Indications for diagnostic abrasion cavi uteri and its histopathological results after menopause

W Polsce częstość występowania raka błony śluzowej macicy wynosi 6,9 na 1 000 kobiet po 50. roku życia [1]. Nowotwór ten jest piątym po raku sutka, jelita grubego, płuca i szyjki macicy nowotworem złośliwym wykrywanym u kobiet. Rak endometrium jest zwykle schorzeniem kobiet starszych. W ok. 90% występuje po 50. roku życia. Wydłużenie średniej wieku kobiet w krajach rozwiniętych i powszechne stosowanie terapii hormonalnej (HT) powoduje istotny wzrost częstości występowania tego nowotworu na świecie [2]. Od lat znanych jest wiele czynników ryzyka raka endometrium, takich jak otyłość, wczesna menarche i późna menopauza, niepłodność i bezdzietność w wywiadach oraz stosowanie HT [3].
Rak endometrium we wczesnych etapach choroby najczęściej jest wysoko zróżnicowany. Wykrycie nowotworu na tym etapie rozwoju i podjęcie leczenia wiąże się ze stosunkowo dobrym rokowaniem. Jednak w przypadku małego zróżnicowania guza lub zajęcia warstwy mięśniowej macicy czy węzłów limfatycznych, rokowanie staje się poważne. W związku z tym niezwykle ważne jest wczesne rozpoznawanie i leczenie raka błony śluzowej macicy. Głównymi objawami raka endometrium są nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych u kobiet dotychczas regularnie miesiączkujących i pojawienie się krwawienia po menopauzie. W 60–70% przypadków krwawień po menopauzie nie udaje się wykryć żadnej przyczyny organicznej [4]. Rak endometrium jest diagnozowany u 10–15% kobiet z krwawieniami po menopauzie.
Wyłyżeczkowanie jamy macicy nadal pozostaje złotym standardem w diagnostyce chorób błony śluzowej macicy. W wielu ośrodkach preferowana jest histeroskopia, połączona z celowanym pobraniem wycinków. Obydwa te zabiegi niosą ze sobą niewielkie ryzyko powikłań, szczególnie u pacjentek w starszym wieku i z chorobami towarzyszącymi.
W ciągu ostatnich lat znacząco wzrosła rola ultrasonografii przezpochwowej (ang. TV USG) w diagnostyce chorób endometrium. Wykazano zależność między grubością endometrium i chorobami błony śluzowej macicy [2–7]. Obecnie za prawidłowe, obarczone niskim ryzykiem występowania raka (<1%), uznaje się endometrium o grubości do 4–8 mm. Proponowana wartość graniczna zależy od ośrodka oraz rodzaju stosowanej terapii hormonalnej [4, 6, 7]. Przez wiele lat uważano obecność płynu w jamie macicy za patognomoniczną dla chorób szyjki lub jamy macicy. Wielu badaczy współcześnie podważa konieczność przeprowadzania inwazyjnej diagnostyki u tych kobiet, szczególnie, gdy zbiornik płynu jest nie większy niż 4 mm [8].
W pracy zaprezentowano wskazania do abrazji diagnostycznej jamy macicy oraz wyniki histopatologiczne wyskrobin u kobiet z krwawieniem z dróg rodnych po menopauzie i/lub z nieprawidłowymi obrazami USG TV.
Materiał i metodyka
Badaniem objęto 290 kobiet po menopauzie, u których wykonano abrazję diagnostyczną w II Klinice Położnictwa i Ginekologii w Warszawie w okresie od VIII 2002 do IX 2003 r. Wskazaniem do diagnostyki było krwawienie po menopauzie, nieregularne krwawienia u kobiet stosujących HT, stwierdzany w ultrasonografii transwaginalnej przerost błony śluzowej macicy lub płyn w jamie macicy. Za kobiety w wieku pomenopauzalnym uznano pacjentki naturalnie niemiesiączkujące od 12 mies. Do zabiegu wymagano aktualnego wyniku cytologii (12 mies.), z wyjątkiem zabiegów wykonywanych ze wskazań życiowych.
Kobiety podzielono na 7 grup, zależnie od wskazań do wykonania abrazji diagnostycznej. Ich podział oraz liczebności przedstawia tab. I.
