TORAKOCHIRURGIA
Pulmonary resection in patients after pneumonectomy for bronchogenic carcinoma

Wstęp

U chorych po pneumonektomii z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) istnieje możliwość wystąpienia drugiego ogniska nowotworowego w jedynym płucu. Może być to drugi pierwotny rak płuca lub przerzut pierwotnego raka. Obydwa typy guzów, w zależności od czasu wystąpienia w stosunku do pierwotnego raka płuca, mogą być synchroniczne lub metachroniczne. Ustalenie charakteru drugiego guza nowotworowego nie jest oczywiste. W przypadku odmiennego rozpoznania histologicznego, mimo poznanej heterogeniczności wielu postaci raka płuca, arbitralnie rozpoznajemy drugi pierwotny rak płuca [1, 2]. W przypadku podobnego histologicznie nowotworu odróżnienie drugiego pierwotnego raka płuca od przerzutu następuje w oparciu o kryteria Martini i Melameda [3].
Stwierdzenie nowego, pojedynczego ogniska nowotworowego jest uznanym wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Postępowanie takie nie zawsze jest możliwe, szczególnie u chorych po wcześniejszej pneumonektomii. Przyczyną odstąpienia od leczenia chirurgicznego są niskie rezerwy oddechowe, obecność przerzutów odległych, zaawansowanie miejscowo-regionalne i choroby towarzyszące. W większości przypadków decyduje także przekonanie lekarzy, że chory po pneumonektomii nie jest kandydatem do ponownego leczenia chirurgicznego.
W piśmiennictwie anglojęzycznym, w ostatnim 30-leciu opisano niewiele ponad 100 przypadków operacji resekcji miąższu jedynego płuca z powodu drugiego ogniska nowotworowego. Prace te zawierają analizę od kilku do kilkunastu przypadków [4, 5, 9–12, 14].
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie własnych doświadczeń związanych z resekcją miąższu płucnego u chorych po wcześniejszej pneumonektomii z powodu raka.


Materiał i metody

W latach 1987–2007 w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Gdańsku operowano 6 chorych (4 mężczyzn i 2 kobiety) w wieku od 50 do 65 lat (średni wiek 59,6 lat) po pneumonektomii z powodu NDRP, u których wykryto drugie ognisko nowotworowe w jedynym płucu. Pierwotne operacje obejmowały 4 pneumonektomie prawe i 2 lewe. Każda pneumonektomia była uzupełniona radykalnym wycięciem węzłów chłonnych śródpiersia. U 5 chorych rozpoznano raka płaskonabłonkowego, w jednym przypadku raka mieszanego (rak niezróżnicowany i niskozróżnicowany rak gruczołowy). Pooperacyjny stopień zaawansowania nowotworu określono
jako pT2N0M0 (IB) w 5 przypadkach, u jednej chorej stwierdzono pT2N1M1 (IV) z powodu ogniska przerzutowego do drugiego płata. Charakterystykę omawianej grupy chorych przedstawia tabela I. Charakter guza w drugim płucu określono w oparciu o kryteria Martini i Melameda. Chorzy zakwalifikowani do leczenia operacyjnego przebyli rutynowe testy
laboratoryjne. Z badań obrazowych, poza zdjęciem radiologicznym klatki piersiowej, wykonano u wszystkich chorych tomografię komputerową klatki piersiowej i nadbrzusza oraz badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Tomografii głowy i scyntygrafii kości, z powodu braku wskazań klinicznych, nie wykonywano. Wydolność chorych oceniono na podstawie badania spirometrycznego, EKG, echokardiografii w wybranych przypadkach oraz klinicznej ocenie testu schodów. U żadnego chorego nie wykonano badania PET, biopsji cienkoigłowej transtorakalnej oraz mediastinoskopii. Każdy chory miał
wykonaną bronchofiberoskopię. Do leczenia operacyjnego zakwalifikowano chorych z pojedynczym, obwodowym guzem, bez cech powiększenia węzłów chłonnych śródpiersia, bez dodatkowych ognisk nowotworu, bez zmian w bronchofiberoskopii, gazometrii i badaniu EKG, FEV1 >45% oraz z pozytywnym wynikiem testu schodów (wejście na II piętro bez zatrzymania, bez zmęczenia). Celem operacji było klinowe wycięcie guza, z marginesem co najmniej 2 cm zdrowego miąższu płucnego. Z założenia nie wykonywano wycięcia węzłów chłonnych zarówno wnękowych, jak i śródpiersiowych. Poddano analizie powikłania pooperacyjne i śmiertelność wczesną (do 30. dnia po operacji lub w czasie jednej hospitalizacji
po upływie tego okresu) oraz określono przeżycia odległe.


