Effusion to the pleural cavity as the clinical manifestation of the relapse of medulloblastoma – the case report

Wstęp
Rdzeniak płodowy jest nowotworem złośliwym ośrodkowego układu nerwowego (OUN) występującym głównie u dzieci (85 proc. przypadków do 15. roku życia). U dorosłych stanowi mniej niż 1 proc. nowotworów OUN, najczęściej rozwija się między 21. a 40. rokiem życia, z częstością 0,05/100 tys., częściej u mężczyzn niż u kobiet (3: 1) [1]. Rdzeniak płodowy, podobnie jak wszystkie nowotwory OUN, wykazuje niewielką zdolność do rozsiewu pozaczaszkowego (3,9–7,1 proc. przypadków), ogniska przerzutowe najczęściej zlokalizowane są w kościach (77 proc.), węzłach chłonnych (33 proc.), płucach (17 proc.). Opłucna jako miejsce rozsiewu opisywana jest w 5–7 proc. przypadków pozaczaszkowej lokalizacji przerzutów [1, 2]. Średni czas od leczenia pierwotnego do ujawnienia się pozaczaszkowej wznowy wynosi u dorosłych 30–36 mies., średni czas przeżycia po wykryciu rozsiewu – ok. 9,5 mies. [1].
Poniżej przedstawiono opis przypadku nawrotu rdzeniaka płodowego móżdżku u dorosłego człowieka w postaci rozsiewu do klatki piersiowej (opłucna, płuco, żebra, mostek, kręgosłup Th), z towarzyszącym wysiękiem w jamie opłucnej powodującym znaczną duszność, dominującą w obrazie klinicznym.

Opis przypadku
36-letni pacjent został przyjęty do Kliniki Onkologii Klinicznej w lutym 2004 r. Przy przyjęciu u chorego występowała duszność oraz napady kaszlu, bóle prawego łuku żebrowego i nadbrzusza, osłabienie. Stan ogólny chorego oceniono jako 2 w skali ZUBROD.
W grudniu 2000 r. chory przebył zabieg operacyjny radykalnego usunięcia guza móżdżku o średnicy 4 cm, po którym z powodu ostrych powikłań pooperacyjnych (krwiak podtwardówkowy i wodogłowie) wykonano dwukrotnie zabiegi odbarczające i założono stały drenaż dokomorowy. W badaniu histopatologicznym ustalono rozpoznanie: medulloblastoma desmoplasticum. Następnie chory, od lutego do kwietnia 2001 r., był leczony uzupełniająco fotonami 6 i 20 MV na oś mózgowo-rdzeniową dawką frakcyjną 1,8 Gy/g do dawki 36 Gy/g, następnie boost na lożę po guzie móżdżku do dawki całkowitej 59,4 Gy/g. Chory zgłaszał się do badań kontrolnych w odstępach 6-miesięcznych. Objawy w postaci nudności, zawrotów głowy, zaburzeń chodu, obserwowane po zabiegu operacyjnym i w trakcie radioterapii, ustąpiły w ciągu roku od rozpoczęcia leczenia, w kolejnych badaniach TK lub MR głowy opisywano zmiany wsteczne pooperacyjne w obrębie robaka i lewej półkuli móżdżku. Nie stwierdzono wznowy miejscowej choroby w obrębie OUN.
Od listopada 2003 r. chory odczuwał narastającą duszność, osłabienie, bóle w prawej połowie klatki piersiowej. W badaniu radiologicznym uwidoczniono płyn w prawej jamie opłucnowej. Od grudnia 2003 r. chory przebywał w Klinice Pulmonologii, gdzie wykonano wielokrotnie punkcje odbarczające oraz przeprowadzono diagnostykę różnicową. W wykonanej biopsji opłucnej stwierdzono: medulloblastoma metastaticum (Vim+, NSE+, GFAP-, CHR-), potwierdzając pozaczaszkowy nawrót choroby.
W badaniu TK klatki piersiowej uwidoczniono płyn wypełniający całą prawą jamę opłucnową oraz guz 8,5x16x9 cm naciekający mięśnie międzyżebrowe, mięśnie klatki piersiowej oraz żebro IX na długości ok. 9 cm wraz z cechami jego destrukcji. Poza klatką piersiową ogniska przerzutowe stwierdzono także w mostku i odcinku piersiowym kręgosłupa.
Przed rozpoczęciem leczenia systemowego chory otrzymał radioterapię przeciwbólową jednorazową dawką 8 Gy/guz na obszar żeber po stronie prawej fotonami X 6MV.
27 lutego 2004 r. rozpoczęto wielolekową chemioterapię wg schematu ICE, w oparciu o DDP, VP 16, ifosfamid. W dniach 1.–3. podawano etoposid 100 mg/m², w dniach 1.–5. ifosfamid 900 mg/m² z uroprotekcją antiuronem, a w dniach 1.–5. cisplatynę 20 mg/m², co 21–28 dni. Wśród objawów niepożądanych związanych z prowadzonym leczeniem obserwowano anemię w stopniu III wg WHO (Hb 7,0 mg/dL) z towarzyszącymi objawami klinicznymi (osłabienie, bóle i zawroty głowy, tachykardia), która wystąpiła po 3. cyklu leczenia. Przetoczono KKCz oraz podawano erytropoetynę (10 000 j s.c. 3 razy w tyg.). Uzyskano powrót parametrów krwi obwodowej do wartości umożliwiających kontynuację leczenia. Obserwowano również biegunkę w II stopniu wg WHO oraz całkowitą alopecję skóry głowy. Chory otrzymał 6 cykli leczenia.

