Occurrence of risk factors for endometriosis among women diagnosed laparoscopically for infertility or pelvic pain: authors’ own material

Wstęp

Dolegliwości związane z endometriozą mogą być niespecyficzne i stwarzać trudność w różnicowaniu stanów chorobowych toczących się w obrębie narządów miednicy mniejszej. Częstość występowania endometriozy waha się od ok. 0,5–5% kobiet płodnych i 25–40% kobiet niepłodnych [1]. Odsetki te są, niestety, podawane jedynie w przybliżeniu, a wg innych autorów częstość schorzenia jest znacznie wyższa [2]. Fenomenem związanym z tą chorobą jest fakt, że coraz większa liczba badań nad patogenezą, epidemiologią i diagnostyką schorzenia prowadzonych od początku XX w. (Sampson i jego teoria wstecznego odpływu krwi miesiączkowej to 1921 r.) nie przekłada się na lepsze poznanie choroby, a endometrioza jest nadal nazywana „chorobą tysiąca hipotez”. Wśród wielu czynników środowiskowych w patologii choroby podnoszona była rola palenia tytoniu, picia kawy, spożywania żywności wzbogacanej hormonalnie, narażenia na promieniowanie magnetyczne z kuchenek mikrofalowych czy kontakt z pestycydami [3–7]. W piśmiennictwie szacuje się rodzinne występowanie endometriozy na ok. 10% przypadków, ale część doniesień nie potwierdza związku z czynnikami genetycznymi [8–10]. Być może epidemiologia endometriozy zostanie lepiej poznana dzięki pracom nad genomem ludzkim. W 2010 r. opublikowano wyniki badania GWAS (Genome Wide Association Study) przeprowadzonego w populacji Australijek i Brytyjek z endometriozą, na podstawie którego ustalono loci związane

z rozwojem choroby – 7p15.2. Miejsce to znajduje się wśród dotychczas poznanych genów odpowiedzialnych za rozwój macicy i łożyska [11]. Mniejsze znaczenie w wymienianych populacjach miało wcześniej anonsowane przez badania japońskie loci chromosomu 1p36. Brakuje szeroko zakrojonych badań epidemiologiczno-genetycznych związanych z endometriozą w populacji polskiej.

Cel pracy

Celem pracy była ocena częstości występowania endometriozy, dolegliwości związanych z chorobą oraz potencjalnych czynników ryzyka w populacji kobiet kierowanych na laparoskopową diagnostykę niepłodności i przewlekłego bólu miednicy mniejszej.

Materiał i metody

Dobór pacjentek



Badanie kliniczno-kontrolne przeprowadzono wśród 103 kobiet rasy kaukaskiej w wieku rozrodczym, u których wykonywano laparoskopię z powodu niepłodności lub dolegliwości bólowych miednicy mniejszej w Klinice Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi od maja do listopada 2010 r. Z badania wykluczono kobiety chore, z objawami infekcji ogólnoustrojowej oraz zakwalifikowane do zabiegu z powodu podejrzenia ciąży pozamacicznej. Grupę badaną stanowiły pacjentki z potwierdzoną laparoskopowo endometriozą, grupę porównywaną – pacjentki z innymi rozpoznaniami. Na badanie uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, każda z pacjentek podpisała pisemną zgodę na udział w badaniu.



Zbieranie danych i analiza statystyczna



Oceny stopnia zaawansowania endometriozy doko­nywano wg klasyfikacji rASRM 1996 (The Revised Ame­rican Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis) [12]. Dane epidemiologiczne zbierano na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego pacjentki przy przyjęciu do Kliniki, opisów zabiegów laparoskopowych oraz ankiet z pytaniami zamkniętymi wypełnianych przez pacjentki, dotyczących wywiadu miesiączkowego, stylu życia i wpływu czynników środowiskowych. Analizie statystycznej poddano następujące parametry: wiek, wykształcenie, wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), rodność, dolegliwości związane z cyklem miesiączkowym, stosowanie różnych metod antykoncepcji, rodzinne występowanie endometriozy, palenie tytoniu, picie kawy oraz występowanie chorób towarzyszących. Zmienne ciągłe przedstawiono w postaci średnich arytmetycznych, odchyleń standardowych, median i zakresów. Normalność rozkładu tych zmiennych weryfikowano za pomocą testu Shapiro-Wilka. Istotność różnic pomiędzy grupą pacjentek z endometriozą a grupą porównywaną oceniano za pomocą testu t-Studenta dla zmiennych niepowiązanych lub testu U Manna-Whitneya. Zmienne skokowe przedstawiono w postaci rozkładów liczbowych i procentowych. Istotność różnic pomiędzy grupą pacjentek z endometriozą a grupą kontrolną oceniano za pomocą testu dokładności Fishera. Wszystkie obliczenia statystyczne wykonano przy użyciu pakietu Statistica 7.0 (StatSoft, Polska), jako poziom istotności różnic przyjmując p ≤ 0,05.