Na podstawie dokumentacji medycznej uzyskano dane odnośnie wieku, wieku menarche i menopauzy, liczby porodów i poronień, wagi i wzrostu oraz stosowania terapii hormonalnej. Indeks masy ciała (ang. BMI) obliczono, dzieląc masę ciała w kg przez kwadrat wysokości w metrach. BMI kobiet podzielono na 3 grupy: prawidłowe (18,5–24,9 kg/m²), nadwaga (25–29,9 kg/m²) oraz otyłość (30 kg/m² i więcej).
Średni wiek badanych wynosił 60,3±10,7 lat i obejmował przedział wiekowy: 44–87 lat. menarche wystąpiło średnio w wieku 13,3±1,7 lat, menopauza zaś w wieku 50,1±3,7 lat. Okres płodności wynosił w badanej grupie średnio 36,8±4,0 lat. Kobiety urodziły średnio 1,7±0,8 dzieci i miały 0,7±0,9 poronień. Większość z badanych miała nieprawidłowy ciężar ciała, średnie BMI wynosiło 29,1±4,9kg/m². Szczegółową charakterystykę badanych w poszczególnych grupach przedstawia tab. I.
W wykonanym przed zabiegiem przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym mierzono łączną grubość błony śluzowej macicy w mm w wymiarze poprzecznym w najszerszym jego miejscu oraz średnicę zbiornika płynu w mm w jamie macicy. Za podstawę rozpoznania przerostu błony śluzowej macicy przyjęto grubość 6 mm i więcej. Badanie przeprowadzano przy użyciu sondy dopochwowej wysokiej częstotliwości 7 MHz.
Wyniki histopatologiczne wyskrobin z macicy uznano za prawidłowe, jeśli stwierdzano zanik błony śluzowej macicy lub zmiany hormonalne. Za nieprawidłowe przyjęto obecne w materiale cechy rozrostu endometrium lub komórki nowotworowe. Materiał, w którym nie stwierdzono tkanek endometrium w wyskrobinach, uznano za niediagnostyczny.
Obliczeń statystycznych dokonano w oparciu o program komputerowy Statistica wersja 6.0 (StatSoft Inc., 2001). Istotność różnic statystycznych przyjmowano, gdy możliwość błędu pierwszego rodzaju była mniejsza od 5% (p<0,05). Charakter rozkładu zmiennych analizowano testem Kołogomorowa-Smirnowa z poprawką Lillieforsa, w mniej licznych grupach testem Shapiro-Wilka. Do opisu zmiennych ilościowych użyto średnich ±SD. Porównania międzygrupowe przeprowadzono przy użyciu analizy wariancji (ANOVA). Przy potwierdzeniu rozkładu normalnego badanej zmiennej i jednorodnej wariancji ocenionej testem Levene’a stosowano test Anova Fishera (F). Porównania post hoc oparto o test Scheffe’a oraz celem weryfikacji test Tukeya dla nierównych liczebności (modyfikacja Spjotvoll-Stoline’a). W sytuacjach, gdzie rozkład zmiennych był różny od normalnego, a wariancja niejednorodna, zastosowano nieparametryczny test H Kruskala-Wallisa (porównania dwóch lub większych grup).
W kategoryzowanych porównaniach międzygrupowych typu jakościowego zastosowano test χ² Pearsona. Ze względu na liczebności grup w poszczególnych analizach dokonywano modyfikacji testu χ² z poprawką Yatesa i Fishera. W ocenie ryzyka względnego między grupą z czynnikiem ryzyka (eksperymentalną) i grupą bez tego czynnika (kontrolną), zastosowano iloraz RR (relative risk). Do oceny precyzji testu RR zastosowano 95-% przedział ufności (confidence interval, CI). Ryzyko względne raka endometrium obliczano w oparciu o częstość jego występowania wśród polskich kobiet po 50. roku życia i wynoszącą 6,9 na 1 000 rocznie [1].