Techniczne aspekty resekcji miąższu
płucnego u chorych po pneumonektomii

Wszyscy chorzy byli intubowani rurką dotchawiczą o pojedynczym świetle. Operacje resekcji miąższu płucnego były wykonywane na wentylowanym płucu. W celu zapewnienia optymalnej wymiany gazowej i uniknięcia spadków saturacji w czasie operacji istniała potrzeba prowadzenia ręcznej wentylacji, niskimi objętościami oddechowymi, często z chwilowym zatrzymaniem wentylacji mającym na celu optymalne chirurgiczne i onkologiczne wycięcie zmiany. Szczególną uwagę zwracano na szczelność miąższu płucnego, aby uniknąć pooperacyjnego przecieku powietrza i niepełnego rozprężenia płuca. Dokładna kontrola hemostazy i drenaż jamy opłucnej kończyły zabieg. Wszyscy chorzy zostali rozintubowani na sali operacyjnej. W przebiegu pooperacyjnym zwracano uwagę na skuteczną walkę z bólem, szybkie usprawnianie chorego i wdrożenie ćwiczeń oddechowych. W przypadku trudności w odkrztuszaniu i zaleganiu wydzieliny w drzewie oskrzelowym jedynego płuca wykonywano bronchofiberoaspirację.

Wyniki

Charakterystykę omawianej grupy chorych przedstawia tabela I. U wszystkich pacjentów guz wykryto przypadkowo, w czasie wykonywania rutynowej kontroli radiologicznej. Wszyscy chorzy zakwalifikowani do operacji resekcyjnej jedynego płuca byli w 0 stopniu sprawności wg skali Zubroda. W badaniu spirometrycznym wartości FEV1 wynosiły od 1,27 do 1,86 litra (55–73%). Wykonano 7 operacji resekcji miąższu płucnego jedynego płuca u 6 chorych, w okresie od 5. do 192. miesiąca po pierwotnej pneumonektomii. Jedna chora była operowana dwukrotnie, w odstępie 29 miesięcy, z powodu dwóch kolejnych, drugich pierwotnych raków płuca. W celu wycięcia guza wykonano torakotomię tylno-boczną w 5 przypadkach, dwukrotnie zastosowano „małą torakotomię” z otwarciem jamy opłucnej na wysokości zmiany. U jednego chorego wykonano anatomiczną segmentektomię 4 i 5 płuca lewego, z dodatkowym, nieanatomicznym wycięciem segmentu 3. We wszystkich innych przypadkach zakres resekcji ograniczono do wycięcia klinowego, z marginesem tkanek zdrowych równym średnicy guza lub przynajmniej 2 cm, w przypadku guza >3 cm. Wszystkie resekcje uznano za radykalne, co zostało potwierdzone badaniem mikroskopowym. W okresie pooperacyjnym nie stosowano leczenia uzupełniającego. W 5 przypadkach wycięty guz miał postać raka płaskonabłonkowego, w 2 raka niskozróżnicowanego, niedrobnokomórkowego. Pięć guzów uznano za drugi pierwotny rak płuca, a w 2 przypadkach rozpoznano ognisko przerzutowe raka.
W okresie pooperacyjnym wystąpił jeden zgon (16,6%), w 5. dobie, u chorego po wykonaniu rozszerzonej resekcji, lingulektomii i subsegmentektomii 3 płuca lewego. Przyczyną zgonu była niewydolność oddechowa. U wszystkich chorych po resekcji klinowej przebieg pooperacyjny był niepowikłany, średni okres hospitalizacji wyniósł 6 dni. W okresie obserwacji do końca 2008 roku zmarło 4 chorych. Troje w wyniku nawrotu choroby nowotworowej po 14, 16 i 21 miesiącach. Jedna chora zmarła po 95 miesiącach z powodu niewydolności krążenia. Była to chora, która została poddana dwukrotnie resekcji klinowej lewego płuca z powodu kolejnych, drugich pierwotnych raków płuca w odstępie 38 i 67 miesięcy po pierwotnej pneumonektomii. Przez następne 5,5 roku nie obserwowano wznowienia choroby nowotworowej. Piąty chory żyje 46 miesięcy po metastazektomii wykonanej w 20. miesiącu po pneumonektomii lewostronnej. Pneumonektomia była powikłana ropniakiem opłucnej z przetoką kikuta oskrzela. Chorego leczono drenażem jamy opłucnej, następnie torakostomią okienkową. Po wygojeniu komory poresekcyjnej wykonano torakomioplastykę z użyciem mięśnia piersiowego większego. Wystąpiło kolejne powikłanie pod postacią ropniaka nawrotowego, z obecnością przetoki kikuta oskrzela. Wykonano ponownie torakostomię. W dwa miesiące po wycięciu przerzutu z płuca prawego wykonano kolejną mioplastykę. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W 43. miesiącu po metastazektomii stwierdzono kolejny guz płuca prawego, o lokalizacji przywnękowej. Chory został poddany leczeniu napromienianiem stereotaktycznym. W chwili obecnej czuje się dobrze, zgłasza niewielkie dolegliwości w postaci osłabienia tolerancji wysiłku. Mediana przeżycia dla całej grupy chorych wynosiła 18,5 miesiąca.


