Influence of selected non-operative treatment methods of urinary stress incontinence on patients’ life quality

Nietrzymanie moczu (NM), na które cierpi prawdopodobnie ponad 200 mln ludzi w krajach rozwiniętych i rozwijających się, zaliczane jest przez Światową Organizację Zdrowia do jednego z podstawowych wyzwań stojących przed medycyną XXI wieku. Dr Yasuhiro Suzuki (WHO) we wstępie do książki podsumowującej I Międzynarodowe Forum Konsultacyjne na temat nieotrzymania moczu (Monako 1998) zwraca uwagę, że w związku ze starzeniem się populacji częstość występowania choroby będzie się zwiększać, wywierając coraz większy wpływ na jakość życia społeczeństw. Problem ten będzie powodował coraz większe koszty socjalne i ekonomiczne [1].
Nietrzymanie moczu nie jest postrzegane jako niebezpieczna choroba. Mimo że nie stanowi zagrożenia dla życia, jest poważnym kalectwem i ma znaczący wpływ na jego komfort. Odsuwa kobietę od życia zawodowego, społecznego, towarzyskiego, a nawet rodzinnego. Stwarza poczucie dyskomfortu w zakresie higieny w codziennej aktywności, np. przy podnoszeniu przedmiotów, pokonywaniu nawet niewielkich odległości, chodzeniu po schodach, w transporcie publicznym. Może być przyczyną niezdolności do efektywnej pracy z powodu przerw oraz zmęczenia po nieprzespanej nocy. Powoduje często wycofywanie się z aktywnego życia. Schorzenie w efekcie powoduje duże stresy, poczucie bezsilności, skrępowania i osamotnienia [1–4]. Nietrzymanie moczu wiąże się z różnymi następstwami w sferze życia intymnego [2, 5–9], gdyż u ok. 25% pacjentek w trakcie współżycia seksualnego pojawia się bezwiedna utrata moczu. Dolegliwość łączy się z problemami w relacjach partnerskich: poczuciem zakłopotania, lęku, ukrywaniem zaburzenia przed partnerem, unikaniem kontaktów seksualnych oraz anorgazmią. NM, wywierając ogromny wpływ na jakość życia, wiąże się z wieloma psychicznymi i seksualnymi aspektami [1–3].
Nietrzymanie moczu należy do przewlekłych i wieloprzyczynowych zespołów starczej niesprawności (tzw. WPG – wielkie problemy geriatryczne, ang. the geriatric giants), których obecność prowadzi do utraty autonomii i kontroli nad życiem i/lub stanowi duże obciążenie. WPG stanowią stosunkowo powszechne, ale często lekceważone zjawisko wśród osób najstarszych, nierzadko przypisywane następstwom starzenia i w związku z tym pozostawiane bez diagnostyki i interwencji. Nie stanowią one bezpośredniego zagrożenia życia, natomiast w sposób zasadniczy przyczyniają się do pogorszenia jego komfortu. NM sprzyja podrażnieniom skóry, odleżynom, nawracającym infekcjom układu moczowego, upadkom i złamaniom z powodu poślizgnięcia się. Stanowi grupę schorzeń wymagających olbrzymich nakładów finansowych na leczenie, zaopatrzenie rehabilitacyjne, fachową opiekę, środki higieniczne. Jest jedną z przyczyn umieszczania osób dotkniętych NM w instytucjach opiekuńczych. Ignorowanie starczych zespołów niesprawności prowadzi jedynie do pogłębiania zależności takich osób od opiekunów, zwiększenia obciążeń i kosztów społecznych. Pomimo szerokiego rozpowszechnienia zjawiska, ogromu cierpienia i kosztów związanych z leczeniem pacjentów, problem jest często zaniedbywany zarówno przez dotknięte nim osoby, jak i profesjonalistów ochrony zdrowia [1–3].
We współczesnej uroginekologii nie jest znany rzeczywisty wpływ objawów chorobowych oraz zastosowanych sposobów leczenia na jakość życia pacjentek. Nasilenie objawów nietrzymania moczu i ich wpływ na jakość życia chorej ocenia zwykle lekarz w czasie zbierania wywiadu. Analiza dokonana przez klinicystę nawet wg wystandaryzowanych ankiet okazuje się być niepełna z perspektywy pacjenta, ponieważ lekarz nie jest w stanie zmierzyć obiektywnie jakości życia drugiej osoby. Większość objawów związanych z NM może być zbadana przy pomocy kwestionariuszy analizujących objawy chorobowe i jakość życia, polecanych przez I i II Międzynarodowe Forum Konsultacyjne na temat nietrzymania moczu (Monako 1998, Paryż 2002). Forum to zaleca wykonanie w różnych krajach badań za pomocą specjalnie polecanych, standaryzowanych ankiet, wypełnianych przez pacjentki. Po przetłumaczeniu kwestionariusza należy ocenić jego przydatność w danej populacji, ponieważ wpływ objawów chorobowych na jakość życia zależy m.in. od czynników kulturowych. We współczesnej uroginekologii poświęca się coraz więcej uwagi konieczności stosowania jednolitych, obiektywnych metod zbierania wywiadu przy pomocy kwestionariuszy wypełnianych samodzielnie przez pacjentki. Ma to wpłynąć na poprawę efektów leczenia dysfunkcji dolnego odcinka układu moczowego oraz pomóc w prowadzeniu badań porównawczych pomiędzy ośrodkami [1–3].
Cel pracy
Ocena wpływu wybranych sposobów leczenia nieoperacyjnego: ćwiczeń Kegela oraz estrogenów dopochwowych na jakość życia pacjentek leczonych z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu.
Materiał i metody
Prospektywne badanie przeprowadzono wśród 50 pacjentek, które zgłosiły się do Poradni Uroginekologicznej I Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2001–2003, u których stwierdzano objawy wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) I, II lub III stopnia, które zakwalifikowano do terapii zachowawczej. Kobietom zlecono wykonywanie regularnych ćwiczeń Kegela przez pół roku. U pacjentek w okresie menopauzy, u których stwierdzano pHł5, podawano przez cały czas uczestnictwa w badaniu dopochwowo estrogeny. Wizytę kontrolną wyznaczano po 6 mies. Zgłosiło się na nią 46 kobiet. Wybrane do obecnej analizy badania diagnostyczne przeprowadzano wg określonego protokołu (tab. I).