Wyniki
Wyniki badania histopatologicznego wyskrobin z jamy macicy przedstawiono w tab. II. Raka błony śluzowej macicy stwierdzono u 32 (11%) osób. Rozrost endometrium występował u 78 (26,9%) badanych, a u 152 (52,4%) stwierdzono prawidłowe utkanie endometrium. U jednej pacjentki w wyskrobinach stwierdzono utkanie raka płaskonabłonkowego (0,3%), u kolejnej zaś serowate zmiany guzkowe z rozpadem wskazujące na gruźlicę narządu rodnego (0,3%). W 26 przypadkach (9,0%) badany pod mikroskopem materiał nie zawierał utkania endometrium.
Spośród 32 kobiet z rakiem endometrium u 28 (87,5% z tej grupy) grubość błony śluzowej w badaniu USG TV wynosiła ≥6 mm. U pozostałych 4 (12,5%) endometrium było cieńsze niż 6 mm, u 2 pacjentek grubość endometrium wynosiła 2 mm, u 1 – 3 mm i u 1 – 5 mm.
Ryzyko względne wystąpienia raka endometrium różniło się znacznie między wyróżnionymi grupami A–G (tab. III). W grupie A (krwawienie bez zmian w TV USG) ryzyko to było 11-krotnie większe niż w populacji ogólnej. Wśród kobiet krwawiących, u których w USG stwierdzono przerost endometrium (grupa C) ryzyko wystąpienia raka było najwyższe i wynosiło RR=23,1 (CI 10,0–53,3). Fakt krwawienia z dróg rodnych, bez względu na charakter zmian stwierdzanych badaniem USG, obarczony był 20-krotnym ryzykiem wystąpienia raka (grupy AD). U niekrwawiących kobiet z przerostem błony śluzowej macicy ryzyko pojawienia się raka wynosiło RR=15,9 (CI 5,2–48,3). U jednej pacjentki ze zbiornikiem płynu, która ponadto krwawiła i miała przerośniętą błonę endometrium (grupa D), stwierdzono raka endometrium (RR=20,8, CI 2,9–148,2). Grubość błony śluzowej macicy wynosiła u niej 24 mm, a zbiornik płynu miał średnicę 8 mm. U żadnej z pozostałych pacjentek z płynem nie obserwowano raka endometrium. U jednej z tych pacjentek rozpoznany był natomiast wewnątrzkanałowy wzrost raka szyjki macicy (przy prawidłowej cytologii, linijnym endometrium w obrazie USG i z 28 mm płynu w jamie macicy).
Ryzyko wystąpienia raka endometrium, wyraźnie zależało od grubości endometrium stwierdzanego
przezpochwowym badaniem USG. U kobiet, które nie krwawiły z jamy macicy, nie obserwowano raka endometrium przy grubości endometrium mniejszej niż 20 mm. Ryzyko wystąpienia raka endometrium u kobiet krwawiących z jamy macicy wzrastało wraz z grubością endometrium stwierdzoną badaniem TV USG i wzrastało gwałtownie przy grubości endometrium >15 mm (RR=3,4, CI 1,0–11,0), a zwłaszcza >20 mm (RR=10,5, CI 3,8–28,9). Szczegółową ocenę ryzyka wystąpienia raka endometrium w zależności od wywiadów i grubości endometrium przedstawia tab. IV.
Zmiennymi, które w sposób statystycznie znamienny różnicowały wyróżnione grupy A–G były wiek, BMI oraz grubość endometrium. Kobiety z grup B, F oraz G były istotnie starsze, ich średni wiek wynosił odpowiednio 71,8±7,0, 69,2±11,3 i 71,6±8,3 (p<0,001). Wspólnym objawem stwierdzanym w TV USG w tych grupach była obecność zbiornika płynu w jamie macicy (86,5% kobiet z płynem). Wielkość zbiornika w sposób znamienny zależała od liczby porodów w stosunku do nieródek. U kobiet nierodzących średnica zbiornika płynu wynosiła 17,0±8,0 mm, u kobiet rodzących raz wynosiła 3,2±3,2 mm (p<0,0005), u rodzących 2-krotnie 3,8±2,4 (p<0,0005), u rodzących zaś częściej niż 2 razy 11,6±8,7 mm (p<0,05).