Dyskusja

Wykonanie radykalnej resekcji miąższu płuca u chorego z NDRP nie wyklucza wznowy odległej lub miejscowej, jak i rozwoju drugiego pierwotnego raka płuca [6–8]. Nawrót choroby występuje u 30 do 80% chorych [4, 7], a możliwość wystąpienia drugiego raka płuca określa się na 5–10% [8]. W przypadku braku uogólnienia choroby i niskiego stopnia zaawansowania miejscowo-regionalnego (I i II stopień) leczeniem z wyboru jest postępowanie chirurgiczne. Gdy przerzut lub nowe ognisko drugiego, pierwotnego raka lokalizuje się w jedynym płucu u chorego po wcześniejszej, przeciwległej pneumonektomii, decyzja o wyborze leczenia jest trudna. Wielu lekarzy uważa operację resekcyjną na jedynym płucu za niemożliwą. Przegląd piśmiennictwa [4, 5, 9–12] i własne obserwacje pozwalają na zmianę tych poglądów oraz ustalenie wskazań i przeciwwskazań do tego typu operacji. Pierwszy stopień zaawansowania drugiego nowotworu, dobry stan sprawności i odpowiednia wydolność oddechowa pozwalają na zastosowanie leczenia chirurgicznego.
Kwalifikacja chorych do operacji na jedynym płucu odbywa się na tych samych zasadach onkologicznej i sprawnościowej oceny, która jest stosowana u chorych z pierwotnym rakiem płuca. Należy wykonać badania obrazowe – TK klatki piersiowej i nadbrzusza, USG jamy brzusznej, TK/RM głowy, scyntygrafię kości. Obecnie, w tej grupie chorych, wykonanie badania pozytronowej emisyjnej tomografii (PET) połączonej z tomografią komputerową powinno być postępowaniem standardowym [9].
Obecność cechy N2+, w opinii większości autorów, jest przeciwwskazaniem do operacji [2, 4, 5, 9]. W przypadku
badania PET sugerującego obecność przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia, w celu ich potwierdzenia, należy obowiązkowo wykonać mediastinoskopię (identyfikacja pozytywna może być wynikiem zmian zapalnych). Identyfikacja negatywna w PET pozwala na ustalenie braku zmian nowotworowych w węzłach chłonnych śródpiersia i odstąpienie od mediastinoskopii. W omawianej grupie chorych zabieg ten może być o wiele trudniejszy, ponieważ chorzy często są już po mediastinoskopii weryfikującej stan węzłów chłonnych przed podjęciem decyzji o wycięciu płuca. Warunki w śródpiersiu mogą być także zmienione na skutek przebytej zarówno limfadenktomii przy pierwotnej pneumonektomii, jak i po uzupełniającym, w niektórych przypadkach, napromienianiu śródpiersia, a także w wyniku zmian anatomicznych w wyniku przemieszczenia śródpiersia.
W materiale własnym żaden chory nie miał wykonanego badania PET. Mediastinoskopii nie wykonywano, opierając się na klasycznej interpretacji obrazu TK klatki piersiowej, gdzie stwierdzenie węzłów chłonnych mniejszych od 1 cm pozwalało, z dużym prawdopodobieństwem uznać je za wolne od przerzutów.
Ocena sprawności chorego i jego wydolności oddechowej są podstawą kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Nie wszyscy chorzy po pneumonektomii, z drugim guzem nowotworowym w przeciwległym płucu, mogą przebyć dodatkową resekcję miąższu płucnego. Do rutynowych badań należą spirometria i gazometria. W miarę potrzeby wykonuje się badanie pojemności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (DLCO) i maksymalnego zużycia tlenu (VO2max). Zastosowanie znajdują także testy schodów i 6-minutowego chodu. W celu wykluczenia nadciśnienia płucnego zaleca się wykonanie echokardiografii [2, 9].
W materiale własnym wszyscy chorzy byli w bardzo dobrym stanie ogólnym, wartości FEV1 były w granicach od 1,27 do 1,86 L (55–73%) i na tej podstawie zakwalifikowano chorych do leczenia operacyjnego bez wykonywania dodatkowych badań czynnościowych.
