Sentinel node identification technique in melanoma localized on the skin of the upper part of the back

Wstęp

Biopsja węzła wartowniczego (WW) jest standardowym postępowaniem w czerniaku o grubości powyżej 1 mm, gdy regionalne węzły chłonne nie są wyczuwalne. Postępowanie to ma na celu zidentyfikowanie pierwszego WW na drodze naczyń limfatycznych biegnących od guza węzła chłonnego. Prawdopodobieństwo, że w przypadku obecności przerzutów do węzłów chłonnych ten węzeł będzie je zawierał w pierwszej kolejności, sięga 99%. Dlatego ważne jest dokładne umiejscowienie WW i jego wycięcie do badania histopatologicznego.
W przypadku umiejscowienia czerniaka na kończynach lub tułowiu technika badania jest prosta, a WW zazwyczaj identyfikowany. Umiejscowienie na skórze pleców może jednak utrudniać identyfikację WW, gdyż po podaniu przyguzowym izotopu promieniowanie tła może być tak duże, że „zagłuszy” promieniowanie izotopu osadzonego w węzłach pachowych. W niniejszej pracy przedstawiono techniczne rozwiązanie tego problemu, które pomaga w identyfikacji WW w obrębie dołu pachowego w takiej sytuacji.

Opis techniki badania

Ideą postępowania w celu identyfikacji umiejscowienia WW w dole pachowym w czerniaku skóry górnej części tułowia jest ułożenie chorego w taki sposób, aby pole promieniowania tła z miejsca podania izotopu nie „zagłuszało” promieniowania z WW. Na rycinie 1. przedstawiono standardowe ułożenie chorego na plecach. Promieniowanie izotopu osadzonego w węźle chłonnym, wielokrotnie mniejsze aniżeli promieniowanie z miejsca podania, powoduje, że WW nie jest widoczny w obrazie limfoscyntygraficznym. Położona na tułowiu płytka ołowiana nie ogranicza promieniowania izotopu z miejsca podania w zakresie rzutu dołów pachowych.
Ułożenie chorego na brzuchu i bezpośrednie przykrycie miejsca podania izotopu całkowicie zmienia tę sytuację. Brak silnego promieniowania tła umożliwia identyfikację promieniowania z WW (ryc. 2.).
Ułożenie pacjenta przedstawiono na rycinie 3. Po przykryciu ołowianą płytką miejsca podania znacznika wykonano badanie limfoscyntygraficzne za pomocą gamma-kamery stacjonarnej o dużym polu widzenia (Diacam, Siemens, Germany). Na rycinie 4. przedstawiono wynik badania limfoscyntygraficznego. Uniesienie na chwilę płytki ołowianej (jasne pole) pokazało 4 miejsca podania znacznika izotopowego. W obrębie dołu pachowego po stronie lewej uwidoczniono pojedynczy WW. Za pomocą markera oznaczono rzut WW na skórę pleców (ryc. 5.), a następnie oznaczono linię wyznaczającą poziom umiejscowienia WW w dole pachowym (ryc. 6. i 7.).
W trakcie zabiegu operacyjnego wycięcie ogniska pierwotnego wraz z marginesem tkanek zdrowych o szerokości 2–3 cm zmniejszyło promieniowanie tła i umożliwiło śródoperacyjną identyfikację umiejscowienia WW za pomocą ręcznego detektora promieniowania gamma (ryc. 8.).
Ułożenie chorego na brzuchu i wykonanie identyfikacji WW w opisany powyżej sposób umożliwia jego znalezienie w trakcie zabiegu operacyjnego. Istotą tej oceny jest uwidocznienie WW w limfoscyntygrafii. Wiadomo wówczas, że w WW znajduje się izotop, co powoduje, że bez trudności można go zidentyfikować za pomocą ręcznego detektora promieniowania gamma.
Brak uwidocznienia w limfoscyntygrafii WW w ułożeniu chorego na plecach powoduje, że nie wiadomo, czy węzeł zawiera izotop czy nie. W takim przypadku badanie śródoperacyjne za pomocą gamma-kamery może nie doprowadzić do identyfikacji WW lub spowodować rozległe wycięcie biopsyjne węzłów pachowych (sampling), co nie jest istotą oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych metodą biopsji węzłów wartowniczych w czerniaku.