TORAKOCHIRURGIA
The usefulness of endoscopic methods and Multislice CT in diagnosis of laryngotracheal stenosis

Zwężenia krtaniowo-tchawicze (ang. laryngo-tracheal stenosis – LTS) obejmują niezwykle różnorodną grupę chorych. Charakteryzują się odmienną etiopatogenezą, lokalizacją, długością, stopniem i kształtem zwężenia oraz innymi ważnymi klinicznymi wykładnikami, np. zachowaniem ruchomości fałdów głosowych. Różny może być subiektywny stopień nasilenia duszności – najważniejszy i najczęściej występujący objaw. Dla podjęcia leczenia, a następnie oceny jego wyników ważna jest szczegółowa diagnostyka oraz odpowiednia klasyfikacja zwężeń. Przedoperacyjna diagnostyka jest trudna nie tylko z powodu złożonej budowy anatomicznej krtani, w tym okolicy podgłośniowej, ale także ze względu na aspekty funkcjonalne [1].
Metody oceny LTS stanowiące podstawę klasyfikacji
i dalszego postępowania to: badanie endoskopowe, badania obrazowe – tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MR) oraz ocena funkcjonalnej wydolności płuc – badania spirometryczne.
Badanie endoskopowe może być wykonywane metodą sztywnej tracheobronchoskopii, w zestawie do mikrolaryngoskopii lub za pomocą fiberoskopów z optyką Hopkinsa. Zalety endoskopii to możliwość oceny stanu błony śluzowej i rozpoznanie zwężeń dynamicznych, jak zwichnięcie lub unieruchomienie nalewki. Badanie endoskopowe umożliwia natychmiastowe podjęcie działań leczniczych – manewru mechanicznego poszerzenia, usunięcia zwężenia laserem. Badanie jest dostępne i tanie, ale ma także ograniczenia. Niemożliwa jest ocena zwężeń krytycznych i ocena tchawicy poniżej zwężenia węższego niż dostępna rura tracheobronchoskopowa. Poza tym nie zawsze możliwy jest pomiar długości zwężenia; nie pozwala ponadto na wykrycie zmian śródściennych. U chorych przygotowywanych do zabiegu operacyjnego zawsze istnieje ryzyko wystąpienia powikłań. Uzupełnieniem metod endoskopowych była próba zastosowania linijki endoskopowej [2, 3], kateterów do angioplastyki zakończonych balonem [4] czy też systemu opartego na wprowadzaniu przez zwężenie stopniowo coraz większych rozmiarów rurek intubacyjnych, opracowanego przez Myera i Cottona [5] w celu obiektywizacji stopnia zwężenia. Do rzadziej stosowanych, uzupełniających metod diagnostycznych należą: pletyzmografia [6], pomiar objętości przepływów metodą pętli przepływowych [7] oraz rinomanometria [8]. Lichtenberger i wsp. [9] opracowali metodę precyzyjnej przezskórnej lokalizacji miejsca zwężenia na drodze endoskopowej za pomocą igły opracowanej przez autora. Technika ta pozwala na do-kładne zaznaczenie marginesu górnego zwężenia i dzięki temu na otwarcie drogi oddechowej na odpowiednim poziomie podczas zabiegu resekcji poprzecznej [9].
W diagnostyce obrazowej LTS – mimo że niejednokrotnie wykonuje się jeszcze zdjęcia rentgenowskie tkanek miękkich szyi w projekcji a-p i bocznej [10] – metodą z wyboru jest tomografia komputerowa. Zasadnicze znaczenie ma spiralna wielorzędowa tomografia komputerowa (SWTK), której możliwości rekonstrukcyjne zarówno płaszczyznowe (2D), jak i przestrzenne oraz objętościowe (3D) pozwalają na precyzyjne rozpoznanie zwężeń krtaniowo-tchawiczych. W porównaniu z badaniem endoskopowym SWTK ma szereg zalet, ale również wad, do których należy wysoki koszt badania, brak możliwości obrazowania stanu błony śluzowej oraz konieczność zastosowania specjalnej techniki badania w podejrzeniach zwężeń dynamicznych, np. laryngomalacji, porażenia fałdów głosowych. Zaletą TK jest możliwość dokonania oceny dróg oddechowych poniżej zwężeń, identyfikacja ewentualnych uszkodzeń chrząstek i mnogich zwężeń, pomiar długości zwężenia we wszystkich przypadkach, w tym również zwężeń krytycznych. Tomografia komputerowa dostarcza informacji o strukturach otaczających, a także ułatwia lokalizację masywnych zwężeń i deformacji względem ważnych punktów anatomicznych. Uzyskanie tych wszystkich informacji wymaga jednak zastosowania SWTK. Konwencjonalna TK, aczkolwiek tańsza i łatwiej dostępna, ze względu na brak możliwości rekonstrukcji 3D
w obrazowaniu LTS jest znacznie mniej przydatna [11].