Niektórzy autorzy zwracają uwagę na potrzebę odróżnienia przed operacją na jedynym płucu drugiego pierwotnego raka płuca od ogniska przerzutowego raka pierwotnego, motywując to wynikami przeżyć odległych. Donington i wsp. [4] podają 50% przeżyć 5-letnich w grupie chorych operowanych z drugim pierwotnym rakiem płuca i 14% u chorych z przerzutem. Terzi i wsp. [9] stwierdzili odpowiednio 37 i 0% przeżyć 5-letnich. Kryteria Martini i Melameda [3] różnicujące te dwa guzy nie są idealne. Często rozpoznanie różnicowe jest końcowym efektem naszego przekonania, że w danym przypadku mamy do czynienia z tym, a nie innym
rodzajem guza. Przy założeniu, że przy braku przeciwwskazań do operacji, zarówno dla drugiego pierwotnego raka płuca, jak i pojedynczego ogniska przerzutowego leczeniem z wyboru jest resekcja chirurgiczna, dążenie za wszelką cenę do ustalenia rozpoznania przed operacją nie jest konieczne. Jedyną ważną informacją jest, czy zmiana w płucu ma charakter nowotworowy. Ujemne badanie PET pozwala wykluczyć zmianę nowotworową i uniknąć zarówno biopsji transtorakalnej jedynego płuca, jak i operacji. Badanie dodatnie powinno być zweryfikowane oceną materiału cyto- i histologicznego (możliwość występowania zmian zapalnych, zweryfikowanych dodatnio w badaniu PET).
U większości chorych rozpoznanie drugiego guza nowotworowego w jedynym płucu następuje przypadkowo, podczas wykonania zdjęcia rtg. klatki piersiowej, przy braku
jakichkolwiek objawów klinicznych [4, 13]. Wśród naszych chorych, u żadnego z nich nie obserwowano objawów klinicznych. Zmiany wykryto dzięki rutynowej kontroli chorych po
leczeniu pierwotnego raka płuca. Kontrole przeprowadzane są w cyklach 3-miesięcznych przez pierwsze 2 lata, następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata, po okresie 5 lat co 12 miesięcy. Tylko tak skrupulatnie prowadzona obserwacja może pozwolić na wykrycie zmian w odpowiednim stopniu zaawansowania, które mogą być kwalifikowane do leczenia operacyjnego [4, 5].
Liczba powikłań i zgonów po resekcji miąższu płucnego jedynego płuca wzrasta wraz z rozszerzaniem rozległości operacji [2, 4, 9]. Mimo że wycięcie klinowe nie jest uznaną metodą leczenia raka płuca, w przypadku operacji na jedynym płucu zdecydowana większość autorów uważa ją za metodę z wyboru [2, 4, 5, 9–11]. Segmentektomia i wycięcie płata są możliwe pod warunkiem, że będzie to lobektomia środkowa. Należy jednak liczyć się ze wzrostem liczby i jakości powikłań. Wynika to nie tylko z utraconej objętości miąższu płucnego, ale także ze zmniejszenia łożyska naczyniowego krążenia małego, co stwarza realne zagrożenie powstania niebezpiecznego nadciśnienia płucnego. Rozszerzona resekcja związana jest także z większym urazem okolicznego miąższu płucnego. Konieczność wykonania lobektomii górnej lub dolnej jedynego płuca uważana jest za zdecydowane przeciwwskazanie do operacji [2, 4, 14]. W materiale własnym stwierdziliśmy jeden zgon pooperacyjny (16,6%). Przyczyną zgonu była niewydolność oddechowa spowodowana zbyt rozległą operacją (segmentektomia 3, 4, 5 lewego płuca). Pozostali chorzy, po wycięciu klinowym, przebyli okres pooperacyjny bez powikłań.
Mimo małej liczby chorych opisanych w literaturze wyniki odległe leczenia chirurgicznego chorych po pneumonektomii z powodu drugiego guza nowotworowego w przeciwległym płucu są zachęcające. Donnington i wsp. [4] opublikowali materiał 24 chorych i stwierdzili 40% przeżyć 5-letnich, Terzi i wsp. [9] 30% w grupie 14 chorych, natomiast Grodzki i wsp. [5] 44% w grupie 18 chorych. Największe korzyści z leczenia mają chorzy z drugim pierwotnym nowotworem jedynego płuca, bez przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia, z długim, ponad 12-miesięcznym okresem wolnym od choroby pierwotnej w przeciwieństwie do chorych ze zmianą przerzutową, N2+ i okresem wolnym od choroby krótszym od
12 miesięcy, u których 5-letnie przeżycie wynosi odpowiednio 37–63% i 0–14% [2, 4, 5, 9].