Prawidłowe BMI występowało u 42 (14,5%) kobiet, nadwagę stwierdzono u 142 (49,0%) pacjentek, zaś otyłość u 106 (36,5%) badanych. Istotne statystycznie różnice BMI dotyczyły kobiet grupy A i C (p<0,005). U pacjentek otyłych obserwowano większe zbiorniki płynu w jamie macicy, 12,0 vs 4,7 mm (p<0,05). Szczegółową charakterystykę analizowanych zmiennych w zależności od BMI przedstawia ryc. 1.
Zbadana populacja kobiet nie różniła się wiekiem menarche, menopauzy, okresem płodności, rodnością ani liczbą poronień.
Wśród badanych 61 (21%) kobiet stosowało terapię hormonalną (HT) w okresie okołomenopauzalnym. Nie wykazano znamiennych różnic w zakresie grubości endometrium (9,8 vs 10,2 mm), wieku (62 vs 59,9 lat) oraz BMI (28,9 vs 29 kg/m²) między pacjentkami stosującymi HT a pozostałymi. Pacjentki stosujące HT miały częściej raka endometrium (14,8 vs 10,6%, p<0,05), ryzyko względne jego wystąpienia było 1,4-krotnie wyższe w porównaniu z pacjentkami niestosującymi HT.
U pacjentek ze stwierdzonym rozrostem i rakiem endometrium w poprzedzającym zabieg badaniu USG TV wykazano statystycznie grubsze endometrium niż u pozostałych kobiet (odpowiednio 13,8 i 16,8 mm vs 7,2 mm, p<0,001). Pacjentki z wykrytym rakiem były znamiennie starsze od pozostałych (odpowiednio 66,3 vs 58,8 lat, p<0,05). Kobiety z rozrostem błony endometrium w ocenie histopatologicznej były nieznacznie szczuplejsze (BMI 27,3 vs 29,8 kg/m², p<0,05). U pacjentek z wykrytym nowotworem w porównaniu z pacjentkami z rozrostem i prawidłowym wynikiem histopatologicznym wykazano istotnie późniejsze wystąpienie menopauzy (52,4 vs 49,4 i 49,6 lat, p<0,005) i menarche (14,4 vs 12,6 i 13,2 lat, p<0,001) bez różnicy w okresie płodności. Szczegółową charakterystykę badanej grupy w relacji do wyniku histopatologicznego przedstawia tab. V. Nie wykazano różnic w wielkości zbiornika płynu w jamie macicy w zależności od wyniku badania histopatologicznego.
Dyskusja
Wśród badanych pacjentek najczęstszym (71,7%) wskazaniem do diagnostycznej abrazji kanału szyjki i jamy macicy było nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych w okresie pomenopauzalnym. Znacznie rzadziej (28,3%) zabieg ten wykonywano z powodu nieprawidłowego obrazu w ultrasonografii przezpochwowej.
Przedstawione badanie wykazało 20-krotny wzrost ryzyka raka endometrium zarówno u kobiet z nieprawidłowymi krwawieniami po menopauzie, jak i u kobiet z endometrium ≥15 mm. Stwierdzony wzrost ryzyka nowotworu u kobiet z płynem w jamie macicy w ultrasonografii przezpochwowej wymaga dalszych badań na większej grupie kobiet.
U kobiet z krwawieniami po menopauzie w wielu opublikowanych badaniach wykazano możliwość różnicowania patologii błony śluzowej macicy poprzez ocenę grubości endometrium w ultrasonografii transwaginalnej [2–7, 9]. Istnieją kontrowersje dotyczące grubości endometrium, którą można uznać za prawidłowe u kobiet po menopauzie. Wielu badaczy przyjmuje za prawidłowe wyniki ≤4 mm [4, 6], inni uważają za niepodejrzane endometrium ≤8–10 mm [10, 11]. W naszej pracy przyjęto za graniczną grubość prawidłowego endometrium 5 mm. Spośród 32 kobiet z rakiem endometrium 4 (12,5%) miały endometrium ocenione w USG TV na <6 mm. Wszystkie te pacjentki wg naszego kryterium oceniano jako prawidłowe, a były wyłyżeczkowane z powodu nieprawidłowego krwawienia z dróg rodnych. Przyjmując za graniczną wartość prawidłowego endometrium 4 i 8 mm odpowiednio u 3 (9,4%) i 7 (21,9%) z 32 kobiet z rakiem trzonu macicy, choroba pozostałaby nierozpoznana, gdyby nie towarzyszyły jej inne objawy. Jakkolwiek należy zauważyć, że średnia grubość endometrium u pacjentek z prawidłowym wynikiem badania histopatologicznego wynosiła 7 mm, a narzędzia statystyczne wykazują istotnie zwiększone (ponadtrzykrotnie) ryzyko rozpoznania raka przy grubości endometrium >15 mm.
