Diagnostic and therapeutic recommendations for selected neoplasm of the head and neck. Introduction

Z inicjatywy Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa
Otolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi, rozpoczęto opracowywanie
zaleceń diagnostyczno-leczniczych dla naszej specjalności,
które stanowiłyby formę pomocy przy postępowaniu
diagnostycznym i podejmowaniu decyzji terapeutycznych.
Powołano zespoły przygotowujące wstępne projekty zaleceń.
Jako pierwszy podjął pracę zespół zajmujący się onkologią laryngologiczną.
Opracowane zalecenia zostały skonsultowane
z kierownikami wszystkich klinik otolaryngologicznych w Polsce
oraz z Zarządem Głównym Polskiego Towarzystwa Radioterapii
Onkologicznej. Uzyskano konsensus, który przyjęto jako
wspólne stanowisko nazwane zaleceniami diagnostyczno-
-leczniczymi. Podstawą do stworzenia tego opracowania była
wersja 1.2004 zaleceń amerykańskich Head and Neck Cancers,
opracowanych przez organizację National Comprehensive Cancer
Network,którą poinformowano o wykorzystaniu oryginalnego
schematu graficznego i wzoru zaleceń.
Należy pamiętać, że opracowanie to nie jest obowiązującym
standardem, a jedynie zaleceniami i sugestiami obu
towarzystw naukowych, z których mogą korzystać wszyscy
zajmujący się leczeniem nowotworów w obrębie głowy
i szyi. Zalecenia wynikają z aktualnego stanu wiedzy w tym
zakresie i będą uaktualniane w miarę pojawiania się nowych
technik diagnostycznych i nowych metod leczenia.
Zalecenia diagnostyczno-lecznicze w nowotworach głowy
i szyi przedstawiono w formie plansz, które omawiają
poszczególne lokalizacje pierwotne guzów w tej okolicy. Są
one poprzedzone krótkimi wprowadzeniami i dokładną charakterystyką
TNM danego ogniska (wg AJCC 2002, VI wydanie).
Układ każdej planszy jest podobny. Po lewej stronie
umieszczono zalecenia dla postawienia rozpoznania nowotworu
i badań poprzedzających planowane leczenie. Kolejne
pola to stopnie zaawansowania T i N. Z każdym z nich
połączone są proponowane algorytmy leczenia zarówno
ogniska pierwotnego, jak i układu chłonnego szyi. Dla większości
nowotworów zalecenia te umożliwiają wybór jednej
z dwóch metod leczenia – chirurgię lub radioterapię. Wartość
i znaczenie obu tych metod w wielu przypadkach jest
równorzędna, ale gdy jedna z nich wydaje się bardziej skuteczna,
jest to wówczas wyraźnie zaznaczone w tekście.
Odrębny problem omówiony w zaleceniach stanowią chorzy,
którzy ze względu na lokalizację ogniska pierwotnego
i stopień zaawansowania lokoregionalnego wymagają zastosowania
skojarzonego podejścia terapeutycznego. Pierwsza
kategoria to chorzy leczeni chirurgicznie, ze stosunkowo niskim
stopniem zaawansowania nowotworu, którzy powinni
być kwalifikowani do uzupełniającej radioterapii w przypadku
obecności przynajmniej jednego czynnika ryzyka. Wszystkie
te czynniki przedstawiono w oddzielnych ramkach umieszczonych
w prawym górnym lub dolnym rogu; czynniki te mogą
być związane z ogniskiem pierwotnym (rak w linii cięcia
lub niedostateczny margines operacyjny, naciek podgłośniowy
lub uprzednio wykonana tracheotomia w raku krtani, naciek
szerzący się wzdłuż perineurium, zatory komórek nowotworowych
w naczyniach chłonnych) lub z układem chłonnym
szyi (histologicznie potwierdzone przerzuty w więcej niż
jednym węźle chłonnym lub ECS [extra capsular spread] – pozatorebkowe
naciekanie nowotworowe węzła). Kolejna kategoria
to chorzy z zaawansowaną chorobą nowotworową pierwotnie
leczeni chirurgicznie i kierowani do uzupełniającej radioterapii
lub radiochemioterapii. Jeśli w tych przypadkach
a priori zakładane jest leczenie uzupełniające, to najważniejsza
jest wspólna kwalifikacja do leczenia przez chirurgów i radioterapeutów.
Mogłoby to rozwiązać problem opóźnionego
leczenia promieniami.
W wypadku chorych po pierwotnej radioterapii lub radiochemioterapii
za pomocą długich strzałek skierowanych
w stronę prawą planszy wskazano rozwinięcie algorytmu
postępowania, który zamieszczono na kolejnej stronie. Obejmuje
on postępowanie przy całkowitej remisji ogniska pierwotnego
i przerzutów regionalnych lub leczenie ratujące
w przypadkach przetrwałej choroby nowotworowej.

