Epithelioid malignant peripheral nerve sheath tumour – a case report of rapid progression

Wstęp

Złośliwe nowotwory osłonek nerwów obwodowych (malignant peripheral nerve sheath tumour – MPNSTs) są rzadkimi guzami powstającymi z gałęzi nerwów obwodowych bądź pochewek nerwów obwodowych [1–3]. Częstotliwość ich występowania wynosi 5–10% u chorych z rozpoznaną nerwiakowłókniakowatością typu 1 (NF1) oraz 0,001% w populacji całkowitej [3, 4]. Złośliwe nowotwory osłonek nerwów obwodowych najczęściej występują w obrębie górnych i dolnych kończyn, głowy i szyi [5]. Istotną rolę w diagnostyce patomorfologicznej odgrywają badania immunohistochemiczne (IHC): S-100, Leu-7, EMA, Vimentyna, HMB-45, cytokreatyna [2, 6, 7]. Leczenie chirurgiczne jest postępowaniem z wyboru [8–10]. Radioterapia adjuwantowa jest zalecana w zaawansowanych miejscowo i dużych guzach [6, 11, 12]. Chemioterapia nie pozwala uzyskać większego odsetka przeżyć 5-letnich. Stosowana jest jako leczenie adjuwantowe w przypadku guzów mniejszych niż 5 cm oraz przy ryzyku obecności przerzutów nowotworowych [6, 11, 12]. Pięcioletnie przeżycie wynosi 15–55% [11, 12]. Lepsze wyniki wiążą się z radykalną resekcją, wielkością guza poniżej 5 cm oraz niskim stopniem zaawansowania histologicznego. Ryzyko wystąpienia wznowy miejscowej i odległej dla MPNST jest podobne i waha się 40–65% [2, 11, 12]. Typ nabłonkowy złośliwego nowotworu osłonek nerwów obwodowych (epithelioid malignant peripheral nerve sheath tumour – EMPNST), zwany inaczej epithelioid schwannoma malignum, stanowi mniej niż 5% wszystkich guzów z grupy MPNST [2, 7, 12]. Wymaga dogłębnych badań wynikających z rzadkości występowania, braku związku z NF1 oraz trudną i często mylącą diagnostyką różnicową. Poniżej przedstawiono spostrzeżenia kliniczne w przypadku pacjentki z komponentą nabłonkową MPNST umiejscowionego na dolnej kończynie.

Opis przypadku

Do Kliniki Chirurgii Onkologicznej w Akademii Medycznej w Gdańsku 2 marca 2007 r. została przyjęta 61-letnia pacjentka z powodu owrzodziałego guza umiejscowionego na podudziu lewym, wielkości 11 × 11 × 3,5 cm. Chora zauważyła guz na podudziu ok. 12 mies. przed przyjęciem. W wywiadzie przeprowadzonym z pacjentką stwierdzono cukrzycę insulinozależną, niedokrwistość oraz nerwicę, w rodzinie nie występowały choroby nowotworowe. W badaniu przedmiotowym stwierdzono wyczuwalny, ruchomy, miękki, niebolesny węzeł chłonny pachwinowy powierzchowny o średnicy 10 mm. W badaniu rentgenowskim płuc i serca nie stwierdzono znamiennej patologii. Biopsja aspiracyjna (BAC) guza wskazała komórki czerniaka złośliwego, a badanie IHC: HMB45(+), cytokreatyna(+). Z posiewu pobranego z owrzodzenia guza wyhodowano bakterie Proteus vulgaris, Aeromonas hyfrophilia i Staphylococcus epidermidis. Zastosowano terapię antybiotykową zgodną z antybiogramem. Pacjentkę zakwalifikowano do wycięcia czerniaka skóry. W trakcie zabiegu stwierdzono makroskopowo naciek mięśnia brzuchatego łydki sięgający okostnej. Guz w granicach makroskopowo zdrowej tkanki (z mięśniami) przesłano do Zakładu Patomorfologii. Pacjentka została wypisana w 13 dni po zabiegu w stanie ogólnym dobrym, z zleceniem ponownego zgłoszenia się do kliniki po odbiór wyników badania histopatologicznego i zaplanowania dalszego postępowania.
Pacjentka została przyjęta ponownie 27 marca 2007 r. w celu kontynuacji leczenia. Badanie histopatologiczne wykazało obecność złośliwego nowotworu mezenchymalnego MPNST patrim epithelioides, IHC: S-100(+), SMA(–), EMA(–), cytokreatyna szerokospektralna AE1/AE(–), HMB45(–) o stopniu złośliwości histopatologicznej G3, naciekający tkankę tłuszczową podskórną i mięśnie szkieletowe (ryc. 1.–4.). W porównaniu z badaniem przedmiotowym przeprowadzonym podczas pierwszego pobytu w klinice w badaniu palpacyjnym pachwiny stwierdzono nieruchome, pulsujące zgrubienie wielkości mandarynki oraz powiększone węzły chłonne powierzchowne, co potwierdzono w badaniu ultrasonograficznym Wykonano zabieg amputacji nadkolanowej kończyny dolnej lewej. Podczas próby limfadenektomii pachwinowej guz okazał się nieoperacyjny z powodu naciekania tętnicy udowej. Po operacji wykonano tomografię komputerową (TK) miednicy mniejszej i proksymalnej części lewego uda, ujawniając guz wielkości 85 × 83 × 100 mm zlokalizowany w pachwinie lewej, obejmujący naczynia udowe oraz powiększone węzły chłonne przebiegających wzdłuż naczyń biodrowo-pachwinowych. Z powodu przerzutów do węzłów chłonnych biodrowych i braku możliwości oddzielenia naczyń od zbitej masy nowotworu, po konsultacji z chirurgami naczyniowymi, odstąpiono od resekcji guza. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań, a rany goiły się przez rychłozrost. Pacjentkę wypisano po 8 dniach i pozostawiono pod opieką poradni onkologicznej.
Po dwóch tygodniach od wypisu, pacjentkę hospitalizowano w Klinice Onkologii i Radioterapii. Przeprowadzono paliatywną radioterapię z powodu krwawienia z owrzodzenia nacieczonego fragmentu skóry pokrywającego zmianę patologiczną w pachwinie.

