rudziński P, Kupis W. Pięcioletnie przeżycia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca leczonych chirurgicznie. Pneumonol Alergol Pol 1993; 61: 509-517. 12. Van Schil P, De La Riviere A, Knaepen P. Long-term survival after bronchial sleeve resection: univariate and multivariate analysis. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1087-1091. 13. Kawahara K, Akamine S, Takahashi T, Nakamura A, Muraoka M, Tsuji H, Hara S, Tagawa Y, Ayabe H, Tomita M. Management of anastomotic complications after sleeve lobectomy for lung cancer. Ann Thorac Surg 1994; 57: 1529-1532. 14. Tedder M, Anstadt M, Tedder S, Lowe J. Current morbidity, mortality and survival after bronchoplastic procedures for malignancy. Ann Thorac Surg 1992; 54: 387-391. 15. Terzi A, Lonardoni A, Falezza G. Sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer patients and carcinoids: results in 160 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 888-893. 16. Sepioło M, Skokowski J. Powikłania pooperacyjne układu oddechowego u chorych na raka płuca. Pol Przeg Chir 1999; 71: 885-892. 17. Takeda S, Maeda H, Koma M, Matsubara Y, Sawabata N, Inoue M, Tokunaga T, Ohta M. Comparison of surgical results after pneumonectomy and sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer: trends over time and 20-year institutional experience. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 276-280. 18. Ungar J, Gyeney J, Scherer E, Szarvas J. Sleeve lobectomy – an alternative to pneumonectomy in the treatment of bronchial carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 29: 41-46. 19. Okada M, Yamagishi H, Satake S, Matsuoka H, Miyamoto Y, Yoshimura M, Tsubota N. Survival related to lymph node involvement in lung cancer after sleeve lobectomy compared with pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 814-819. 20. Hollaus P, Wurnig P, Pridun N. The natural history of recurrence after bronchoplastic procedures for non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2003; 76: 363-369.