Ogólne uwagi dotyczące diagnostyki
i zasad leczenia układu chłonnego szyi

Przy lokalizacji guza pierwotnego w obrębie głowy i szyi
spływ chłonki odbywa się do regionalnych węzłów chłonnych,
które na potrzeby klasyfikacji TNM i wytycznych leczenia
operacyjnego pogrupowano w następujące regiony:
I region – węzły podbródkowe i podżuchwowe,
II region – węzły szyjne górne,
III region – węzły szyjne środkowe,
IV region – węzły szyjne dolne,
V region – węzły trójkąta bocznego,
VI region – węzły przedkrtaniowe, przedtchawicze i okołotchawicze.
Klasyfikacja kliniczna stopnia zaawansowania przerzutów
raka do regionalnych węzłów chłonnych wspólna dla
wszystkich omawianych grup narządowych (z wyjątkiem
raka części nosowej gardła):
Nx – brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych,
N0 – brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych,
N1 – przerzut w pojedynczym węźle chłonnym po stronie guza,
nieprzekraczający 3 cm w największym wymiarze,
N2a – przerzut w pojedynczym węźle chłonnym po stronie
guza powyżej 3 cm, nie więcej niż 6 cm w największym
wymiarze,
N2b – przerzuty w licznych węzłach chłonnych po stronie guza,
ale żaden nie przekracza 6 cm w największym wymiarze,
N2c – przerzuty obustronne lub do węzłów chłonnych po stronie
przeciwnej, ale żaden nie przekracza 6 cm,
N3 – przerzut do węzła chłonnego przekraczający 6 cm.
Klasyfikacja zaawansowania przerzutów węzłowych
w przypadku raka części nosowej gardła:
Nx – brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych,
N0 – brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych,
N1 – jednostronny przerzut lub przerzuty do węzłów powyżej
dołu nadobojczykowego nieprzekraczający 6
cm w swoim największym wymiarze,
N2 – obustronne przerzuty do węzłów powyżej dołu nadobojczykowego,
nieprzekraczające 6 cm w największym
wymiarze,
N3a – przerzuty jedno- lub obustronne do węzła lub węzłów
powyżej dołu nadobojczykowego przekraczające 6
cm w największym wymiarze,
N3b– przerzuty jedno- lub obustronne do węzłów chłonnych
w dole nadobojczykowym.
Nazewnictwo (nomenklatura) poszczególnych typów
operacji węzłowych (wg Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii
– Chirurgii Głowy i Szyi AAO-HNS 2001):
1) operacja radykalna usunięcia węzłów chłonnych szyi (Radical
Neck Dissection – RND) – usunięcie wszystkich grup węzłów
chłonnych (poziomy I–V) + struktur pozawęzłowych
(żyła szyjna wewnętrzna, nerw dodatkowy, mięsień mostkowo-
obojczykowo-sutkowy),
2) operacja radykalna poszerzona (Extended Radical Neck Dissection– ERND) – poszerzenie operacji radykalnej o grupy
węzłów nieusuwanych rutynowo podczas RND (potyliczne,
zagardłowe, okołotchawicze, górne śródpiersiowe) lub
dodatkowe usunięcie struktur pozawęzłowych (tętnica
szyjna wspólna, nerw błędny, płat tarczycy, mięśnie przedkręgowe,
ślinianka przyuszna),
3) operacja radykalna zmodyfikowana (Modified Radical Neck
Dissection – MRND) – usunięcie wszystkich grup węzłów
chłonnych (poziomy I–V) z oszczędzeniem jednej lub wszystkich
struktur pozawęzłowych,
4) operacja selektywna usunięcia węzłów chłonnych szyi
(Selective Neck Dissection – SND) – zaoszczędzenie jednej
lub więcej grup węzłów; wybiórcze usunięcie poziomów
węzłowych zależy od pierwotnej lokalizacji guza
i lokalizacji podejrzanych węzłów chłonnych,
5) operacja elektywna usunięcia węzłów chłonnych szyi (Elective Neck Dissection – END) – usunięcie węzłów chłonnych w przypadku szyi ocenionej dostępnymi metodami diagnostycznymi
jako N0 przy równoczesnym wysokim ryzyku
występowania przerzutów ukrytych; podjęcie zabiegu i rozległość operacji elektywnej zależą od pierwotnej lokalizacji
guza, dobór poziomów węzłowych oparto na znajomości
typowej lokalizacji przerzutów do regionalnych węzłów
w zależności od umiejscowienia ogniska pierwotnego.
W przedstawionych algorytmach wymieniane są
3 typy operacji węzłowych, wytyczające główne linie postępowania:
operacje selektywne – SND dla klinicznego stopnia
zaawansowania przerzutu N1, operacje radykalne – RND
dla podkreślenia konieczności postępowania radykalnego,
tj. usunięcia wszystkich poziomów węzłowych (bez wnikania
w szczegóły kliniczne, na podstawie których należałoby
rozważyć MRND lub ERND) oraz operacje elektywne
– END przy wysokim ryzyku występowania przerzutów ukrytych.
Kliniczna klasyfikacja stopnia zaawansowania nowotworu
w węzłach chłonnych szyi (cecha N) oceniana jest dostępnymi
w danym oddziale środkami diagnostycznymi.
Uważa się, że minimum diagnostyczne w ocenie węzłów
chłonnych to: badanie palpacyjne, ultrasonografia uzupełniona
w wypadku węzłów podejrzanych o obecność przerzutu
biopsją aspiracyjną cienkoigłową. Ośrodki, w których
jedyną stosowaną metodą diagnostyczną układu chłonnego
jest badanie palpacyjne powinny podnieść minimum diagnostyczne
(USG szyi, KT z kontrastem) lub poszerzyć wskazania
do elektywnego leczenia szyi N0.
Sugestie dotyczące zakresu leczenia elektywnego oparto
na znajomości typowej lokalizacji przerzutów do regionalnych
węzłów w zależności od umiejscowienia ogniska
pierwotnego (poznane szlaki drenażu limfy na szyi, lokalizacja
węzłów stanowiących pierwszą stację spływu chłonki
dla poszczególnych ognisk pierwotnych i tym samym
opracowany najbardziej prawdopodobny sposób przerzutowania
na dane poziomy węzłowe szyi).