Dyskusja

Złośliwy nowotwór osłonek nerwów obwodowych stanowi ok. 10% mięsaków tkanek miękkich [1, 2]. Nabłonkowy złośliwy nowotwór osłonek nerwów obwodowych jest rzadką odmianą MPNST, którego częstość występowania sięga 5% wszystkich przypadków MPNST [2, 7, 13]. W odróżnieniu od podstawowej odmiany większość guzów EMPNST jest niezwiązana z NF1 i ok. 50% wywodzi się z tkanki podskórnej lub skóry właściwej (ryc. 5.) [7, 13].
Diagnostyka MPNST jest dużym wyzwaniem. Diagnostyka różnicowa obejmuje czerniaka bezbarwnikowego, słabo zróżnicowanego raka skóry, mięsaka jasnokomórkowego, mięsaka nabłonkowego, mięsaka z naczyń krwionośnych, struniaka oraz mięsaka maziówkowego [7, 13]. Niektórzy autorzy podkreślają, że BAC i diagnostyka cytologiczna są często mylące, co zauważono również w prezentowanym przypadku. Jednakże w kilku poprzednich badaniach doniesiono, że rozpoznanie EMPNST można ustalić na podstawie cytologicznych i immunohistochemicznych wyników BAC [7, 13, 14]. Przyczyną wstępnej błędnej diagnozy mogło być histologiczne podobieństwo do czerniaka złośliwego skóry i rzadkie występowanie EMPNST. Różnice w wynikach badań immunohistochemicznych wykonanych z materiału pobranego podczas BAC oraz z wyciętego guza może wynikać z tego, że podczas biopsji ulega on podsuszeniu, komórki zostają uszkodzone, dlatego też wyniki immunohistochemii nie zawsze odzwierciedlają stan rzeczywisty.
Terapią z wyboru jest leczenie chirurgiczne [8–10]. Radykalna resekcja polega na wycięciu całego mięśnia objętego chorobą od przyczepu do przyczepu, bądź całego przedziału mięśniowego. Z reguły guzowi towarzyszą tzw. guzy satelitarne, zlewające się z otaczającą tkanką, dlatego istotne dla rokowania jest przeprowadzenie zabiegu R0 – wycięcia guza z marginesem tkanek zdrowych (minimum 2 cm) wolnych od nowotworu zarówno makroskopowo, jak i mikroskopowo. Alternatywą jest również amputacja kończyny ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia wznowy miejscowej. W celu jej uniknięcia stosuje się również radioterapię pooperacyjną.
Rokowanie jest uzależnione od radykalności resekcji, wielkości guza i stopnia zróżnicowania [6, 11, 12]. Przy przyjęciu pacjentki stwierdzono owrzodzony guz zlokalizowany na lewej goleni o rozmiarach 11 × 11 × 3,5 cm. Dodatkowo zaobserwowano naciek okostnej, który uniemożliwiał przeprowadzenie totalnej resekcji z marginesem 2 cm. Według Krzakowskiego odsetek przeżyć 5-letnich z naciekiem kości wynosi zaledwie 14% [8]. Z tego powodu leczeniem z wyboru była amputacja. W przypadku mięsaków kończynowych nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic rokowniczych w grupie po amputacji w porównaniu z chorymi po resekcji miejscowej z oszczędzeniem kończyny [8, 9]. Po amputacji występuje mniejszy odsetek wznów miejscowych niż po leczeniu oszczędzającym (94 vs 74%), lecz różnica ta nie wpływa istotnie na czas przeżycia odległego [8, 9].
Ze względu na gwałtowny postęp choroby i trudności diagnostyczne mające wpływ na późny czas rozpoznania, wczesne i radykalne leczenie są sprawami kluczowej wagi. Pomimo szerokiej resekcji i radioterapii adjuwantowej (w tym brachyterapii) rokowanie pozostaje złe. Dalsze badania kliniczne oraz rozwój chemioterapii są konieczne do uzyskania zwiększenia odsetka przeżyć 5-letnich.

