Wstęp
Nietrzymanie moczu (NM) jest poważnym problemem populacji żeńskiej, dotyczącym 25–45% kobiet, w zależności od grupy wiekowej, a jego częstość występowania wzrasta z wiekiem [1–5]. Nietrzymanie moczu jest schorzeniem o wieloczynnikowej etiopatogenezie, dlatego obserwuje się wiele różnych postaci tej choroby. Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (International Continence Society – ICS) wyróżnia następujące rodzaje NM [1]: • wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM), • nietrzymania moczu z parcia (NzP), • mieszane nietrzymanie moczu (MNM), • nietrzymanie moczu z przepełnienia. Różnorodność postaci NM stanowi istotny problem w ich diagnostyce różnicowej i wymaga zastosowania precyzyjnych badań diagnostycznych celem obiektywnego ustalenia rodzaju NM. Brak jest zgodności wśród wielu autorów co do zakresu badań wymaganych przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia NM. Dyskusje dotyczą głównie znaczenia badania urodynamicznego w diagnostyce NM u kobiet. Czy wykonywać je rutynowo u wszystkich pacjentów, czy można zrezygnować z jego wykonania, a jeśli tak, to w jakich sytuacjach? Przeciwnicy wskazują na niewielki jego wpływ na ostateczne wyniki leczenia zwalniający z obowiązku jego wykonywania [6]. Wydaje się, że użycie badania urodynamicznego jako najbardziej precyzyjnego i obiektywnego spośród wszystkich dostępnych i stosowanych w diagnostyce NM minimalizuje ryzyko pomyłki i dostarcza dodatkowych informacji, np. o obecności przeszkody podpęcherzowej [7]. Wykonywanie badania urodynamicznego w diagnostyce nawrotowego NM lub niepowodzeń w leczeniu zachowawczym oraz przy planowaniu leczenia operacyjnego jest zalecane przez ICS [8]. To stanowisko podzielają również Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU) i Polskie Towarzystwo Urologiczne (PTU) [9]. Rekomendacje grupy roboczej ds. WNM powołanej przez Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne (AUA) są bardziej liberalne, gdyż decyzję o przeprowadzeniu badania urodynamicznego pozostawiają lekarzowi prowadzącemu [10]. Towarzystwo Urodynamiczne (Urodynamic Society) w celu dokładnej diagnostyki i oceny efektów leczenia NM zaleca rutynowe stosowanie badania urodynamicznego [11]. Akceptując ten sposób postępowania, autorzy niniejszej pracy przyjęli zasadę, że badanie urodynamiczne będzie wykonywane u każdej pacjentki zgłaszającej się z powodu NM. Celem niniejszej pracy było ustalenie wstępnego rozpoznania nietrzymania moczu u badanych kobiet i porównanie z rozpoznaniem otrzymanym po wdrożeniu badania urodynamicznego, zakwalifikowanie do odpowiedniej, w zależności od rodzaju rozpoznanego nietrzymania moczu, metody leczenia oraz ocena skuteczności wdrożonego leczenia.
