Healthy vagina in the menopausal period: estrogens only?

Transformacje fizjologiczne zachodzące w organizmie w trakcie menopauzy często wpływają na funkcje seksualne kobiety. Około 40% kobiet w wieku menopauzalnym zgłasza problemy w sferze życia intymnego. Dysfunkcje seksualne kobiety mogą być znaczącym i bardzo złożonym problemem medycznym. Charakteryzowane są poprzez zmniejszenie popędu płciowego, awersję do współżycia, brak pobudzenia oraz ból w trakcie stosunku płciowego [1–3].

Za prawidłową reakcję seksualną odpowiedzialne jest współdziałanie hormonów: estrogenów, progesteronu oraz testosteronu, które aktywując syntazę tlenku azotu (NOS) i zwiększając syntezę NO, pobudzają wewnątrzkomórkową kaskadę zmian, co powoduje zwiotczenie mięśni gładkich naczyń krwionośnych i zwiększenie przepływu krwi przez łechtaczkę. Znamienną rolę w regulacji odpowiedzi seksualnej odgrywają androgeny, a głównie testosteron. Fizjologicznemu wzrostowi popędu płciowego u kobiet w okresie okołoowulacyjnym towarzyszy zwiększenie stężenia testosteronu i androstendionu w surowicy. Testosteron wywiera działanie ośrodkowe poprzez modulację równowagi układu serotoninergicznego i dopaminergicznego w podwzgórzu, układzie limbicznym i obszarze przedwzrokowym. Ponadto działa obwodowo poprzez receptory androgenowe (RA) zlokalizowane w proksymalnej i dystalnej części pochwy. Wykazano, że najlepsze efekty w leczeniu zaburzeń seksualnych (zwiększenie popędu płciowego) u kobiet po przebyciu obustronnej owariektomii uzyskuje się, stosując terapię hormonalną z wkładką androgenną (zwiększenie aktywności RA zarówno w części proksymalnej, jak i dystalnej pochwy). Androgeny działają miejscowo w tkankach pochwy, zwiększając ekspresję mRNA NOS, aktywując układ niecholinergiczno-nieadrenergiczny, a powyższy efekt jest potęgowany przez estrogeny [1–4].

Za etiopatogenezę zaburzeń seksualnych w okresie okołomenopauzalnym uznaje się zmniejszenie stężenia hormonów, głównie estrogenów i androgenów. Zmniejszenie stężenia estrogenów powoduje redukcję częstości współżycia, a brak testosteronu zmniejsza zainteresowanie życiem seksualnym. Zmniejszenie stężenia testosteronu powoduje zmniejszenie NOS, oksytocyny i dopaminy, brak progesteronu redukuje przekaźnictwo w układzie GABA-ergicznym. W konsekwencji obniża się motywacja seksualna i odpowiedź seksualna ulega zaburzeniu. Maleje przepływ krwi w pochwie i sromie, co jest przyczyną ograniczenia dopływu estrogenów, które podnoszą poziom stymulacji seksualnej oraz wilgotności pochwy i sromu. Jest to, w połączeniu z suchością pochwy i zanikiem organów płciowych, przyczyną dyskomfortu odczuwanego podczas stosunku. Wykazano znamienną korelację pomiędzy występowaniem suchości pochwy a miejscowym stężeniem estrogenów w pochwie mniejszym od 50 pg/ml. Hipoestrogenizm powoduje zwiększenie pH w pochwie, co z kolei sprzyja infekcjom bakteryjnym i grzybiczym. Zanikowe zapalenie pochwy powoduje m.in. podrażnienia, krwawienia z organów płciowych i bolesne owrzodzenia [1–4].