Piśmiennictwo

1. Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors. Mosby, St. Louis 2001.
2. Enzinger FM, Weiss SW. Malignant tumors of the periphera nerves. In: Soft Tissue Tumors. Mosby, St. Louis 1995; 889-928.
3. Woodruff J, Kourea H, Louis D, Scheithauer B. Malignant peripheral nerve sheath tumour (MPNST). In: Pathology and Genetics. Tumours of the Nervous System. Kleihues P, Cavenee WK (eds). IARC Press, Lyon 2000; 172-4.
4. McCaughan JA, Holloway SM, Davidson R, Lam WW. Further evidence of the increased risk for malignant peripheral nerve sheath tumour from a Scottish cohort of patients with neurofibromatosis type 1. J Med Genet 2007; 44: 463-6.
5. Maglione M, Tricarico O, Calandria L. Malignant peripheral nerve sheath tumor of the vulva: a case report. J Reprod Med 2002; 47: 721-4.
6. Izycka-Swieszewska E. Epithelioid malignant peripheral nerve sheath tumor involving maxillary sinus. Neuropathology 2005; 25: 341-5.
7. Reis-Filho JS, Pope LZ, Balderrama CM, Fillus-Neto J, Schmitt FC. Epithelioid malignant peripheral nerve sheath tumour: case report and review of the previously published cases. Cytopathology 2002; 13: 54-63.
8. Krzakowski M. Onkologia kliniczna. Warszawa 2006.
9. Stojadinovic A, Jaques DP, Leung DH, Healey JH, Brennan MF. Amputation for recurrent soft tissue sarcoma of the extremity: indications and outcome. Ann Surg Oncol 2001; 8: 509-18.
10. White JS, Medlicott SA, Brown H, Moore R, Temple W. Intravascular synovial sarcoma of the external iliac vein and reconstruction with the superficial femoral vein. J Vasc Surg 2005; 42: 365-7.
11. Hruban RH, Shiu MH, Senie RT, Woodruff JM. Malignant peripheral nerve sheath tumors of the buttock and lower extremity. A study of 43 cases. Cancer 1990; 66: 1253-65.
12. King AA, D. M., Riccardi VM, Gutmann DH. Malignant peripheral nerve sheath tumors in neurofibromatosis. Am J Med Genet 2000; 93: 388-92.
13. Dodd LG, Scully S, Layfield LJ. Fine-needle aspiration of epithelioid malignant peripheral nerve sheath tumour (epithelioid malignant schwannoma). Diagn Cytopathol 1997; 17: 2000-4.
14. McGee RS Jr, Ward WG, Kilpatrick SE. Malignant peripheral nerve sheath tumor: Fine-needle aspiration biopsy study. Diagn Cytopathol 1997; 17: 298-305.

Adres do korespondencji

lek. Piotr Woźniacki
Katedra i Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
ul. Dębinki 7
80-952 Gdańsk