Diagnostic and therapeutic recommendations for selected neoplasm of the head and neck. Pharyngeal carcinoma

Zalecenia postępowania w przypadkach raka gardła o lokalizacji w części nosowej, ustnej i krtaniowej przedstawiono na 3 planszach, poprzedzono krótkim wprowadzeniem i dokładną charakterystyką TNM.
Nowotwory złośliwe nosowej części gardła (C11); ustnej części gardła (C09, C10) i krtaniowej części gardła (C12, C13), stanowią łącznie 16,8% ogółu rejestrowanych w Polsce nowotworów głowy i szyi. W 2003 r. zarejestrowano w Polsce łącznie 975 i odpowiednio 185, 555 i 235 przypadków złośliwych nowotworów
w tych trzech lokalizacjach. Analogicznie, w 2003 r. w Polsce z powodu
nowotworów w nosowej, ustnej i krtaniowej części gardła zmarło 144, 269 i 130 chorych. Wśród chorych dominowali mężczyźni (K:M=,0:4,7), przy czym najwyraźniejsze zróżnicowanie zachorowań w zależności od płci występowało w nowotworach krtaniowej części gardła K:M=1,0:9,2. Blisko 90% wszystkich zachorowań mieściło się w przedziałach wieku 45–74 lata, bez istotnych
różnic dla poszczególnych lokalizacji w obrębie gardła [1].
Porównanie danych Krajowego Rejestru Nowotworów wskazuje,
że w ciągu ostatnich 20 lat (1984–2003) obserwuje się bardzo
duży wzrost (o 57,2%) zachorowań na złośliwe nowotwory gardła [1]. W Polsce rak gardła rozpoznawany jest późno – ponad 60% diagnozowanych przypadków jest w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego [2]. Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych występują w ok. 50–80% diagnozowanych przypadków, we
wszystkich trzech lokalizacjach [3–5], przy czym w przypadku raka
nosowej części gardła przerzuty węzłowe są często pierwszym objawem choroby. Regionalnymi węzłami chłonnymi dla raka w nosowej części gardła są węzły zagardłowe (trudne do oceny diagnostycznej) i obustronnie węzły regionów II–V. Dla raka ustnej części gardła są to węzły II i III regionu (w przypadkach raka nasady języka obustronne), rzadziej węzły podżuchwowe i zagardłowe; dla raka krtaniowej części gardła obustronne węzły II, IV i V regionu oraz węzły zagardłowe i przytchawicze [5, 6]. Wczęści ustnej i krtaniowej gardła w ok. 90% guzów złośliwych
rozpoznawany jest rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale),
z reguły średnio bądź nisko zróżnicowany (G2, G3). W nosowej części gardła dominuje (ok. 80%) niezróżnicowany rak nosogardła (undifferenciated carcinoma of nasopharyngeal type), wcześniej określany jako lymphoepithelioma, z uwagi na bogatą komponentę limfocytów w masie guza [7]. W raku nosowej części gardła infekcja wirusem Epsteina-Barra (EBV) uznana jest za dominujący czynnik stymulujący proces powstania nowotworu. W raku ustnej i krtaniowej części gardła
dominującymi czynnikami stymulującymi kancerogenezę są składniki dymu tytoniowego i alkohol. W tych dwóch lokalizacjach narządowych ryzyko wystąpienia drugiego ogniska nowotworowego (podobnie, jak w raku jamy ustnej i krtani) sięga 25% w odległej obserwacji (ok. 4% w skali roku) [8, 9].

Zaawansowanie miejscowe nowotworów gardła
(wg AJCC 2002) [10]

Tx nie można ocenić guza pierwotnego
T0 nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis nowotwór przedinwazyjny
Część nosowa (gardło górne)
T1 guz ograniczony do części nosowej gardła
T2 guz nacieka tkanki miękkie
T2a guz nacieka część ustną gardła i/lub jamę nosa bez szerzenia się do przestrzeni przygardłowej
T2b guz szerzy się do przestrzeni przygardłowej
T3 guz nacieka struktury kostne i/lub zatoki przynosowe
T4 guz szerzy się śródczaszkowo i/lub nacieka nerwy czaszkowe, dół podskroniowy, gardło dolne, oczodół, mięśnie
żwacze

Część ustna (gardło środkowe)

T1 guz nieprzekraczający 2 cm w największym wymiarze
T2 guz nieprzekraczający 4 cm w największym wymiarze
T3 guz przekracza 4 cm w największym wymiarze
T4a guz nacieka krtań, głębokie mięśnie języka, m. skrzydłowy
przyśrodkowy, podniebienie twarde oraz żuchwę
T4b guz nacieka m. skrzydłowy boczny, wyrostek skrzydłowaty, boczną część nosogardła, podstawę czaszki, tętnicę szyjną wewnętrzną

Część krtaniowa (gardło dolne)

T1 guz ograniczony do jednej okolicy, nieprzekraczający 2 cm w największym wymiarze
T2 guz szerzący się poza jedną okolicę bez unieruchomienia
fałdów głosowych, nieprzekraczający 4 cm w największym
wymiarze
T3 guz przekracza 4 cm w największym wymiarze, unieruchamia połowę krtani
T4a guz nacieka sąsiadujące tkanki (chrząstkę tarczowatą, pierścieniowatą, tarczycę, kość gnykową, przełyk, tkanki miękkie
szyi)
T4b guz nacieka przestrzeń przedkręgosłupową, tętnicę szyjną wspólną/wewnętrzną lub przechodzi do śródpiersia

Piśmiennictwo

1. Krajowy Rejestr Nowotworów: http://148.81.190.231/coi.
2. Szmeja Z, Betlejewski S, Gierek T i wsp. Nowotwory złośliwe
gardła w latach 1992–2001. Otolaryngol Pol 2005; 59: 43-7.
3. Bień S, Kamiński B, Żyłka S i wsp. Ewolucja obrazu epidemiologicznego
i klinicznego raka krtani i krtaniowej części gardła w Polsce
w latach 1991–2201. Otolaryngol Pol 2005; 59: 169-82.
4. Lindberg RD. Distribution of cervical lymph node metastases
from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and
digestive tracts. Cancer 1972; 29: 1446-54.
5. Werner JA, Kim Davis R. Metastases in Head and Neck Cancer.
Springer, Berlin 2004.
6. Bień S [red.]. Rozpoznawanie i leczenie przerzutów nowotworowych
do węzłów chłonnych głowy i szyi. Alfa-medica press, Bielsko-Biała
2005.
7. Olborski B. Jama nosowa, zatoki przynosowe i nosogardło. Krtań
i gardło dolne. W: Nowotwory. Zarys patologii onkologicznej.
Kordek R i wsp. [red.]. Zakład Patologii Nowotworów AM w Łodzi.
Łódź 2001; 28-38, 39-43.
8. Boysen M, Loven JO. Second malignant neoplasms in patients
with head and neck squamous cell carcinomas. Acta Oncol 1993;
32: 283-98.
9. Larson J, Adams G, Fattah HA. Survival statistics for multiple
primaries in head and neck cancer. Otolaryngol Head Neck Surg
1990; 103: 14-20.
10. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Handbook,
sixth Edition. Greene FL i wsp. [red.]. Springer, New York 2002.