Materiał i metody
Do badania zakwalifikowano 159 kobiet, w wieku 25–85 lat (średnia wieku 59,2 roku), u których od października 2004 r. do września 2006 r. przeprowadzono w I Klinice Urologii w Łodzi badanie urodynamiczne z powodu NM. Chore zostały skierowane z poradni urologicznych, ginekologicznych oraz podstawowej opieki zdrowotnej w celu wykonania diagnostyki urodynamicznej lub objęcia dodatkowo leczeniem. Czas trwania choroby wynosił 6 mies.–30 lat, średnio 6,9 roku. Liczba przebytych porodów wynosiła 0–4, średnio 1,9. Wskaźnik masy ciała (ang. body mass index – BMI) wynosił 18,6–41,9 kg/m2, średnio 28,1 kg/m2. Liczba pacjentek, które nie były leczone z powodu nietrzymania moczu, wynosiła 91 (57,2%). W grupie 68 (42,8%) kobiet wcześ-niej leczonych, 41 (25,8%) przebyło nieskuteczne leczenie zachowawcze, a 27 (17%) nieskuteczne leczenie zabiegowe. Rodzaj wstępnego NM ustalano na podstawie danych z wywiadu, karty mikcyjnej, kwestionariuszy Gaudenza, UDI-6 i IIQ-7, badania ginekologicznego i urologicznego. Następnie wykonywano kompleksowe badania urodynamiczne – uroflowmetrię, cystometrię, profilometrię cewkową, oznaczano ciśnienie wycieku w trakcie próby Valsalvy (VLPP) i elektromiografię zwieracza zewnętrznego odbytu. Badania wykonano aparatem Duet Logic firmy Medtronic zgodnie ze standardami ICS. Po badaniu urodynamicznym określano wartość kwestionariuszy Gaudenza (czułość i specyficzność) w przewidywaniu właściwej postaci NM. U każdej z pacjentek zalecano postępowanie lecznicze w zależności od rodzaju i stopnia NM wg rekomendacji PTU. Po 6 i 12 mies. podczas badań kontrolnych pacjentki wypełniały ponownie kwestionariusze UDI-6 i IIQ-7 oraz opracowaną przez autorów niniejszej pracy ankietę oceniającą skuteczność wdrożonej metody. Wykonywano również próbę kaszlową. Kryteria oceny wyników na podstawie kwestionariuszy UDI-6 i IIQ-7 przedstawiono w tab. I. Dokonano również oceny zgodności leczenia pacjentek z zaproponowanymi przez autorów zaleceniami.
Wyniki
Wśród 159 kobiet zakwalifikowanych do badania na podstawie wszystkich danych łącznie z badaniem urodynamicznym WNM rozpoznano u 112 (70,4%) pacjentek, MNM u 25 (15,7%), NzP u 13 (8,2%), natomiast w 4. podgrupie oznaczonej jako inne rodzaje nietrzymania moczu znalazło się 9 (5,7%) osób. Były to 4 przypadki neurogennego nietrzymania moczu oraz 5 przypadków nietrzymania moczu z przepełnienia. Analizie statystycznej poddano wyniki badań dla podgrupy z WNM, MNM i NzP, natomiast podgrupę inne rodzaje nietrzymania moczu pominięto w analizie statystycznej z uwagi na małą liczebność oraz duże zróżnicowanie. Wśród kobiet z WNM stwierdzono I° zaawansowania choroby u 39, II° u 64 i III° u 9 pacjentek. W podgrupie pacjentek z MNM stopień komponenty wysiłkowej oceniono następująco – I° u 7, II° u 15 i III° u 3 pacjentek. Zgodnie z podziałem wg Blaivasa i Olssona typ II NM, spowodowany nadmierną ruchomością szyi pęcherza moczowego oraz cewki, stwierdzono u 72 kobiet z czystą postacią WNM i u 14 kobiet z MNM. Typ III związany z niewydolnością zwieracza zewnętrznego cewki rozpoznano u 5 pacjentek z WNM i u 3 z MNM, natomiast nietrzymanie moczu wynikające zarówno z niewydolności zwieracza cewki, jak i nadmiernej ruchomości szyi pęcherza (typ II/III) stwierdzono u 35 pacjentek z WNM i u 8 z MNM. Za pomocą badania ciśnienie-przepływ uzyskano informacje o obecności przeszkody podpęcherzowej u 9 pacjentek z WNM, u 2 z MNM i u 3 z NzP. Parametry uzyskane w badaniu urodynamicznym dobrze różnicowały pacjentki z poszczególnymi rodzajami NM. Dane dotyczące wartości