Wyniki

W badanej grupie 103 pacjentek endometriozę zdiagnozowano w 68,9% przypadków (n = 71). Średni wiek pacjentek w momencie rozpoznania endometriozy wynosił 31,76 roku (SD 5,09, mediana 31, min. 22, maks. 47) i pod względem wieku badane grupy nie różniły się istotnie. W badanej populacji ponad połowa kobiet posiadała wykształcenie wyższe – odpowiednio 51,5%

(n = 35) i 51,6% (n = 16) dla grup z endometriozą i bez endometriozy. Zarówno BMI, jak i wiek wystąpienia pierwszej miesiączki również nie różnicowały grup – dla wieku: mediana odpowiednio 13. rok życia (SD 1,34) i 14. rok życia (SD 1,59) w grupie badanej oraz kontrolnej. Analizowano również długość cyklów miesiączkowych oraz czas trwania miesiączek i dla tych zmiennych także nie wykazano istotnych różnic między grupami. Wśród parametrów związanych z zaburzeniami w trakcie cyklu oceniano: bolesność i obfitość miesiączek, występowanie krwawień lub plamień w trakcie cyklu, występowanie dolegliwości bólowych w trakcie cyklu, przed miesiączką oraz podczas lub bezpośrednio po współżyciu płciowym. Po wykluczeniu zakażenia dróg moczowych (wywiad, badanie przedmiotowe, badanie ogólne moczu) oceniano występowanie dolegliwości bólowych w miednicy mniejszej oraz związanego z nimi częstomoczu. Uzyskane wyniki przedstawiono w tabeli I.

Wykazano istotne różnice w występowaniu bolesnych miesiączek – 78,9% kobiet z endometriozą zgłosiło taki problem w stosunku do 43,8% kobiet bez endometriozy (p < 0,001) (ryc. 1.), natomiast występowanie dolegliwości bólowych w trakcie cyklu oraz różnice w dolegliwościach bólowych przy współżyciu nie były statystycznie istotne. Analizując wybrane metody antykoncepcji stosowane przez pacjentki w ciągu ostatnich 10 lat przed laparoskopią (tabletki doustne, zastrzyki hormonalne, plastry, wkładka wewnątrzmaciczna, metody barierowe, metody naturalne), wykazano, że najczęściej wybieraną metodą była dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna – stosowana odpowiednio przez 54,9% i 59,4% kobiet z endometriozą i bez endometriozy. Istotnie rzadziej w stosunku do grupy porównywanej kobiety z endometriozą stosowały metody barierowe (19,7% vs 37,5%, p = 0,049) (tab. II). Czas stosowania tej metody był dłuższy w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną (p = 0,064, tj. na pograniczu istotności statystycznej, test Manna-Whitneya) i wynosił średnio 6,31 roku; mediana 6 lat; min. 1 i maks. 13 lat vs 3,04 roku; mediana 2 lata, min. 0,4 i maks. 10 lat. Metoda objawowo-termiczna była wybierana przez pacjentki z obu grup stosunkowo rzadko, niemniej kontynuowana najdłużej spośród badanych metod – średnio 10 lat przez kobiety z endometriozą (SD 11,17, mediana 7, min. 1 i maks. 25) i 13 lat przez kobiety bez endometriozy (SD 14,14, mediana 13, min. 3 i maks. 23). Średni czas starania się o ciążę dla kobiet diagnozowanych z powodu niepłodności nie różnił się istotnie pomiędzy grupą z potwierdzoną endometriozą i grupą pacjentek niepłodnych bez endometriozy. W grupie kobiet diagnozowanych z powodu dolegliwości bólowych miednicy mniejszej (n = 28), u których rozpoznano endometriozę, liczba przebytych ciąż była istotnie mniejsza w stosunku do grupy kobiet bez endometriozy (średnio 1,36 ±0,49 vs 1,87 ±0,81, p = 0,02). Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupą kobiet z endometriozą i bez endometriozy w stosunku do rodzinnego wywiadu tej choroby (7% w grupie badanej dla n = 5 vs 3,1% w grupie kontrolnej dla n = 1, p = 0,392), palenia papierosów (zarówno czasu, jak i liczby wypalanych papierosów na dobę), picia kawy oraz występowania chorób towarzyszących.