Wystandaryzowany wywiad uroginekologiczny dotyczący objawów choroby oraz wpływu na jakość życia był przeprowadzany przez lekarza wg kwestionariusza (tab. II).

W badaniu wykorzystane zostały dwie ankiety wypełniane przez pacjentki, polecane przez I i II Forum Konsultacyjne do spraw nietrzymania moczu Światowej Organizacji Zdrowia (ryc. 1. i 2.). W celu uzyskania informacji o objawach WNM kobiety wypełniały formularz UDI-6 (Urogenital Distress Inventory). Do oceny wpływu WNM na jakość życia wykorzystano kwestionariusz IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire). Obie ankiety wypełniane były przez same pacjentki na 1. i 2. wizycie. Znaczna poprawa jakości życia określana była, gdy odsetek uzyskanych punktów na wizycie kontrolnej wynosił poniżej 25% w stosunku do liczby punktów z wizyty 1. [1, 2, 3].

Na 2. wizycie kobieta odpowiadała na 2 pytania zamieszczone w osobnej ankiecie:
1. Czy jest pani zadowolona z efektu zastosowanej terapii?
2. Czy poleciłaby pani zastosowany sposób terapii swojej przyjaciółce lub komuś z rodziny?
Pozytywna odpowiedź na oba pytania traktowana była jako pełne zadowolenie, na jedną odpowiedź jako częściowe zadowolenie.
Wyniki
Badania przeprowadzono wśród 50 kobiet w wieku od 32 do 79 lat (tab. III). Na wizytę kontrolną zgłosiło się 46 kobiet.

Pacjentki podawały występowanie objawów wysiłkowego nietrzymania moczu średnio od 4–5 lat (tab. IV).
Stopień nasilenia objawów WNM wg Stamey’a, określonych na podstawie wywiadu lekarskiego na 1. wizycie, przedstawiono w tab. V i na ryc. 3.

