Zalecenia polskich ekspertów na rok 2024 dotyczące koadministracji szczepionek u osób dorosłych w profilaktyce zakażeń układu oddechowego

Wprowadzenie

Liczne rekomendacje krajowe i międzynarodowe, w tym Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, SAGE), europejskie (ECDC), amerykańskie (ACIP), brytyjskie (NHS), kanadyjskie (PHAC), niemieckie (STIKO), francuskie (HAS), szwajcarskie (FOPH), australijskie (ATAGI) i japońskie (MHLW), jednoznacznie wskazują, że podawanie pacjentowi kilku szczepionek podczas jednej wizyty jest bezpieczne i skuteczne [1–13]. Pomimo braku badań klinicznych obejmujących wszystkie możliwe kombinacje szczepionek panuje zgodna opinia, że koadministracja jest korzystniejsza dla pacjenta niż opóźnienie realizacji programu szczepień. W konsekwencji, z nielicznymi wyjątkami omówionymi poniżej, przy braku indywidualnych przeciwwskazań do podania konkretnego preparatu zaleca się rutynową koadministrację wszystkich potrzebnych szczepionek. Podanie kilku szczepionek podczas jednej wizyty zwiększa szansę na terminowe zaszczepienie pacjenta, co ma szczególne znaczenie w profilaktyce zakażeń układu oddechowego w populacji dorosłych [14].
Pandemia COVID-19 uwidoczniła ogromną i zwiększającą się z wiekiem chorobowość dorosłych związaną z zakażeniami układu oddechowego. Pomimo wydanych zaleceń nie osiągnęliśmy w Polsce satysfakcjonujących odsetków dorosłych zaszczepionych przeciwko chorobom układu oddechowego, w tym grypie, COVID-19 i pneumokokom, nawet w grupach zwiększonego ryzyka, m.in. osób po 65. roku życia czy przewlekle chorych [15].
Koadministracja, czyli podawanie kilku szczepionek podczas jednej wizyty, może poprawić tę sytuację. Z tego powodu grupa ekspertów pod patronatem konsultantów krajowych z dziedziny medycyny rodzinnej i z dziedziny chorób zakaźnych opracowała polskie zalecenia dotyczące jednoczesnego podawania szczepionek w populacji dorosłych, skupiając się na profilaktyce zakażeń układu oddechowego.