Zasady przesyłania materiału
do badania histologicznego

Badanie histologiczne jest niezbędnym elementem prawidłowego
postępowania w wypadku każdego pacjenta
z nowotworem lub jego podejrzeniem. Stanowi podstawę
rozpoznania przed przystąpieniem do leczenia. Wynik badania
preparatów operacyjnych ostatecznie określa złośliwość
nowotworu, stopień jego zaawansowania i obecność
ewentualnych dodatkowych czynników mających wpływ
na rokowanie i dalsze postępowanie terapeutyczne.
Do badania histologicznego powinny być przesłane
wszystkie preparaty z resekcji ogniska pierwotnego i układu
chłonnego szyi. Niezbędny jest dokładny opis kliniczny
lokalizacji guza pierwotnego, wielkości nacieku i kierunków
jego szerzenia się, zaznaczenie na preparacie części dogłowowej,
strony przyśrodkowej i bocznej. Badanie drobnowidowe
obejmuje nie tylko ocenę utkania guza, ale także cechy
morfologiczne, immunohistochemiczne, marginesy operacyjne
(rak w linii cięcia lub niedostateczny margines),
obecność nacieku szerzącego się wzdłuż perineurium lub zatorów komórek nowotworowych w naczyniach chłonnych.
Ocena histologiczna układu chłonnego szyi jest przeprowadzana
na podstawie badania całego preparatu operacyjnego
pochodzącego z blokowego usunięcia węzłów szyjnych.
Preparat powinien być dokładnie opisany przez operatora:
strona szyi, część dogłowowa, przyśrodkowa, boczna oraz
załączony schemat operacyjny układu chłonnego szyi z zaznaczeniem usuniętych regionów węzłowych. Badanie histologiczne potwierdza obecność przerzutów, określa liczbę
zmienionych węzłów, lokalizację przerzutów na poszczególnych
poziomach szyi oraz ocenia pozatorebkowe naciekanie
nowotworowe węzła. Tym samym ostatecznie diagnozuje
stopień zaawansowania nowotworu i daje klinicystom wskazówki dotyczące dalszego postępowania.