Cel pracy
Celem pracy było porównanie wartości dwóch metod diagnostycznych – SWTK 3D i endoskopii w ocenie zwężeń krtanio-wo-tchawiczych. Punktem odniesienia był obraz śródoperacyjny.

Materiał i metody
W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w okresie od stycznia 2006 do czerwca 2009 r. wykonano 15 poprzecznych resekcji segmentowych tchawicy i resekcji krtaniowo-
-tchawiczych. U 10 pacjentów została uprzednio wykonana tracheotomia. U wszystkich chorych przed leczeniem operacyjnym wykonano diagnostykę endoskopową oraz TK tchawicy i śródpiersia.
Laryngotracheoskopię przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym w zestawie do mikroskolaryngoskopii wg Kleinsassera z użyciem sztywnych rur laryngoskopowych i bronchoskopowych. U 4 pacjentów z tracheotomią wykonano także endoskopię wsteczną.
Badanie TK przeprowadzono techniką spiralną z użyciem 64-rzędowego TK firmy GE Ligot Speer VCT, stosując
w postprocesingu objętościowe (3D) techniki obróbki obrazu z wirtualną endoskopią włącznie.
U wszystkich chorych porównano wyniki pomiarów endoskopowych oraz badań obrazowych z rekonstrukcją tchawicy 3D i obrazu śródoperacyjnego.

Wyniki
W analizowanej grupie przeważali mężczyźni (16 mężczyzn, 2 kobiety). Wiek pacjentów mieścił się w przedziale 16–69 lat (śr. 37,9 roku). Wśród przyczyn LTS dominowała etiologia urazowa. U 3 kolejnych chorych (15., 16., 17.) wykonano pełną diagnostykę i w chwili obecnej są oni przygotowywani do zabiegu.
Porównanie wyników pomiarów stopnia zwężenia, długości i lokalizacji w badaniu endoskopowym i w tomografii kompute-rowej w konfrontacji z oceną stanu śródoperacyjnego przedstawiono w tab. I.
Obrazowanie TK i badanie endoskopowe z równą precyzją oceniały światło zwężenia i tym samym stopień zwężenia w skali wg Cottona. Obserwacje śródoperacyjne potwierdzały dokładność obu metod – tylko u czwartego chorego była to różnica zaledwie 1 mm. Obie metody równie precyzyjnie lokalizowały zwężenie oraz u chorych 2., 3., 11., 12., 14., 15., 16. i 17. pozwoliły na rozpoznanie zwężeń mnogich. Ocena długości zwężenia różniła się u 3 pacjentów. U pacjenta 11. zwężenie oceniono śródoperacyjnie jako 7-centymetrowe, a obie metody diagnostyczne tej długości nie doszacowały – w endoskopii oceniono je na 5, a w TK na 6 cm. Mimo tych rozbieżności podjęto decyzję o resekcji poprzecznej i rekonstrukcji „koniec do końca”. U kolejnych dwóch chorych – 14. i 15. – długość zwężenia śródoperacyjnie okazała się o 0,5 cm dłuższa niż w ocenie endoskopowej i o – odpowiednio – 1,5 i 1,7 cm dłuższa niż w ocenie TK. Przedstawione niedoszacowania długości zwężenia nie wpłynęły na decyzję o sposobie rekonstrukcji powstałego ubytku drogi oddechowej. Największe rozbieżności występowały w ocenie okolicy podgłośniowej i ściany tchawicy. W badaniu TK precyzyjnie rozpoznawano jej pogrubienie, co potwierdzał obraz śródoperacyjny. Natomiast wiotkość ściany tchawicy rozpoznana u 3. i 16. pacjenta w badaniu endoskopowym nie była oszacowana w badaniu TK.