parametrów, jak również ich istotności statystycznej zaprezentowano w tab. II. Oceny wpływu badania urodynamicznego na skuteczność diag-nostyki dokonano pośrednio poprzez ocenę zgodności rozpoznań ustalonych na podstawie kwestionariuszy Gaudenza i UDI-6, użytych w badaniu, w stosunku do rozpoznań uzyskanych na podstawie badania urodynamicznego. Dla kwestionariusza Gaudenza rozpoznania były zgodne w 74,1% dla WNM, w 76% dla MNM i w 61,6% dla NzP. Podobnie w przypadku kwestionariusza UDI-6 uzyskano zgodność z badaniem urodynamicznym, odpowiednio w 62,5% dla WNM, w 64% dla MNM, w 84,6% dla NzP. Wartość kwestionariusza Gaudenza w przewidywaniu właściwej postaci NM określono dla WNM: czułość – 1,0 i swoistość – 0,61, a wartość predykcyjną PPV – 0,96; dla NzP: czułość – 0,81 i swoistość – 0,74, a PPV – 0,52; natomiast dla MNM odpowiednio: 0,76 i 0,73, a PPV – 0,37. Na podstawie kwestionariusza Gaudenza rozpoznano u 60% pacjentek WNM, u 34,7% MNM oraz u 5,3% NzP. Po zastosowaniu badania urodynamicznego odsetki te zmieniły się odpowiednio – WNM rozpoznano u 74,7% pacjentek, MNM u 16,7% i NzP u 8,7%. Analizując wdrożone leczenie w 4 ośrodkach, pod opieką których pozostawały badane kobiety, stwierdzono, że wyłącznie zachowawczo leczono 86 (57,3%) kobiet, u 42 (28%) leczenie zabiegowe wdrożono po nieskutecznym leczeniu zachowawczym, natomiast 22 (14,7%) pacjentki zostały poddane wyłącznie leczeniu operacyjnemu. Zabiegowo leczono łącznie 64 (42,7%) kobiety – 51 z WNM, 9 z MNM i 4 z NzP. W leczeniu zabiegowym wysiłkowej komponenty stosowano głównie mało inwazyjne techniki slingowe – metodę uretrosuspensji przezzasłonowej (TOT) u 52, metodę załonową (TVT) u 4 oraz jedną kolposuspensję Burcha i 3 plastyki przedniej ściany pochwy. W przypadku leczenia komponenty z parcia zastosowano wstrzyknięcia toksyny botulinowej u 2 pacjentek i jedną uretrolizę z przecięciem taśmy. W jednym przypadku, pomimo rozpoznania u chorej NzP, wykonano poza kliniką zabieg TOT, po którym nastąpiło nasilenie objawów. Na podstawie przeprowadzonych kontrolnych badań autorzy niniejszej pracy stwierdzili, że 45 (70,3%) kobiet leczonych zabiegowo oraz 21 (24,4%) leczonych zachowawczo trzymało mocz w trakcie próby kaszlowej, natomiast wypełniając ankietę, wyleczenie i poprawę podało 56 kobiet leczonych zabiegowo (co w grupie leczonych zabiegowo stanowiło 87,5%) i 44 leczonych zachowawczo (co w grupie leczonych zachowawczo stanowiło 51,2%). Pozostałe 50 (33,3%) kobiet zgłosiło w ankiecie brak poprawy (45 osób) lub pogorszenie (5 osób). Zgodnie z kwestionariuszem UDI-6 poprawę i znaczną poprawę po leczeniu podało 49 (76,6%) pacjentek leczonych zabiegowo i tylko 31 (36%) leczonych zachowawczo. Według kwestionariusza IIQ-7 poprawę i znaczną poprawę uzyskano u 54 (84,4%) pacjentek leczonych zabiegowo i u 37 (36%) leczonych zachowawczo. Szczegółową ocenę efektów leczenia wg kwestionariuszy UDI-6 i IIQ-7 w zależności od sposobu leczenia przedstawiono na ryc. 1. Ocena zgodności wdrożonego leczenia z zaproponowanymi przez autorów niniejszej pracy zaleceniami wykazała, że 101 (67,3%) pacjentek było leczonych zgodnie z naszym rozpoznaniem i zaleceniami, natomiast w pozostałych 49 (32,7%) przypadkach wdrożone leczenie nie pokrywało się z naszymi sugestiami. W tej ostatniej grupie większość (38 osób) stanowiły kobiety leczone wyłącznie zachowawczo, u których nie wdrożono z różnych przyczyn leczenia operacyjnego. U pozostałych 11 kobiet przeprowadzono leczenie operacyjne bez wcześniejszego leczenia zachowawczego lub po zbyt krótkim okresie jego trwania.