Informacja dla pacjenta/zgoda na leczenie

Integralną częścią przygotowania do leczenia operacyjnego
jest udzielenie choremu informacji i zebranie świadomej,
pisemnej zgody na zabieg (data, podpis pacjenta, podpis
lekarza). Zakres informacji powinien obejmować:
1) opis planowanego zabiegu,
2) alternatywne metody leczenia (np. leczenie operacyjne
vs radioterapia w przypadku wczesnych raków krtani),
3) rokowanie,
4) możliwość wystąpienia powikłań (śródoperacyjne/pooperacyjne
krwawienie z koniecznością przetoczenia krwi,
zakażenie przyranne, przetoka ślinowa, zwężenia),
5) następstwa/ubytki,
6) dalsze perspektywy rehabilitacji (mowy, połykania, psychosocjalnej,
zawodowej, działalność grup wsparcia).
Każdy chory wymaga indywidualnego podejścia w chwili
informowania go o możliwości wystąpienia ewentualnych objawów ubytkowych, różnych dla odrębnych lokalizacji raka
i stopni zaawansowania nowotworu. W raku krtani, przy laryngektomiach oszczędzających jest to pogorszenie jakości
głosu, węższy pasaż powietrza i gorsza tolerancja wysiłku,
możliwość wystąpienia zaburzeń połykania i zachłystywania
się. Przy kwalifikacji do całkowitego usunięcia krtani jest to
utrata funkcji fonacyjnej, podporowej i ochronnej krtani oraz
konieczność życia ze stomią, pogorszenie jakości węchu i smaku.
W rakach części ustnej i krtaniowej gardła są to trudności
w połykaniu i możliwość zachłystywania się. W raku jamy ustnej
to utrata ruchomości języka, zaburzenia aktu żucia, połykania,
artykulacji.
Chory musi być poinformowany o możliwości wyboru
leczenia zmierzającego do zachowania narządu. W przypadku
zaawansowanych miejscowo raków krtani – radiochemioterapia
vs laryngektomia całkowita, w rakach wargi
– brachyterapia, w rakach języka – radiochemioterapia.
Formularz zgody na leczenie operacyjne powinien obejmować
pisemną akceptację pacjenta (data, podpis) na:
– deformacje, blizny i ubytki związane z zabiegiem chirurgicznym
(usunięciem guza, zabiegiem rekonstrukcyjnym
i operacją węzłową szyi),
– możliwość wystąpienia krwawienia, zakażenia rany operacyjnej,
przetoki,
– przy operacji ogniska pierwotnego: porażenie n. XII i n. VII,
– przy operacji węzłowej szyi: porażenie n. XI, gałęzi splotu
barkowego, n. X, n. krtaniowego wstecznego, gałązki
brzeżnej n. VII, n. usznego wielkiego.