Przed rozpoczęciem leczenia objawy WNM podawały wszystkie chore, zarówno w wywiadzie lekarskim, jak i podczas wypełniania ankiet UDI-6. Wszystkie pacjentki, które zgłosiły się na wizytę kontrolną, odpowiedziały na pytania podczas wywiadu lekarskiego oraz wypełniły ankiety UDI-6 i IIQ-7. Stwierdzono silne korelacje pomiędzy rozpoznaniem lub brakiem objawów WNM w obu badaniach podczas wizyty kontrolnej (r=0,7125; p<0,001). W ankiecie UDI pacjentki częściej podawały informacje o WNM I stopnia, dlatego procent wyleczonych wg tej ankiety jest niższy w porównaniu do danych z wywiadu lekarskiego (tab. VI). W tej analizie pojedyncze epizody popuszczania moczu traktowano jako brak objawów WNM.
W ankiecie UDI pacjentki częściej podawały pojedyncze epizody popuszczania moczu niż podczas wywiadu (tab. VII i VIII).
Efekty terapii zachowawczej zadowoliły 30,4% kobiet (14/46). Stwierdzono korelację pomiędzy zadowoleniem pacjentek a brakiem objawów WNM w wywiadzie lekarskim (r=0,557; p<0,01).
Leczenie nieoperacyjne charakteryzowało się dość dobrymi efektami w zakresie pozytywnego wpływu na jakość życia – 37% (17/46) pacjentek odczuło znaczną poprawę jakości życia, ocenianą przy użyciu ankiety IIQ-7. Znaczna poprawa jakości życia korelowała z brakiem objawów WNM w wywiadzie lekarskim (r=0,447; p< 0,01).
Dyskusja
Według danych z piśmiennictwa informacje uzyskiwane podczas niewystandaryzowanego zbierania wywiadu od pacjentek z objawami NM – zarówno WNM, NNM, jak i postaciami mieszanymi WNM/NNM – słabo korelują z wynikami badań urodynamicznych [1, 2]. Również wystandaryzowane zbieranie wywiadu i badanie uroginekologiczne nie jest wystarczającym źródłem informacji do postawienia pełnej diagnozy. Dlatego informacje uzyskane tą drogą od pacjentek nie mogą być jedynym elementem analiz przed- i pooperacyjnych [1, 2, 11]. Potrzebne jest uzupełnianie ich o dodatkowe elementy diagnostyczne, niekoniecznie zawierające drogie badanie urodynamiczne [11]. Specjaliści biorący udział w I i II ICI byli zgodni, że istotnym czynnikiem pomagającym określić efekty terapii powinien być wpływ zastosowanego leczenia i jego efektów na jakość życia [1, 2]. Hilton [11] uważa, że równie istotne jest zadowolenie pacjentki z terapii. Podczas II ICI [2] ustalono, że do pełnej analizy objawów NM i ich wpływu na jakość życia należy stosować kwestionariusze wypełniane przez pacjentki, których wiarygodność i powtarzalność została udowodniona. Powinny one być przetłumaczone na język danego kraju.
W naszym badaniu zastosowano polecane przez to Forum dwie ankiety: UDI-6 (Urogenital Distress Inventory) do uzyskania informacji o objawach NM oraz IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire) do oceny jakości życia. Zgodnie z zaleceniami II ICI zostały one przetłumaczone na język polski, a następnie niezależnie na język angielski celem potwierdzenia dokładności tłumaczenia [1, 2, 10]. W naszych badaniach ocena objawów WNM na podstawie ankiety UDI dobrze korelowała z wystandaryzowanym wywiadem lekarskim. W pojedynczych przypadkach występowały różnice w dostarczanych przez pacjentki informacjach na temat występujących u nich dolegliwości.
Nietrzymanie moczu jest chorobą mającą ogromny wpływ na komfort życia [1, 2, 11–15]. Jest to podstawowa przyczyna leczenia tej choroby. W związku z tym wielu badaczy zwraca uwagę na konieczność włączenia do analiz wpływu leczenia na jakość życia oraz opinii pacjentek na temat efektów zastosowanej terapii. W piśmiennictwie z wcześniejszych lat można spotkać krytyczne informacje na temat wiedzy specjalistów i personelu medycznego co do oczekiwań pacjentek w stosunku do leczenia. W swoich badaniach, przeprowadzonych wśród personelu medycznego i pacjentek, Tincello i Alfirevic [16] sprawdzili, że wszystkie badane grupy traktowały subiektywną ocenę efektów leczenia, podawaną przez pacjentki, jako najważniejszy wymiar efektów leczenia NM u kobiet. 