Tips and tricks
Bifurcation stenting. Part I – two vessels, one stent

Wstęp
Zwężenia w miejscu podziału tętnic wieńcowych (bifurkacje) zawsze stanowiły wyzwanie dla kardiologów interwencyjnych. Od roku 1977, kiedy Andreas Grüntzig wykonał pierwszą balonową angioplastykę wieńcową, po dzień dzisiejszy, mimo ogromnego postępu w technice zabiegowej, interwencje przezskórne (PCI) w miejscu bifurkacji cechują się mniejszą skutecznością i obarczone są większym ryzykiem powikłań bezpośrednich i odległych. Dziś problem jest szczególnie istotny, bowiem wraz z udoskonaleniem techniki zabiegowej rośnie odsetek złożonych zmian leczonych metodą przezskórną – w doświadczonych ośrodkach bifurkacje stanowią ok. 15–20% zabiegów PCI, a wśród pacjentów z chorobą wielonaczyniową przekraczają nawet 70% [1, 2]. Wyniki angioplastyki balonowej, ze względu na powikłania okołozabiegowe i duży odsetek nawrotów (restenoza), były trudne do zaakceptowania [3]. Wprowadzenie techniki kissing (dwa balony wypełnione jednocześnie w naczyniu głównym i odgałęzieniu) nie poprawiło ich znacząco [4, 5]. Powszechne stosowanie stentów pod koniec lat 90. XX wieku poprawiło wyniki bezpośrednie zabiegu, nadal jednak nie ograniczyło istotnie zjawiska restenozy. Powtórna rewaskularyzacja tej samej zmiany (TLR) z powodu restenozy była konieczna u 16–40% pacjentów [6–9]. Istotną redukcję zjawiska restenozy w stencie (ISR) uzyskano dopiero po wprowadzeniu stentów uwalniających substancje antyproliferacyjne (DES), które obniżyły częstość TLR do kilku procent [10, 11]. Szybko okazało się jednak, że nawet te urządzenia są dalekie od doskonałości, zwłaszcza w przypadkach stentowania złożonych zmian, także tych obejmujących rozgałęzienia tętnic wieńcowych. Ponadto stenty DES, ze względu na swoją „klasyczną” budowę, nie mogą skutecznie zabezpieczyć jednocześnie obu naczyń w przypadku implantacji tylko jednego stentu. Implantacja dwóch stentów bywa z kolei technicznie kłopotliwa (nie wspominając o wysokich kosztach zabiegu). Rosnąca dostępność DES zaowocowała rozwojem licznych technik stentowania bifurkacji z użyciem dwóch lub więcej stentów. Wyniki odległe takich zabiegów są nadal przedmiotem dyskusji. Pierwsze doniesienia wskazywały, że częstość restenozy w leczonym segmencie może nawet przekraczać 20% [12, 13]. W miarę postępu badań doświadczalnych na modelach (tzw. bench tests) techniki uległy modyfikacji i udoskonaleniu, co poprawiło wyniki zabiegów [14]. Nadal jednak wydaje się, że pojedynczy stent implantowany do głównego...


View full text...