Efekt leczenia
Poprawę kliniczną w postaci znacznego zmniejszenia duszności i zwiększenia wydolności fizycznej obserwowano już po 1. cyklu chemioterapii. W badaniu TK klatki piersiowej po 4. cyklu stwierdzono znaczną, powyżej 80 proc. regresję ilości płynu w jamie opłucnowej i regresję wielkości nacieku opłucnej i mięśni ściany klatki piersiowej (wymiary guza 4,5x2x15 cm). Po 6 cyklach chemioterapii w badaniu TK, w porównaniu do badania poprzedniego, widoczna jest dalsza regresja zmian w obrębie opłucnej płuca prawego (uwidoczniono zmiany włókniste oraz zrosty przeponowo-opłucnowe, a także nawarstwienia opłucnej u podstawy płuca prawego, jednakże bez obszarów o charakterze litym). Zmiany kostne w żebrach, mostku i kręgosłupie Th w kolejnych badaniach TK, w porównaniu z wyjściowym, przedstawiają się podobnie. Utrzymuje się dobry stan kliniczny chorego i brak dolegliwości.

Dyskusja
Rdzeniak płodowy jest guzem OUN wywodzącym się z neuroektodermy, zbudowanym z komórek drobnych, niezróżnicowanych lub posiadających cechy różnicowania neuronalnego, mającym tendencję do szerzenia się drogą płynu mózgowo-rdzeniowego (30–50 proc. pierwotnie leczonych przypadków) [3]. Natomiast zdolność do tworzenia przerzutów pozaczaszkowych jest w przypadku rdzeniaków, jak i innych guzów OUN, zdecydowanie mniejsza. Przyczyn rzadkiego tworzenia przerzutów odległych upatruje się w:
– nieobecności naczyń limfatycznych w ośrodkowym układzie nerwowym,
– zamykaniu się kanałów żylnych pod wpływem ucisku szybko rosnącego guza,
– oporności immunologicznej narządów i tkanek w stosunku do komórek wywodzących się z OUN,
– stosunkowo krótkim czasie przeżycia po leczeniu pierwotnym, nie dającym możliwości rozwinięcia się ognisk przerzutowych do wielkości umożliwiającej ich wykrycie [2, 3].

Za możliwe drogi szerzenia się i rozwoju przerzutów odległych uważa się:
– wprowadzenie komórek nowotworowych do naczyń krwionośnych lub limfatycznych w czasie zabiegu operacyjnego,
– cewniki odprowadzające nadmiar płynu mózgowo-rdzenio-
wego z loży po usuniętym guzie,
– mikronaciekanie naczyń struktur bezpośrednio otaczających guz,
– zdolność szerzenia się przez ciągłość wzdłuż pni nerwowych może prowadzić do inwazji naczyń limfatycznych [1, 3].

W opisywanym powyżej przypadku prawdopodobne są 2 drogi rozsiewu pozaczaszkowego: śródoperacyjna oraz przez układ drenujący prawą komorę boczną mózgu.
W leczeniu rozsianych poza OUN postaci medulloblastoma korzyści terapeutyczne uzyskuje się przy zastosowaniu chemioterapii wielolekowej, zawierającej cyklofosfamid, ifosfamid, winkrystynę, doksorubicynę, daktynomycynę, cisplatynę, etopozyd, ze średnim czasem trwania odpowiedzi ok. 15–18 mies. W niektórych przypadkach zmian mniej rozległych w leczeniu można rozważyć również wielolekową chemioterapię w skojarzeniu z radioterapią [4–6].
W przypadku opisywanego chorego zastosowaliśmy schemat wielolekowy z cisplatyną, etopozydem i ifosfamidem, co pozwoliło uzyskać prawie całkowitą regresję zmian chorobowych i przyniosło znaczną poprawę stanu klinicznego chorego.
Piśmiennictwo
1. Rochkind S, Blatt I, Sadeh M, Goldhammer Y. Extracranial metastases of medulloblastoma in adults: literature review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 80-6.
2. Kato S, Aoki H, Tamura K, et al. Massive lung metastasis from cerebellar medulloblastoma: a report on one case and review of literature. Yanagi Acta Medica 1997; 40: 63-72.
3. Russell DS, Rubinstein LJ. Pathology of tumours of the nervous system. 5th ed. Baltimore; Wiliams & Wilkins 1989: 83-448.
4. Chamberlain MC, Silver P, Edwards MJ. Treatment of external metastatic medulloblastoma with combination of cyclophosphamid, adriamycin and vincristin. Neurosurgery 1988; 23: 476-9.
5. Leo E, Schlegel PG, Lindeman A. Chemotherapeutic induction of long-term remission in metastatic medulloblastoma. J Neurooncol 1997; 32: 149-54.
6. Naitoh T, Matsushita K, Asai Y, Suetsugu S. A patient with lung metastasis of medulloblastoma. Nihon Kyobu 1996; 34: 1260-3.
Adres do korespondencji
lek. Maria Bernas
Klinika Onkologii Klinicznej
Centrum Onkologii
Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach
ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15
44-100 Gliwice
e-mail: mariabernas@interia.pl