Ogólne zasady koadministracji szczepionek

Jednoczesne podawanie kilku szczepionek jest powszechnie stosowane w populacji dziecięcej i w medycynie podróży od kilkudziesięciu lat [14, 16, 17]. Dobrym przykładem są szczepionki wysoce skojarzone typu 5w1 i 6w1 bazujące na zasadach koadministracji, jak też obowiązujące programy szczepień umożliwiające jednoczesne uodpornienie przeciwko kilku chorobom [6]. Przy układaniu kalendarzy szczepień ochronnych na całym świecie dąży się do ograniczenia liczby wizyt szczepiennych poprzez podanie możliwie dużej liczby szczepionek podczas jednej wizyty.
Ogólne zasady koadministracji i odstępów między szczepieniami wynikają z wspólnych dla szczepionek mechanizmów odporności i są proste:
• szczepionki inaktywowane („zabite”) lub szczepionkę inaktywowaną i atenuowaną („żywą”) można podać podczas jednej wizyty lub w dowolnych odstępach czasu [4, 6, 7, 9];
• szczepionki atenuowane („żywe”) można podawać podczas jednej wizyty lub w odstępie minimum 4 tygodni [4, 6, 7, 9];
• szczepionki należy podawać w różne miejsca na ciele, np. w różne kończyny lub w tę samą kończynę w minimalnej odległości 3 cm [4, 6, 7, 9].
Od powyższych reguł są trzy wyjątki:
• nie należy podawać jednocześnie skoniugowanej szczepionki PCV-13, PCV-15 lub PCV20 oraz 23-walentnej polisacharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom (PPSV-23), szczepionki te można podać w odstępie minimum 8 tygodni, przy czym pierwszą należy podać szczepionkę skoniugowaną [18–23];
• nie należy podawać podczas jednej wizyty doustnej szczepionki przeciwko cholerze i doustnej szczepionki przeciwko durowi brzusznemu, między ich podaniem powinno się zachować odstęp minimum 8 godzin, przy czym pierwszą należy podać szczepionkę przeciwko cholerze [24, 25];
• pacjentom z anatomiczną lub czynnościową asplenią nie należy podawać podczas jednej wizyty skoniugowanej z antygenami tężca szczepionki Menactra przeciwko meningokokom (A, C, W i Y) oraz 13-walentnej i 2-walentnej szczepionki przeciwko pneumokokom (Prevenar 13, Prevenar 20), bo może się to wiązać się ze słabszą immunogennością trzech serotypów pneumokoków (4, 6B i 18C). Zjawisko to stwierdzono dla szczepionek Menactra i Prevenar 7, a prawdopodobnie dotyczy ono również Prevenar 13 i Prevenar 20. Osobom z asplenią należy najpierw podać szczepionkę skoniugowaną przeciwko pneumokokom, a po upływie minimum 4 tygodni szczepionkę Menactra [4, 26].
Jednoczesne podawanie kilku szczepionek osobom dorosłym usprawnia szczepienia i może zwiększyć odsetek zaszczepionych pacjentów przy zachowaniu bezpieczeństwa i skuteczności właściwej dla pojedynczego ich podawania. Ograniczenie liczby koniecznych wizyt i czasu poświęcanego przez pacjentów na szczepienia ułatwia pacjentom ich realizację i przez to zwiększa akceptację [14]. Dzięki zmniejszaniu łącznej liczby konsultacji potrzebnych do przeprowadzenia szczepień zwiększają się szanse na ich terminowe wykonanie oraz osiągnięcie wyższego odsetka zaszczepionych. Podawanie różnych szczepionek podczas jednej wizyty jest szczególnie ważne, gdy ponowne zgłoszenie się pacjenta na dalsze szczepienia jest niepewne, a spodziewane jest bezpośrednie narażenie na choroby, którym można zapobiec za pomocą szczepień, jak również w sytuacji, gdy pacjent przygotowuje się do podróży na tereny endemiczne [4, 14, 16].
Niedawno opublikowano porównanie zaleceń obowiązujących w różnych krajach dotyczących stosowania szczepionek przeciwko grypie oraz COVID-19 i wpływu polityki zdrowotnej na zasięg szczepień, potwierdzające stosowanie koadministracji [27]. Różne szczepionki podawane w trakcie jednej wizyty powinny być wstrzykiwane oddzielnie i w różne miejsca, chyba że szczepionki zostały dopuszczone do podawania w tej samej strzykawce [4, 28]. Standardowo szczepionki podaje się dorosłym w kończyny górne, w okolice mięśnia naramiennego [25]. Jeśli pacjent otrzymuje dwie szczepionki, jedną należy podać w lewe ramię, a drugą w prawe [28]. Jeśli do podania kilku różnych szczepionek konieczne jest użycie kończyny dolnej, do wstrzyknięć domięśniowych wybiera się przednio-boczną powierzchnię uda. Jeśli konieczne jest podanie więcej niż jednego wstrzyknięcia w jedną kończynę, odległość między dwoma wstrzyknięciami powinna wynosić minimum 3 cm, by zminimalizować ryzyko nakładania się odczynów miejscowych [28].
Szczepienie powinno zostać poprzedzone badaniem kwalifikacyjnym i uzyskaniem zgody pacjenta. Warunkiem bezpiecznego szczepienia jest zapewnienie odpowiedniego sprzętu i zachowanie procedur. Wszystkie podane szczepionki powinny zostać zgłoszone do Elektronicznego Rejestru Szczepień.

Podsumowanie

Eksperci rekomendują:
• wykorzystanie w miarę możliwości każdej porady lekarskiej do przeanalizowania historii szczepień dorosłego pacjenta, ustalenia, które szczepionki są mu potrzebne, oraz wydania pacjentowi silnego zalecenia szczepienia, zwłaszcza w profilaktyce zakażeń układu oddechowego;
• podawanie szczepionek przeciwko grypie, COVID-19, pneumokokom, RSV oraz krztuścowi (szczepionka przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi o zmniejszonych dawkach antygenów błonicy i krztuśca Tdap lub szczepionka przeciwko tężcowi, błonicy, krztuścowi i poliomyelitis inaktywowana, o zmniejszonych dawkach antygenów błonicy i krztuśca Tdap-IPV) podczas jednej wizyty, o ile jest to uzasadnione wskazaniami;
• podawanie kobietom w III trymestrze ciąży szczepionki przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi (Tdap), która może być stosowana równocześnie z innymi szczepionkami, w tym przeciwko COVID-19, RSV i grypie;
• podawanie szczepionek preferencyjnie w różne kończyny lub z zachowaniem odstępu minimum 3 cm między miejscami iniekcji;
• edukację pacjentów i opiekunów w zakresie zagrożeń zdrowotnych związanych z zakażeniami układu oddechowego, a także bezpieczeństwa i korzyści wynikających z podawania szczepionek podczas jednej wizyty.
Szczegółowe informacje na temat koadministracji szczepień zebrano w tabeli 1.

Piśmiennictwo