80–97% respondentów uznało, że najważniejszym elementem jest dokonanie przez pacjentkę oceny zastosowanego sposobu terapii oraz jej wpływu na jakość życia. Lekarze mocniej akcentowali rolę ocen obiektywnych. Departament Zdrowia Wielkiej Brytanii w opublikowanych w 1999 r. materiałach [11, 17] wskazuje, że pomiar satysfakcji pacjentki w 6. mies. po operacji jest nie tylko jednym z dodatkowych elementów oceny. Zdaniem specjalistów brytyjskich opieka, która jest mniej satysfakcjonująca, jest też mniej efektywna. Podczas naszych analiz stwierdzono, że zadowolenie pacjentki silnie koreluje z objawami wyleczenia w wywiadzie lekarskim. Całkowite wyleczenie nie u wszystkich pacjentek było warunkiem koniecznym do uzyskania pełnej satysfakcji z zastosowanej terapii. Terapia zachowawcza charakteryzowała się niezbyt wysoką skutecznością. Pomimo tego odsetek pacjentek zadowolonych z leczenia nie był niski. W niektórych przypadkach uzyskanie znacznej poprawy, bez całkowitego wyleczenia, było wystarczające do uzyskania znaczącej poprawy jakości życia. Te wyniki potwierdzają istotne miejsce nieinwazyjnych oraz mało inwazyjnych metod leczenia WNM.
Wnioski
1. Ćwiczenia Kegela oraz estrogeny dopochwowe są skuteczne w zakresie poprawy jakości życia pacjentek leczonych z powodu WNM. Ich pozytywny wpływ na jakość życia słabo koreluje ze skutecznością zastosowanej terapii w zakresie objawów WNM.
Piśmiennictwo
1. Abrams A, Khoury S, Wein A. Incontinence. 1st International Consultation on Incontinence Monaco 1998, Health Publication Ltd. 1999
2. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, et al. Incontinence. 2nd International Consultation on Incontinence Paris 2nd Edition 2002 Plymbribge Distributors Ltd.
3. Cardozo L, Staskin D. Textbook of Female Urology and Urogynaecology. Plymbribge Distributors Ltd. 2001.
4. Molander U. An epidemiological study of urinary incontinence and related urogenital symptoms in elderly women. Maturitas 1990; 12: 51-4.
5. Herzog A. Urinary incontinence: medical and psychosocial aspects. Annu Rev Gerontol Geriatr 1989; 9: 74-1194.
6. Jolleys JV. Reported prevalence of urinary incontinence in women in a general practise. Br Med J 1988; 296: 1300.
7. Jolleys J. Nietrzymanie moczu. W: McPherson A. Problemy zdrowotne kobiet. Springer Verlag, Warszawa 1997, 310-34.
8. Lamm D. Sexualitat und Harninkontinenz. Zentbl Gynakol 1986; 108: 1425-30.
9. Veerecken R. Psychological and sexual aspects in different types of bladder dysfuntion. Psychother Psychosom 1989; 51: 128-34.
10. Uebersax JS, Wyman JF, Shumaker SA, et al. Short forms to assess life quality and symptoms distress for urinary incontinence in woman: the Incontinence Impact Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory. Neurourol Urodyn 1995; 14: 131-9.
11. Hilton P. Commentary. Trials of surgery for stress incontinence – thoughts on the Humpty Dumpty principle. BJOG 2002; 109: 1081-8.
12. Black NA, Griffiths J, Pope C, et al. Impact of surgery for stress incontinence on morbidity: cohort study. Br Med J 1997; 315: 1493-8.
13. Breakwell SL, Noble W. Differences in physical health, social interaction, and personal adjustment between continent and incontinent homebound aged women. Journal of Community Health Nursing 1988; 5 (1): 19-31.
14. Chiverton P, Wells T, Bink C, et al. Psychological factors associated with urinary incontinence. Clin Nurse Spec 1996; 10: 229-33.
15. Ward KL, Hilton P. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. BMJ 2002; 325: 67.
16. Tincello DG, Alfirevic Z. Important Clinical Outcomes in Urogynecology: Views of Patients, Nurses and Medical Staff. Int Urogynecol J 2002; 13: 96-8.
17. Brocklehurst JC, Amess M, Goldacre M, et al. Health outcome indicators: urinary incontinence. Report of a Working Group to the Department of Health. Oxford: National Centre for Health Outcomes Development, 1999.

Adres do korespondencji
dr n. med. Edyta Wlaźlak
Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej
I Katedra Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Szpital im. M. Madurowicza
ul. Wileńska 37
94-029 Łódź
tel. + 48 42 686 04 71
e-mail: grzegorz.4838843@pharmanet.com.pl,
edytawlazlak@wp.pl