Smith-Bindman i wsp. [9] poddali podobnej analizie 35 opublikowanych badań, w których u 5 892 kobiet po menopauzie wykonano badanie USG TV oraz abrazję diagnostyczną. Krwawienia obserwowano u 94% badanych. Raka endometrium wykryto u 13% kobiet, a rozrost u 40%. W przypadku przyjęcia 5 mm za górną granicę normy dla endometrium uzyskano wysoką czułość metody dla wszystkich chorób endometrium, oceniono na 92% i dla raka 96% oraz mniejszą swoistość – odpowiednio 81% i 61%. Gdy zastosowano odcięcie 4 mm czułość wyniosła 91% i 96%, a swoistość 69 i 53%.
Gull i wsp. [6] podczas 10-letniej obserwacji pacjentek po wyłyżeczkowaniu jamy macicy z powodu nieprawidłowego krwawienia po menopauzie zaobserwowali nawracające krwawienia u 66 z 257 (25,7%) kobiet. W przypadku nawracających krwawień z dróg rodnych raka endometrium rozpoznawano u 10,6% kobiet z pierwszym i u 25% kobiet z drugim nawrotem krwawienia w porównaniu z 11,5% po pierwszorazowym krwawieniu. Ryzyko rozwoju raka błony śluzowej macicy w całej grupie pacjentek z nieprawidłowymi krwawieniami macicznymi po menopauzie oszacowano na 5,8% w ciągu 10 lat. W czasie obserwacji nie odnotowano żadnego przypadku raka endometrium u kobiet bez nawracających krwawień. U kobiet z pierwszorazowym nieprawidłowym krwawieniem po menopauzie z macicy nie obserwowano żadnego przypadku raka endometrium i rozrostu z cechami atypii u kobiet z endometrium ≤4 mm, natomiast u kobiet z nawracającymi krwawieniami ryzyko raka i rozrostu z atypią wynosiło 7,1% w tej grupie kobiet. W ocenie ryzyka raka endometrium w diagnostyce ultrasonograficznej błony śluzowej macicy wydaje się konieczne uwzględnienie liczby nieprawidłowych krwawień. Naszym zdaniem w każdej sytuacji powtórnego krwawienia lub uzyskania materiału niediagnostycznego histopatologicznie należy wykonać histeroskopię z oceną celowanych wycinków.
Wielu badaczy wykazało odwrotną zależność między grubością endometrium a liczbą ukończonych ciąż. Wskazuje się protekcyjny wpływ przerwy w okresie płodności, tj. ekspozycji na endogenne estrogeny i progestageny w trakcie ciąży i karmienia [12]. W przedstawianym badaniu nie udało się wykazać takiej zależności między rodnością a grubością endometrium czy zmniejszeniem ryzyka pojawienia się nowotworu błony śluzowej macicy w porównaniu z kobietami nierodzącymi. Nie wykazano również spodziewanego zwiększonego odsetka rozrostów u pacjentek z nadwagą i otyłością (BMI >25 kg/m²). Nie podważa to jednak roli uznanych czynników wpływających ochronnie na powstanie nowotworu, sugerując niedostateczną liczebność kobiet zbadanych w pracy.