Kanadyjskie Towarzystwo Menopauzy (Expert Workgroup of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) opublikowało w 2012 r. znowelizowane standardy postępowania w zaburzeniach seksualnych kobiet po menopauzie. Zgodnie z wytycznymi kobiety z atrofią pochwy powinny być leczone miejscową estrogenoterapią, a w przypadku obniżenia libido – terapią hormonalną ze wstawką androgenną. Niewskazane jest przyjmowanie samych androgenów – stosuje się je tylko w połączeniu z terapią estrogenową. Ponadto nie zaleca się rutynowego oznaczania stężenia hormonów (głównie androgenów w surowicy) u kobiet z zaburzeniami psychoseksualnymi oraz nie zaleca się stosowania sildenafilu, z wyjątkiem spadku libido [łącznie z selektywnymi inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI) [4].

Menopauza to również okres, w którym kobiety zaczynają zauważać wiele zmian dotyczących skóry. Badania wykazują, że 30% kolagenu skóry (zarówno typu I, odpowiadającego za wytrzymałość, jak i typu III, którego zadaniem jest utrzymanie właściwej elastyczności) jest tracone w pierwszych 5 latach po menopauzie [1–3, 5], a w kolejnych 15 latach po przekwitaniu całkowita ilość kolagenu maleje średnio o 2% [1–3, 6]. Dochodzi do zwiększenia przeznaskórkowej utraty wody (transepidermal water loss – TEWL) i zmniejszania się stężenia kwasu hialuronowego w skórze.

Znaczące zmniejszenie stężenia hormonów w okresie menopauzy powoduje dość gwałtowne pogorszenie się właściwości skóry również w okolicy moczowo-płciowej. Kliniczne zmiany związane z procesem starzenia doprowadzają w ciągu kilku lat do gwałtownego osłabienia proliferacji keratynocytów, dominacji procesów zanikowych nad regeneracją oraz nasilenia się zmian zwyrodnieniowych w tkankach. Obszarami szczególnie wrażliwymi na niekorzystne zmiany związane z niedoborem estrogenów są tkanki bogate w receptory dla hormonów estrogenowych, tj. nabłonek narządów moczowo-płciowych (sromu, pochwy i dróg moczowych) oraz skóra. Dochodzi do zmniejszenia liczby włókien kolagenowych i elastylowych oraz redukcji podskórnej tkanki tłuszczowej, prowadząc do ścieńczenia w znacznej mierze, ale nie we wszystkich warstwach skóry, do jej atrofii, nadmiernej suchości, utraty elastyczności, wiotkości i obwisania warg sromowych oraz wielu innych dolegliwości, które są uznawane za charakterystyczne dla tego okresu.

Na skutek zaburzeń podziałów komórkowych i dojrzewania keratynocytów naskórek w obrębie narządów płciowych ulega ścieńczeniu. Pochwa traci elastyczność, staje się sucha, bardziej wrażliwa, łatwiej ulega podrażnieniom. W ocenie makroskopowej sromu obserwuje się: stopniową utratę pigmentu i owłosienia, inwolucję łechtaczki, inwolucję i zlepianie warg sromowych mniejszych, lipoatrofię warg sromowych większych z następczą redukcją ich objętości i ścieńczeniem błony śluzowej w obrębie wejścia do pochwy [3, 7–10].

Postęp medycyny, a szczególnie medycyny estetycznej, w ostatnich kilku latach, zaowocował wieloma skutecznymi terapiami poprawiającymi kondycję skóry – nie tylko w obrębie twarzy – również w okresie menopauzy. Jedną z powszechnie znanych metod jest mezoterapia, zwana również intradermoterapią, polegająca na śródskórnych iniekcjach aktywnych substancji leczniczych. W latach 70. minionego stulecia francuski lekarz Michel Pastor po raz pierwszy zaczął stosować tę metodę w dermatologii estetycznej, a obecnie wykorzystuje się ją do ostrzykiwania twarzy oraz innych okolic ciała – zarówno w celach leczniczych, jak i w profilaktyce przeciwstarzeniowej [11–13].

Doktor Elena Fasola jest autorką innowacyjnych metod leczenia miejscowego za pomocą autologicznego przeszczepu komórek tłuszczowych, kwasu hialuronowego oraz osocza bogatopłytkowego (platelet-rich plasma – PRP) w przypadku odmładzania żeńskich narządów płciowych, biorąc pod uwagę nie tylko estetykę, ale przede wszystkim funkcjonalność [14].