Dyskusja
Ze względu na złożony charakter LTS i odrębność każdego przypadku należy za każdym razem zebrać możliwie najwięcej informacji. Dane zbierane z wywiadu to: etiopatogeneza LTS, czas trwania lub narastania zwężenia i aktywność procesu zapalnego (tzw. aktywna krtań). Cechy oceniane w obrazowaniu to stopień zwężenia, długość, zwężenia mnogie lub złożone, lokalizacja ze szczególnym uwzględnieniem zajęcia krtani i jej ruchomości, struktura ściany w obrębie zwężenia (stabilna, niestabilna), proces zwężenia przebiegający w świetle drogi oddechowej, na co wskazuje wpuklanie się, wpadanie chrząstek, ucisk ze strony tkanek otaczających [1].
W literaturze przedmiotu toczy się dyskusja nad wartością poszczególnych metod diagnostycznych i ostatecznym schematem ich doboru w celu oceny stopnia zwężenia i kwalifikowania zwężeń do leczenia chirurgicznego. Uważa się, że TK jest obecnie techniką obrazową z wyboru do oceny zwężeń podgłośniowych, pozwalającą na pomiar długości zwężenia i struktur otaczających. Jednak laryngotracheoskopia pozostaje bezwzględnie złotym standardem do oceny rozmiaru zwężenia i kondycji okolicy podgłośniowej [5, 12]. Rea i wsp. potwierdzają tę opinię i uważają, że badanie TK wykonywane 1,5-milimetrowymi warstwami nie zawsze dostarcza większej ilości informacji w porównaniu ze sztywną tracheobronchoskopią. Tracheobronchoskopia, zdaniem autorów, pozostaje podstawowym badaniem diagnostycznym LTS [13]. Carretta i wsp. [10] w 2006 r.
oraz Parida i wsp. [14] w 2008 r. zbadali odpowiednio
u 12 i 30 chorych korelację pomiędzy SWTK 3D a endoskopią. Punktem odniesienia był obraz śródoperacyjny. Autorzy stwierdzili jednoznacznie wyższą dokładność endoskopii w ocenie miejsca i długości zwężenia. Natomiast obraz TK bardziej precyzyjnie określał stopień i kształt zwężenia. Ponadto badanie endoskopowe dokładniej rozpoznaje i lokalizuje przetoki przełykowo-tchawicze. Tomografia komputerowa z kolei dostarcza informacji o strukturze ściany tchawicy. Są to cenne dane w przypadku ścieńczenia ściany tchawicy poprzez ucisk z zewnątrz lub przy złamaniach czy wpukleniu się chrząstek do jej światła. Ten ostatni stan jest względnym przeciwwskazaniem do endoskopii [1]. Wyciągnięto wniosek, że obie metody są komplementarne i obie stanowią niezbędne kroki diagnostyczne [1]. Obserwacje własne podkreślają bardzo dużą wartość diagnostyczną zarówno endoskopii, jak i TK, a także wysoki stopień korelacji obu tych metod ze stanem śródoperacyjnym. Pełna jest zgodność w ocenie stopnia i lokalizacji zwężenia, natomiast niewielkie różnice występują w ocenie długości LTS. Największą zaletą endoskopii pozostaje precyzyjne zdiagnozowanie wiotkości ściany tchawicy. Z kolei TK bardzo dokładnie pokazuje stopień pogrubienia ściany.