Wysoki odsetek kobiet ze stwierdzonym płynem w jamie macicy (17,9%) w porównaniu z innymi badaniami (9–12,5%) [8, 13, 14] może wynikać z doboru badanej grupy pacjentek. Cytowane badania analizowały częstość występowania hydrometry wśród populacji ogólnej, podczas gdy prezentowane badanie przeprowadzane było w oparciu o pacjentki hospitalizowane. We wcześniejszych doniesieniach płyn w jamie macicy u kobiet po menopauzie uważany był za patognomoniczny dla raka endometrium, szyjki macicy lub jajników [14, 15]. Obecnie większość badaczy nie wykazuje związku między obecnością płynu w jamie macicy i rakiem błony śluzowej macicy, zwłaszcza, gdy nie stwierdza się współistniejącego przerostu endometrium w USG TV [8, 13, 16]. W grupie kobiet z płynem w jamie macicy >4 mm w porównaniu z pacjentkami z mniejszymi zbiornikami płynu stwierdzono istotnie większą rodność (2,1 vs 1,5). U kobiet nierodzących średnica płynu wynosiła średnio 17,0 mm, w porównaniu z kobietami rodzącymi raz (3,2 mm, p<0,0005), czy 2-krotnie (3,8 mm, p<0,005). Sugeruje to mechaniczne przyczyny powstawania hydrometry, tym mniej prawdopodobne, im bardziej poszerzone jest ujście macicy u kobiet rodzących. W prezentowanym badaniu częściej stwierdzano płyn w jamie macicy u kobiet starszych i nie wykazano związku ze stosowaniem terapii hormonalnej. W 2 przypadkach nowotworu u pacjentek ze stwierdzonym płynem w jamie macicy, jeden dotyczył okluzji ujścia przez raka wywodzącego się z szyjki. W drugim przypadku warstwa płynu była ≤4 mm, a endometrium miało grubość 1 mm.
Obecność płynu w jamie macicy u kobiet po menopauzie w zebranym materiale wydaje się nie wskazywać na związek tego objawu z obecnością raka endometrium. Małe liczebności grup i incydentalne wystąpienie raka błony śluzowej wskazują jednak na konieczność ustalenia wartości prognostycznej obecności płynu w jamie macicy w oparciu o większą populację.
U ponad połowy kobiet, u których wykonana została abrazja jamy macicy, nie stwierdzono patologii jej błony śluzowej. Leczenia wymagało 112 – 78 (26,9%) kobiet z powodu rozrostu endometrium, 32 (11,1%) z powodu raka trzonu macicy, 1 – (0,3%) z powodu raka szyjki macicy, a 1 – (0,3%) pacjentka wymagała leczenia przeciwprątkowego. W 9% zabiegów nie uzyskano materiału do oceny histopatologicznej, wskazując na potrzebę ich powtórzenia lub wykonania biopsji celowanej. Wyniki te są zbieżne z wynikami innych badań, dotyczących nieprawidłowych krwawień i przerostu endometrium u kobiet po menopauzie [3–7, 9, 12, 17].

W wielu ośrodkach w Polsce i na świecie złotym standardem w diagnostyce chorób endometrium pozostaje abrazja kanału szyjki i jamy macicy, pomimo ryzyka nierozpoznania zmian ogniskowych, ocenianego na 2–6% przypadków [17, 18]. Stock i wsp. [17] podają, że w ok. 60% przypadków abrazji wyłyżeczkowaniu ulega mniej niż połowa powierzchni jamy macicy. W ostatnich latach rośnie rola histeroskopii w ocenie patologii błony śluzowej macicy. Stosując tę technikę zabiegu, wyniki fałszywie negatywne uzyskiwane są w ok. 3% przypadków [2]. Wymaga zbadania, u jakiego odsetka kobiet łyżeczkowanych w niewielkim odstępie czasu z powodu nawracających nieprawidłowych krwawień po menopauzie, wykryto raka błony śluzowej macicy, pomimo uprzedniego prawidłowego wyniku histopatologicznego.
Przedstawiona praca ma wiele ograniczeń. Nie uwzględniono w niej wszystkich zmiennych, których wpływ jest znany na zwiększenie bądź zmniejszenie ryzyka nowotworu. W ostatnich latach podkreśla się protekcyjny wpływ palenia papierosów na raka endometrium przez ich działanie antyestrogenowe w organizmie kobiety. Od lat znane są też powiązania chorób błony śluzowej macicy z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym. Interesującym wydaje się również współistnienie patologii endometrium z mięśniakami macicy [2].
Wreszcie należałoby uzupełnić diagnostykę histopatologiczną o wyniki operacyjne badań i ponowną weryfikację wyskrobin po leczeniu hormonalnym rozrostów lub w przypadku braku materiału do oceny histopatologicznej.