Dyskusja
Ocena dolegliwości kobiet cierpiących na nietrzymanie moczu jest dokonywana w znacznej części na podstawie subiektywnych relacji. Wszystkie informacje pochodzące z wywiadu, karty mikcyjnej oraz badania przedmiotowego pozwalają na ustalenie wstępnego lekarskiego rozpoznania dotyczącego rodzaju nietrzymania moczu oraz stopnia jego nasilenia i wymagają często weryfikacji urodynamicznej [12]. Powszechnie wiadomo, że objawy zgłaszane przez chorych nie zawsze zgadzają się z wynikami badań urodynamicznych. Sposób, w jaki pacjentka opisuje swoje objawy, wpływa znacząco na kliniczną ocenę dolegliwości przez lekarza. To stwarza rozbieżności i ryzyko powstania niedokładnego rozpoznania. Scheuer i wsp. ocenili czynniki mogące wpływać na pojawienie się rozbieżności w ocenie objawów między pacjentem a lekarzem i stwierdzili, że występuje ona aż w 1/3 przypadków. Ponadto ustalili, że ryzyko wystąpienia tych rozbieżności zwiększa się wraz ze wzrostem czasu trwania dolegliwości, natomiast maleje ze stopniem nasilenia objawu czy stopniem postrzegania go jako czynnika ograniczającego samopoczucie. W innym badaniu Ockander i wsp. uznali za główną przyczynę niezgodności w relacjonowaniu przez pacjentów stopnia nasilenia NM obawę przed negatywnym odbiorem przez lekarza ich choroby. W przeglądzie 29 prac dotyczących diagnostyki nietrzymania moczu u kobiet, dokonanego przez Jensena, oceniono czułość i swoistość wywiadu chorobowego w kierunku wykrywania wysiłkowej postaci nietrzymania moczu, mieszanej postaci i nietrzymania moczu z parcia. Czułość wynosiła od 0,48–0,91, a swoistość 0,51–0,66 [13]. Haeuseler i wsp. w badaniu grupy 1938 kobiet dokładnie określili wartość kwestionariusza Gaudenza w przewidywaniu właściwej postaci nietrzymania moczu. Według ich obserwacji czułość i specyficzność wyniosła odpowiednio dla WNM – 0,56 i 0,45, a dodatnia wartość predykcyjna (PPV) – 0,88, natomiast dla NzP odpowiednio 0,62 i 0,56 [14]. W badanej przez autorów niniejszej pracy grupie 150 kobiet wartości te dla tego samego kwestionariusza były wyższe. Wyniki dotyczące częstości poszczególnych rodzajów nietrzymania moczu różnią się w zależności od użytych testów diagnostycznych. Większość badań przedstawiających szacunkowe dane oparta jest na wywiadzie oraz kwestionariuszach i wynosi 26,7–50% dla WNM, 30,3–55,5% dla MNM oraz między 6,1 a 20,7% dla NzP [2, 15–19]. Włączenie badania urodynamicznego we wstępnej fazie diagnostyki nietrzymań moczu zmienia strukturę ich rozpoznań, co wiąże się następnie ze zmianą postępowania terapeutycznego. We wszystkich badaniach, gdzie nie stosowano tego rodzaju badań, częstość MNM jest zawyżona. Weidner, opierając się jedynie na wywiadzie, stwierdził, że częstość poszczególnych rodzajów NM wynosi 33% dla WNM, 51% dla