Począwszy od lat 90., postęp technologiczny w radiologii doprowadził do wprowadzenia skanerów TK pozwalających na pełne badanie układu oddechowego w czasie pojedynczego zatrzymania oddechu przez pacjenta [15]. Nową jakość obrazowania zapewniła SWTK. Umożliwia ona uzyskanie pomiarów wolumetrycznych w bardzo krótkim czasie, wpływając na zmniejszenie liczby artefaktów ruchowych (oddychanie, perystaltyka) i równocześnie obniżając dawkę promieniowania, na którą eksponowany jest pacjent. Poprzez nakładanie warstw SWTK pozwala na wykonanie szczegółowej rekonstrukcji trójwymiarowej, dzięki czemu krtań i tchawica są przedstawione jako bryła.
Badania SWTK są bardzo wartościową metodą oceny pooperacyjnej i odległych kontroli. W porównaniu z badaniem endoskopowym są bez wątpienia lepiej tolerowane jako forma regularnego monitorowania po leczeniu operacyjnym LTS. Jedynym ograniczeniem metody SWTK, związanym z brakiem możliwości jednoznacznej oceny błony śluzowej, są zwężenia spowodowane procesem rozrostowym, w których endoskopia pozostaje metodą z wyboru przy kolejnych obserwacjach [10, 12].

Piśmiennictwo
1. Kiesler K, Gugatschka M, Sorantin E, Friedrich G. Laryngo-tracheal profile:
a new method for assessing laryngo-tracheal stenoses. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264: 251-256.
2. Herzon GD, Zealear DL. New laser ruler instrument for making measurements through an endoscope. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116: 689-
-692.
3. Toohill RJ, Campbell BH. An endoscopic ruler. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 94: 134-135.
4. Hebra A, Powell DD, Smith CD, Othersen HB Jr. Balloon tracheoplasty in children: results of a 15-year experience. J Pediatr Surg 1991; 26: 957-961.
5. Myer CM 3rd, O’Connor DM, Cotton RT. Proposed grading system for subglottic stenosis based on endotracheal tube sizes. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 319-323.
6. Forte V, Cole P, Crysdale WS. Objective assessment of upper airway resistance in the tracheotomized patent. J Otolaryngol 1986; 15: 359-361.
7. Mallory GB Jr, Reilly JS, Motoyama EK, Mutich R, Kenna MA, Stool SE. Tidal flow measurement in the decision to decannulate the pediatric patient. Ann Otol Rhinol Laryngol 1985; 94: 454-457.
8. Kearns DB, Albert DM, Choa DI, Wickstead M, Bailey CM, Evans JN. Functional assessment of the paediatric laryngeal airway. Clin Otolaryngol Allied Sci 1990; 15: 53-58.
9. Lichtenberger G, Sittel C, Merati AL, Reményi A. Endoscopic technique to mark the site of tracheal stenosis for resection. J Laryngol Otol 2007; 121: 790-793.
10. Carretta A, Melloni G, Ciriaco P, Libretti L, Casiraghi M, Bandiera A, Zannini P.
Preoperative assessment in patients with postintubation tracheal stenosis: Rigid and flexible bronchoscopy versus spiral CT scan with multiplanar reconstructions. Surg Endosc 2006; 20: 905-908.
11. Müller A. Modern diagnostics of tracheal stenosis. Laryngorhinootologie. 2004; 83: 381-386.
12. Amorico MG, Drago A, Vetruccio E, Bollino F, Pizzuti G, Gallo E. Tracheobronchial stenosis: role of virtual endoscopy in diagnosis and follow-up after therapy. Radiol Med 2006; 111: 1064-1077.
13. Rea F, Callagaro D, Loy M, Zuin A, Narne S, Gobbi T, Grappegia M, Sartori F. Benign tracheal and laryngotracheal stenosis: surgical treatment and results. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 352-356.
14. Parida PK, Gupta AK. Role of spiral computed tomography with 3-dimensional reconstruction in cases with laryngeal stenosis – a radioclinical correlation. Am J Otolaryngol 2008; 29: 305-311.
15. Summers RM, Aggarwal NR, Sneller MC, Cowan MJ, Wood BJ, Langford CA, Shelhamer JH. CT virtual bronchoscopy of the central airways in patients with Wegener’s granulomatosis. Chest 2002; 121: 242-250.