Przedstawione wyniki potwierdzają konieczność dążenia do rozpoznania histopatologicznego u kobiet z krwawieniem po menopauzie, jak też nieprawidłowym obrazem endometrium w ultrasonografii przezpochwowej. Poza objawem krwawienia z dróg rodnych, obarczonym najwyższym ryzykiem wystąpienia raka endometrium, drugim ważnym objawem jest grubość endometrium w ocenie USG. Oryginalnym wkładem poznawczym przedstawianej pracy, chociaż wymagającym dalszych badań, wydaje się być głos w dyskusji o znikomym wpływie występowania płynu w jamie macicy w relacji do ryzyka nowotworu, zwłaszcza jeśli obecność płynu jest zjawiskiem izolowanym.
Wnioski
Krwawienie z dróg rodnych po menopauzie jest obarczone 20-krotnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka endometrium. Przerost błony śluzowej zwiększa ryzyko jego występowania proporcjonalnie do grubości endometrium. Oba objawy stanowią pilne wskazanie do abrazji jamy macicy. Izolowany objaw płynu w jamie macicy nie wydaje się być objawem raka endometrium.
Piśmiennictwo
1. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, et al. Nowotwory złośliwe kobiet w Polsce w 2000 roku. Wyd. Centrum Onkologii-Instytut, Warszawa 2003.
2. Gull B, Karlsson B, Milsom I, et al. Factors associated with endometrial thickness and uterine size in a random sample of postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 386–91.
3. Anderson B. Diagnosis of endometrial cancer. Clin Obstet Gynecol 1986; 13: 739–50.
4. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, et al. Transvaginal sonography of endometrium in women with postmenopausal bleeding: A Nordic Multi-center study. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1488–94.
5. Gull B, Karlsson B, Ylostalo P, et al. Transvaginal sonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding: is it always necessary to perform an endometrial biopsy? Am J Obstet Gynaecol 2000; 182: 509–15.
6. Gull B, Karlsson B, Milsom I, et al. Can ultrasound replace dilatation and curettage? A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 401–8.
7. Ferrazzi E, Torri V, Trio D, et al. Sonographic endometrial thickness: a useful test to predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. An Italian multicenter study. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 315–21.
8. Gull B, Karlsson B, Wikland M, et al. Factors influencing the presence of uterine cavity fluid in a random sample of asymptomatic postmenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 751–7.
9. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 1998; 280: 1510–7.
10. Fleischer AC. Optimizing the accuracy of transvaginal ultrasonography of the endometrium. N Engl
J Med 1997; 337: 1839–40.
11. Wolman I, Amster R, Hartoov J, et al. Reproducibility of transvaginal ultrasonographic measurements of endometrial thickness in patients with postmenopausal bleeding. Gynecol Obstet Invest 1998; 46: 191–4.
12. McPherson CP, Sellers TA, Potter JD, et al. Reproductive factors and risk of endometrial cancer. Am J Epidemiol 1996; 143: 1195–202.
13. Vuento MH, Pirhonen JP, Makinen JI, et al. Endometrial fluid accumulation in asymptomatic postmenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 37–41.
14. Breckenbridge JW, Kurtz AB, Ritchie WG, et al. Postmenopausal uterine fluid collection: indicator of carcinoma. AJR Am J Roentgenol 1982; 139: 529–34.
15. Carlson JA, Arger P, Thompson S, et al. Clinical and pathologiccCorrelation of endometrial cavity
fluid detected by ultrasound in the postmenopausal patient. Obstet Gynecol 1991; 77: 119–23.
16. Pardo J, Kaplan B, Nitke S, et al. Postmenopausal uterine fluid collection: correlation between
ultrasound and hysteroscopy. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 224–6.
17. Stock RJ, Kanbour A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 1975; 45: 537-41.
18. Guido RS, Kanbour-Shakir A, Rulin MC, et, al. Pipelle endometrial sampling: sensivity in the detection of endometrial cancer. J Reprod Med 1995; 40: 553-5.
Adres do korespondencji
II Klinika Położnictwa i Ginekologii
Akademii Medycznej
w Warszawie
ul. Karowa 2
00-315 Warszawa