Wnioski

Chorzy po pneumonektomii, u których wystąpił guz nowotworowy w jedynym płucu, nie powinni być automatycznie dyskwalifikowani z leczenia chirurgicznego. Idealny chory do operacji powinien być w dobrym stanie ogólnym, I stopniu zaawansowania klinicznego, z małym, obwodowym guzem kwalifikującym się do klinowej resekcji, bez obciążających chorób towarzyszących, z przewidywanymi wartościami pooperacyjnymi FEV1 większymi od 1 litra. Prawidłowa selekcja chorych do resekcji miąższu jedynego płuca pozwala uzyskać zadowalające przeżycia odległe przy akceptowanej śmiertelności i liczbie powikłań.

Piśmiennictwo

1. Rzyman W. Rozpoznawanie i ocena zaawansowania nowotworów płuca i opłucnej. W: Jassem J, Krzakowski M. Nowotwory płuca i opłucnej. Via Medica, Gdańsk 2008.
2. Wood DE. Pulmonary resection after pneumonectomy. Thorac Surg Clin 2004; 14: 173-182.
3. Martini N, Melamed MR. Multiple primary lung cancers. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 606-612.
4. Donington JS, Miller DL, Rowland CC, Deschamps C, Allen MS, Trastek VF,
Pairolero PC. Subsequent pulmonary resection for bronchogenic carcinoma after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2002; 74: 154-158.
5. Grodzki T, Alchimowicz J, Kozak A, Kubisa B, Pieróg J, Wójcik J, Bielewicz M, Witkowska D. Additional pulmonary resections after pneumonectomy: actual long-term survival and functional results. Eur J Cardiothorac Surg 2008;
34: 493-498.
6. Deschamps C, Pairolero PC, Trastek VF, Payne WS. Multiple primary lung cancers. Results of surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 769-777.
7. Fleisher AG, McElvaney G, Robinson CL. Multiple primary bronchogenic carcinomas: treatment and follow-up. Ann Thorac Surg 1991; 51: 48-51.
8. Pairolero PC, Williams DE, Bergstralh EJ, Piehler JM, Bernatz PE, Payne WS. Postsurgical stage I bronchogenic carcinoma: morbid implications of recurrent disease. Ann Thorac Surg 1984; 38: 331-338.
9. Terzi A, Lonardoni A, Scanagatta P, Pergher S, Bonadiman C, Calabro` F. Lung resection for bronchogenic carcinoma after pneumonectomy: a safe and worthwhile procedure. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 456-459.
10. Spaggiari L, Grunenwald D, Girard P, Baldeyrou P, Filaire M, Dennewald G,
Saint-Maurice O, Tric L. Cancer resection on the residual lung after pneumonectomy for bronchogenic carcinoma. Ann Thorac Surg 1997; 62: 1598-1602.
11. Kittle CF, Faber LP, Jensik RJ, Warren WH. Pulmonary resection in patients after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1985; 40: 294-299.
12. Westermann CJ, van Swieten HA, Brutel de la Rivie`re A, van den Bosch JM, Duurkens VA. Pulmonary resection after pneumonectomy in patients with bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 868-874.
13. Mathisen DJ, Jensik RJ, Faber LP, Kittle CF. Survival following resection for second and third primary lung cancers. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 502-510.
14. Levasseur P, Regnard JF, Icard P, Dartevelle P. Cancer surgery on a single residual lung. Eur J Cardiothorac Surg 1992; 6: 639-640.