MNM i 12% dla NzP. Natomiast po zastosowaniu badania urodynamicznego częstość dla WNM wzrosła do 62%, NzP do 13%, a dla MNM zmniejszyła do 12% [20]. Podobne obserwacje przedstawili Sandvik i wsp., którzy po zastosowaniu badania urodynamicznego podczas ustalania rozpoznania odnotowali również wzrost częstości występowania WNM z 51% do 77% kosztem częstości występowania MNM, która zmniejszyła się z 39% do 11% [21]. Uzyskane przez autorów niniejszej pracy wyniki również potwierdzają tę tendencję. Na podstawie kwestionariusza Gaudenza rozpoznano u 60% pacjentek WNM, u 34,7% MNM oraz u 5,3% NzP. Po zastosowaniu badania urodynamicznego częstości te zmieniły się odpowiednio – WNM rozpoznano u 74,7%, MNM u 16,7% i NzP u 8,7% kobiet. W badanej grupie 150 kobiet u 87 (58%) wdrożono od razu diag-nostykę urodynamiczną bez wstępnego empirycznego postępowania leczniczego. W tej grupie 24 (27,6%) kobiety miały ustalone błędne rozpoznanie na podstawie wywiadu i wypełnionych kwestionariuszy, tj. u 17 kobiet z WNM błędnie rozpoznano MNM, 5 z MNM miało błędnie rozpoznane WNM, a 2 osoby z NzP odpowiednio WNM i MNM. Ponieważ wszystkie te osoby zgodnie z zasadami powinny otrzymać leczenie zachowawcze, wydaje się, że zalecenie pacjentkom z WNM treningu mięśni krocza oraz treningu pęcherza moczowego czy włączenie leków antycholinegicznych (tak jak dla pacjentów z MNM) nie powinno wpłynąć na skuteczność leczenia zachowawczego w tej grupie. Podobnie w przypadku kobiet z NzP, u których rozpoznano MNM, włączenie dodatkowo treningu mięśni krocza do treningu pęcherza i farmakoterapii środkami antycholinergicznymi nie powinna pogarszać wyników leczenia. W przypadku 5 osób z MNM, którym błędnie rozpoznano WNM, sama kinezyterapia może okazać się niewystarczająca, natomiast zalecenie osobie z NzP ćwiczeń mięśni krocza również jest postępowaniem niewystarczającym. Jak wynika z analizy naszego materiału zastosowanie wytycznych ICS, czyli pominięcie badania urodynamicznego w grupie kobiet nieleczonych dotychczas z powodu nietrzymania moczu, mogłoby pogorszyć wyniki leczenia u 6 na 87 osób, co stanowi 7% tej grupy. Inną cenną korzyścią otrzymywaną dzięki zastosowaniu badania urodynamicznego we wstępnym postępowaniu jest możliwość dokładnej oceny zaburzeń fazy wydalania i wykrywania już na tym etapie przeszkody podpęcherzowej. Ma to szczególne znaczenie dla grupy chorych z objawami podrażnieniowymi z dolnych dróg moczowych oraz NzP, gdyż może w tej sytuacji tłumaczyć obecność ww. zaburzeń i planować skuteczne leczenie przyczynowe. Istotne jest przeprowadzenie prospektywnych badań klinicznych z randomizacją w celu dokładnej oceny wpływu badania urodynamicznego zarówno na rozpoznawanie nietrzymania moczu, jak i na wyniki leczenia tego schorzenia u kobiet.