Autologiczny przeszczep komórek tłuszczowych jest zabiegiem operacyjnym polegającym na pobraniu tkanki tłuszczowej z okolic brzucha lub ud, a następnie wstrzyknięciu opracowanego materiału w miejsce docelowe, np. wargi sromowe. Z uwagi na zmniejszanie się wstrzykniętej objętości tkanki tłuszczowej o 40–50% w ciągu kilku tygodni po wykonaniu zabiegu konieczne jest kilkukrotne powtórzenie procedury w celu uzyskania pożądanego efektu [14].

Osocze bogatopłytkowe jest autologicznym koncentratem płytek krwi, zawiera w dużym stężeniu aktywowane trombocyty i czynniki wzrostu. Podawanie PRP w skórę uruchamia proces, którego zadaniem jest stymulowanie komórek macierzystych do namnażania oraz pobudzanie fibroblastów do wytwarzania nowego kolagenu, co ma doprowadzić do regeneracji i odnowy skóry, jej nawilżenia i odmłodzenia. Osocze bogatopłytkowe jest przy tym produktem w 100% biokompatybilnym, a rewitalizacja możliwa jest dzięki tzw. autologicznej odnowie komórkowej (autologous cellular regeneration – ACR), czyli regeneracji komórek skóry dzięki działaniu własnych czynników wzrostu i komórek macierzystych [15–19].

Najnowszym rozwiązaniem zapewniającym długotrwałe zachowanie efektu wypełnienia i nawodnienia warg sromowych oraz pobudzenie w procesie biostymulacji i przywrócenie aktywności fibroblastów jest wstrzyknięcie do skóry właściwej usieciowanego kwasu hialuronowego – polisacharydu będącego naturalnym składnikiem skóry właściwej, który jest w stanie związać 1000–4000 razy więcej wody niż wynosi jego masa i jest odpowiedzialny za nawodnienie skóry. Tworzy z cząsteczkami wody zol niezbędny do prawidłowego funkcjonowania komórek tkanki łącznej [20, 21].

W ginekologii estetycznej znalazły zastosowanie dwa jednofazowe preparaty usieciowanego kwasu hialuronowego opracowanego w specjalnej technologii (IPN-like), dzięki której wstrzykiwany żel jest bardziej odporny na działanie hialuronidazy i wolnych rodników, jak również zwiększony jest komfort podawania preparatu do skóry właściwej [22, 23].

Jeden z nich stosuje się u kobiet w wieku rozrodczym lub okołomenopauzalnym z objawami odwodnienia okolic sromu, którym towarzyszą suchość, nadwrażliwość lub podrażnienie sromu. Dzięki podaniu kwasu hialuronowego we wstrzyknięciu śródskórnym do warg sromowych większych i warg sromowych mniejszych zostaje przywrócone prawidłowe nawilżenie i odżywienie tkanki [22, 23].

Drugi preparat znalazł zastosowanie również u kobiet w wieku rozrodczym, ale szczególnie polecany jest pacjentkom w okresie okołomenopauzalnym lub menopauzalnym z predyspozycją do hipotrofii warg sromowych większych albo z wyraźnymi objawami jej umiarkowanej lub ciężkiej postaci, w celu przywrócenia prawidłowej objętości warg sromowych większych i wzgórka łonowego. W tych przypadkach stosuje się podskórne wstrzyknięcie usieciowanego kwasu hialuronowego [22, 23].

Korzystny wpływ kwasu hialuronowego na pobudzenie fibroblastów poprzez mechaniczny efekt wypełnienia wywołujący neosyntezę kolagenu oraz przywrócenie prawidłowej objętości warg sromowych większych i wzgórka łonowego jak również odżywienie i nawodnienie skóry, a tym samym przywrócenie jej prawidłowego napięcia, prawdopodobnie okaże się obiecującym zabiegiem terapeutycznym w ginekologii estetycznej [22, 23].