Dyskusja

W ostatnich latach zmieniają się poglądy na pochodzenie endometriozy. Częstość występowania tego schorzenia jest trudna do oceny ze względu na powszechne błędy przy doborze grup, w których prowadzone są badania epidemiologiczne. Pojawia się coraz więcej dowodów przeciwko teorii, że endometrioza występuje tylko u kobiet w wieku rozrodczym i jej przyczyną jest wsteczny odpływ krwi miesiączkowej [13]. W literaturze znajdują się opisy endometriozy przed menarche, u kobiet po menopauzie, a nawet u mężczyzn [14].

W świetle tych doniesień także prezentowane badanie jest obarczone pewnym błędem statystycznym, niemniej dopóki laparoskopia pozostaje złotym standardem diagnostyki endometriozy, dopóty epidemiologia schorzenia pozostanie zafałszowana. W związku z tym, że badanie objęło kobiety kierowane do przeprowadzenia diagnostyki laparoskopowej z różnych wskazań, łatwy do wytłumaczenia jest stosunkowo wysoki odsetek kobiet z endometriozą (68,9%) w badanej grupie. Badanie nie potwierdziło dyspareunii jako jednego z trzech wiodących objawów endometriozy [15, 16]. Wiodącym objawem wśród hospitalizowanych pacjentek

z potwierdzoną chorobą były bolesne miesiączki. W związku z powyższym kobiety z endometriozą istotnie częściej stosowały leki przeciwbólowe w trakcie miesiączki (77,5% vs 33,5%, p < 0,001). Na pograniczu istotności statystycznej grupy różniły się w ocenie dolegliwości bólowych miednicy mniejszej w trakcie cyklu (67,6% vs 50,3%, p = 0,058). Uzyskane dane są zbieżne z publikowanymi w piśmiennictwie dla innych populacji [9]. Kobiety z endometriozą stosowały w celach antykoncepcji metody barierowe rzadziej, ale przez dłuższy czas niż grupa kontrolna (na pograniczu istotności statystycznej). W dotychczas przeprowadzonych niewielu badaniach nie wykazywano żadnego związku pomiędzy metodami barierowymi a ryzykiem rozwoju endometriozy [17]. W badaniu nie potwierdzono sugerowanego przez badaczy wpływu palenia tytoniu na rozwój endometriozy [18]. Picie kawy, analizowane dotychczas przez Mismer i wsp., nie jest czynnikiem ryzyka rozwoju choroby także wśród kobiet populacji łódzkiej [18, 19]. Badane grupy nie różniły się pod względem występowania chorób towarzyszących, takich jak cukrzyca, otyłość i nadciśnienie tętnicze. Wyniki te są zgodne z danymi epidemiologicznymi z innych populacji [20, 21]. Warto wspomnieć jednak o fakcie, że tylko wśród kobiet z endometriozą wystąpiło rozpoznanie zespołu jelita drażliwego (3 pacjentki) oraz że tylko w tej grupie znalazły się pacjentki przyjmujące leki przeciwdepresyjne

(2 przypadki). Zgodnie z piśmiennictwem średni czas od wystąpienia objawów do zdiagnozowania endometriozy wynosi 8–12 lat [22, 23]. W opinii autorów niniejszej pracy istnieje konieczność zweryfikowania powyższych rozpoznań po prawidłowym leczeniu endometriozy.

Wnioski

1. Grupa kobiet z endometriozą istotnie częściej przyjmuje leki przeciwbólowe z powodu bolesnych miesiączek i jest narażona na potencjalne działania niepożądane związane z tym leczeniem.