Wnioski
1. Włączenie badania urodynamicznego do postępowania wstępnego u chorych z NM pozwala na bardziej precyzyjne ustalenie rodzaju nietrzymania moczu i powoduje wzrost liczby rozpoznań WNM i spadek występowania mieszanej postaci NM. 2. Czułość i specyficzność stosowanych kwestionariuszy Gaudenza, UDI-6 jest najwyższa w rozpoznawaniu wysiłkowej postaci nietrzymania moczu. 3. Zaproponowane leczenie NM w badanej grupie było skuteczne po upływie roku u 87,5% kobiet po leczeniu zabiegowym i u 51,2% po leczeniu zachowawczym.
Piśmiennictwo
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Am J Ostet Gynecol 2002; 187: 116-26. 2. Hannestad Y, Rortveit G, Sandvik H, et al. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-TrĆndelag. J Clin Epidemiol 2000; 53: 1150-7. 3. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int 2004; 93: 324-30. 4. Minassian VA, Drutz H, Al-Badr A. Urinary incontinence as a worldwide problem. Int J Gynecol Obstet 2003; 82: 327-38. 5. Walter S, Wolf H, Barlebo H, et al. Urinary incontinence in postmenopausal women treated with oestrogens: a double blind clinical trial. Urol Int 1978; 33: 135-40. 6. Thompson PK, Duff DS, Thayer PS. Stress incontinence in women under 50: does urodynamics improve surgical outcome? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000; 11: 285-9. 7. Lemack G, Zimmern P. Predictability of urodynamic findings based on the Urogenital Distress Inventory-6 questionnaire. Urology 1999; 461-6. 8. Abrams P, Andersson K, Artibani W, et al. Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Feacal Incontinence. 2nd International Concultation on Continence, 1-3 July 2001. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A: Health publication 2002; 1079-117. 9. Prajsner A, Borówka A. Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet – rekomendacje EAU. Przeg Urolog 2002; 1: 20-4. 10. Leach G, Dmochowski R, Appell R, et al. Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. The American Urological Association. J Urol 1997; 158 (3 Pt 1): 875-80. 11. Blaivas JG, Appell RA, Fantl JA, et al. Standards of efficacy for evaluation of treatment outcomes in urinary incontinence: recommendations of the Urodynamic Society. Neurourol Urodyn 1997; 16: 145-7. 12. Prajsner A. Ocena czynnościowa dolnych dróg moczowych w różnych postaciach nietrzymania moczu u kobiet. Wiad Lek 2001; 54: 164-70. 13. Jensen K, Nielsen F, Ostergard D. The role of patent history in the diagnosis of urinary inconitnence. Obstet Gynecol 1994; 94: 904-10. 14. Haeuseler G, Hanzal E, Joura E, et al. Differential diagnosis of detrusor instability and stress-incontinence by patient history: the Gaudenz-Incontinence- Questionnaire revisited. Acta Obstet Gynecol Sand 1995; 74: 635-7. 15. Diokno A, Brock K, Brown M, et al. Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the non-institutionalised elderly. J Urol 1986; 136: 1022-5. 16. Yarnell JW, Voyle GJ, Richards CJ, Stephenson TP. The prevalence and severity of urinary incontinence in women. J Epidemiol Community Health 1981; 35: 71-4. 17. Bartolotti A, Bernardini B, Colli E, et al. Prevalence and risk factors for urinary incontinence in Italy. Eur Urol 2000; 37: 30-5. 18. Burgio K, Zyczynski H, Locher J, et al. Urinary incontinence in the 12-month postpartum period. Obstet Gynecol. 2003; 102: 1291-9. 19. Elving LB, Foldspang A, Lam GW, Mommsen S. Descriptive epidemiology of urinary incontinence in 3100 women age 30-59. Scan J Urol Nephrol Suppl 1989; 125: 37-43. 20. Weidner A, Myers E, Visco A, et al. Which women with stress incontinence require urodynamic evaluation? Am J Obstet Gynaecol 2001; 184: 20-7. 21. Sandvik H, Hunskaar S, Vanvik A, et al. Diagnostic classification of female urinary incontinence: an epidemiological survey corrected for validity. J Clin Epidemiol 1995; 48: 339-43.