Samodzielna i skojarzona radioterapia
nowotworów głowy i szyi

Radioterapia jest obok chirurgii uznaną metodą radykalnego
leczenia chorych na raka głowy i szyi. We wczesnym zaawansowaniu
raka, tzn. w I i II stopniu klinicznym, gdzie obie
metody można uznać za równie skuteczne, wybór jednej z nich
zależy głównie od preferencji chorego i doświadczenia ośrodka
leczącego. Samodzielna radioterapia w tych sytuacjach pozwala
osiągnąć 75–95% wyleczeń z zachowaniem funkcji narządu.
Obiektem szczególnego zainteresowania radioterapeutów
są przeważające w Polsce zaawansowane raki głowy i szyi,
dla których wyniki leczenia samodzielnymi metodami są od lat
niezadowalające. Obowiązującym standardem postępowania
jest u tych chorych skojarzenie chirurgii i pooperacyjnej radioterapii,
niestety, z reguły za cenę okaleczenia.
Wokresie ostatniego dziesięciolecia postęp w radioterapii
nowotworów (nie tylko głowy i szyi) dokonuje się generalnie
w dwóch dziedzinach – technologicznej i biologicznej.
Pierwsza z nich wiąże się ze zwiększeniem precyzji napromieniania
poprzez wykorzystanie nowoczesnej aparatury diagnostycznej
i terapeutycznej. Rozwój metod obrazowania tomografii
komputerowej i magnetycznego rezonansu jądrowego
stwarza możliwość przestrzennej i wiarygodnej wizualizacji
podśluzówkowych przestrzeni jamy ustnej gardła i krtani oraz
głębokich struktur twarzoczaszki (podstawa i masyw nosowo-
-szczękowo-sitowy) i szyi. Umożliwiają one, oprócz ustalenia
dokładnego rozpoznania, topograficzną lokalizację guza nowotworowego
względem narządów zdrowych podlegających
ochronie w trakcie leczenia (Organs at Risk), pomiar wielkości
nowotworu, określenie kierunków jego naciekania i przerzutów
do regionalnych węzłów chłonnych, czyli na specyfikację
tzw. tarczowych obszarów napromieniania (Target Volumes).
Wprowadzenie do praktyki jednolitych zasad planowania dawek
promieniowania (50. i 62. Protokół ICRU), komputerowych
metod ich normalizacji i prezentacji w postaci przestrzennej
(Dose-Volume-Histograms) oraz wykorzystanie technik modyfikujących
profile wiązek promieniowania (Intensity Modulated Radiotherapy) i precyzujących ich położenie względem
zmieniającej się w trakcie leczenia anatomii pacjenta i nowotworu
(Image Guided Radiotherapy), pozwala na ogromne
zwiększenie dokładności radioterapii, porównywalnej obecnie
do dokładności chirurga w obrębie pola operacyjnego. Taka
forma radioterapii, określana potocznie jako radioterapia konformalna,
czyli dostosowawcza (CRT, 3D-RT), umożliwia w porównaniu
z tradycyjną, standardową radioterapią (2D-RT, kobaltoterapia),
eskalację dawki promieniowania niemal w dowolnym
miejscu anatomicznym głowy i szyi, zwiększając
w wielu wypadkach szansę wyleczenia lub uniknięcia powikłań
popromiennych.
Postęp w dziedzinie radiobiologii klinicznej i biologii molekularnej
wynikający z coraz szerszej wiedzy o roli i przebiegu
biologicznych mechanizmów decydujących o odpowiedzi
guza nowotworowego i tzw. zdrowych tkanek na promieniowanie
pozwolił na stwierdzenie, że zwiększenia
skuteczności radioterapii należy poszukiwać w jej indywidualizacji
opartej na czynnikach prognostycznych i predykcyjnych.
Samodzielna radioterapia zmienionym dawkowaniem
(frakcjonowaniem) promieniowania (altered fractionation
Radiotherapy) i kojarzenie jej z lekami cytotoksycznymi i/lub molekularnie celowanymi są już poparte wynikami kontrolowanych badań klinicznych i wskazują na możliwość istotnego zwiększenia, przy odpowiednim doborze chorych, skuteczności radioterapii chorych na raka głowy i szyi.
Reasumując, rozwój biologii i technologii radioterapii
stwarza możliwość powszechnego wdrażania nowych, skutecznych sposobów tego nieoperacyjnego leczenia, które powinno być zasadniczo ukierunkowane na wyleczenie chorego
na raka głowy i szyi i jednoczesne zachowanie narządu.

Monitorowanie chorych po zakończeniu leczenia

Schemat kontroli ambulatoryjnych chorych po zakończeniu
leczenia nowotworu głowy i szyi obejmuje badanie
przedmiotowe laryngologiczne uzupełnione badaniem palpacyjnym szyi lub inną dostępną metodą obrazowania układu
chłonnego (np. ultrasonografia) oraz skrupulatną obserwację
w kierunku rozwoju drugiego nowotworu pierwotnego
oraz późnych powikłań popromiennych:
– I rok – wizyty kontrolne raz w miesiącu,
– w II–III roku co 2–3 mies.,
– w IV–V roku co 6 mies.
Zalecane badania dodatkowe:
– radiogram klatki piersiowej w projekcji AP raz w roku,
– badania laboratoryjne (morfologia, poziom hormonów tarczycy
u chorych napromienianych na pola szyjne) raz w roku,
– panendoskopie wykonywane raz w roku w wypadku ogniska
pierwotnego w krtani, gardle, jamie ustnej,
– KT/MR podstawy czaszki w przypadku raków szczęki i sitowia,
KT/MR gardła w przypadku raków gardła i krtani.