2. Po laparoskopowej diagnostyce i leczeniu endometriozy należy zweryfikować rozpoznania dotyczące chorób przewodu pokarmowego i układu moczowego o charakterze czynnościowym, a także depresji.



Praca naukowa finansowana ze środków na naukę jako projekt badawczy nr N N407 243137 w latach 2009–1012 (grant Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego).

Piśmiennictwo

1. Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis and infertility: epidemiology and evidence-based treatments. Ann N Y Acad Sci 2008; 1127: 92-100.

2. Szyłło K, Górski J. Endometrioza – rozpoznanie, leczenie według współczesnych rekomendacji. Prz Menopauz 2011; 15: 464-8.

3. Chapron C, Souza C, de Ziegler D, et al. Smoking habits of 411 women with histologically proven endometriosis and 567 unaffected women. Fertil Steril 2010; 94: 2353-5.

4. Sadeu JC, Hughes CL, Agarwal S, et al. Alcohol, drugs, caffeine, tobacco, and environmental contaminant exposure: reproductive health consequences and clinical implications. Crit Rev Toxicol 2010; 40: 633-52.

5. Weuve J, Hauser R, Calafat AM, et al. Association of exposure to phthalates with endometriosis and uterine leiomyomata: findings from

NHANES, 1999-2004. Environ Health Perspect 2010; 118: 825-32.

6. Cooney MA, Buck Louis GM, Hediger ML, et al. Organochlorine pesticides and endometriosis. Reprod Toxicol 2010; 30: 365-9.

7. Aris A, Paris K. Hypothetical link between endometriosis and xenobiotics-associated genetically modified food. Gynecol Obstet Fertil 2010; 38: 747-53.

8. Matalliotakis IM, Arici A, Cakmak H, et al. Familial aggregation of endometriosis in the Yale Series. Arch Gynecol Obstet 2008; 278: 507-11.

9. Nouri K, Ott J, Krupitz B, et al. Family incidence of endometriosis in first-, second-, and third-degree relatives: case-control study. Reprod Biol

Endocrinol 2010; 8: 85-9.

10. dos Reis RM, de Sá MF, de Moura MD, et al. Familial risk among patients with endometriosis. J Assist Reprod Genet 1999; 16: 500-3.

11. Painter JN, Anderson CA, Nyholt JR, et al. Genome-wide association study identifies a locus at 7p15.2 associated with endometriosis Nature Genetics 2011; 43: 51-4.

12. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fetil Steril 1997; 67: 817-21.

13. Vicino M, Parazzini F, Cipriani S, et al. Endometriosis in young women: the experience of GISE. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010; 23: 223-5.

14. Bieber EJ. Endometrioza. W: Ginekologia kliniczna. Dębski R (red.). T. 1. Urban & Partner, Wrocław 2009.

15. Ferrero S, Ragni N, Remorgida V. Deep dyspareunia: causes, treatments, and results. Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20: 394-99.

16. Wróbel B. Współczesne poglądy na etiologię, diagnostykę i leczenie bólu związanego ze współżyciem seksualnym u kobiet. Ginekol Pol 2009;

80: 38-40.

17. Parazzini F, Ferraroni M, Bocciolone L, et al. Contraceptive methods and risk of pelvic endometriosis. Contraception 1994; 49: 47-55.

18. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al. Incidence of laparoscopically confirmed endometriosis by demographic, anthropometric, and lifestyle factors. Am J Epidemiol 2004; 160: 784-96.

19. Cramer DW, Missmer SA. The epidemiology of endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2002; 955: 11-22.

20. Gemmill JA, Stratton P, Cleary SD, et al. Cancers, infections, and endocrine diseases in women with endometriosis. Fertil Steril 2010; 94: 1627-31.

21. Sinaii N, Cleary SD, Ballweg ML, et al. High rates of autoimmune and endocrine disorders, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and atopic diseases among women with endometriosis: a survey analysis. Hum Reprod 2002; 17: 2715-24.

22. Ballard K, Lowton K, Wright J. What’s the delay? A qualitative study of women’s experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil Steril 2006; 86: 1296-301.

23. Pugsley Z, Ballard K. Management of endometriosis in general practice: the pathway to diagnosis. Br J Gen Pract 2007; 57: 470-6.