Piśmiennictwo

1. Putyński L, Janicka K. Rola terapii hormonalnej w życiu kobiet w okresie menopauzy. Przegl Menopauz 2011; 6: 457-63.

2. Baszak-Radomańska E, Radomański T. Wulwodynia – problem interdyscyplinarny dotyczący także kobiet pomenopauzalnych. Przegl Menopauz 2011; 4: 324-7.

3. Möller MC, Rådestad AF, von Schoultz B, Bartfai A. Effect of estrogen and testosterone replacement therapy on cognitive fatigue. Gynecol Endocrinol 2013; 29: 173-6.

4. Lamont J. Female sexual health consensus clinical guidelines. J Obstet Gynaecol Can 2012; 34: 769-75.

5. Affinito P, Palomba S, Sorrentino C, et al. Effects of postmenopausal hypoestrogenism on skin collagen. Maturitas 1999; 33: 229-47.

6. Brincat M, Versi E, Moniz CF, et al. Skin collagen changes in postmenopausal women receiving different regimens of estrogen therapy. Obstet Gynecol 1987; 70: 123-7.

7. Wines N, Willsteed E. Menopause and the skin. Australas J Dermatol 2001; 42: 149-8.

8. Graham-Brown R. Dermatologic problems of the menopause. Clin Dermatol 1997; 15: 143-5.

9. Munday PE. Response to treatment in dysaesthetic vulvodynia. J Obstet Gynaecol 2001; 21: 610-3.

10. Pelegrino R, Bartoletti GA. Peau et Menopause. J Med Esth Et Chir Derm 2008; 35: 11-6.

11. Miękoś-Zydek B, Czyż P, Graczyk A. Mezoterapia w dermatologii i dermatologii estetycznej. W: Adamski Z, Kaszuba A (red.). Dermatologia dla kosmetologów. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2008; 270-4.

12. Mysore V. Mesotherapy in Management of Hairloss - Is it of Any Use? Int J Trichology 2010; 2: 45-6.

13. Mammucari M, Gatti A, Maggiori S, Sabato AF. Role of mesotherapy in musculoskeletal pain: opinions from the Italian society of mesotherapy. Evid Based Complement Alternat Med 2012; 2012: 436959.

14. Ishii CH. Book review: be your best: a comprehensive guide to aesthetic plastic surgery, written by the experts. Aesthet Surg J 2013; 33: NP5-6.

15. Anitua E, Andia I, Ardanza B, et al. Autologous platelets as a source of proteins for healing and tissue regeneration. Thromb Haemost 2004; 91: 4-15.

16. Lutnicki K, Szpringer E. Technika “Regeneris” w odmładzaniu skóry. Dermatol Estet 2011; 13: 46-9.

17. Redaelli A, Romano D, Marcianó A. Face and neck revitalization with platelet-rich plasma (PRP): clinical outcome in a series of 23 consecutively treated patients. J Drugs Dermatol 2010; 9: 466-72.

18. Cervelli V, Palla L, Pascali M, et al. Autologous platelet-rich plasma mixed with purified fat graft in aesthetic plastic surgery. Aesthetic Plast Surg 2009; 33: 716-21.

19. Wydro D. Odmładzanie skóry twarzy i szyi za pomocą osocza bogatopłytkowego (PRP): rezultaty kliniczne u 23 pacjentów. Dermatol Estet 2011; 13: 12-7.

20. Wahl G. European evaluation of a new hyaluronic acid filler incorporating lidocaine. J Cosmet Dermatol 2008; 7: 298-303.

21. Raspaldo H. Volumizing effect of a new hyaluronic acid sub-dermal facial filler: a retrospective analysis based on 102 cases. J Cosmet Laser Ther 2008; 10: 134-42.

22. Fasola E, Anglana F, Basile S, et al. A case of labia majora augmentation with hyaluronic acid implant. Journal of plastic Dermatology 2010; 6: 41-4.

23. Mc Gregor JC. Labial surgery – a new phenomenon? British association of plastic, reconstructive and aesthetic surgeon. Elsevier Ltd., Cambridge 2008; 289.