W ostatnich latach wzrasta liczba kobiet cierpiących z powodu zespołu napięcia przedmiesiączkowego (ang. premenstrual syndrome – PMS). Zespół napięcia przedmiesiączkowego dotyczy ok. 20% kobiet w wieku rozrodczym i obejmuje powtarzające się w każdym cyklu miesiączkowym w fazie lutealnej dolegliwości psychiczne i somatyczne o różnym nasileniu, które wpływając na życie rodzinne i aktywność zawodową obniżają znacznie komfort życia kobiet [1]. Rozpoznanie zespołu napięcia przedmiesiączkowego opiera się na dwóch głównych objawach: związku z cyklem miesiączkowym i cyklicznościach występowania. Według ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) PMS występuje w fazie lutealnej co najmniej trzech kolejnych cykli miesiączkowych, ok. 5–7 dni przed miesiączką i ustępuje w pierwszych dniach kolejnego cyklu [2]. Obserwuje się zaburzenia psychiczne i somatyczne. Objawami psychicznymi są przygnębienie, drażliwość, niepokój, smutek, zmienność nastroju często z wrogim nastawieniem do otoczenia (tzw. zmiany zachowań o typie doktor Jekyl – mister Hyde), uczucie niepewności, zmęczenie, brak koncentracji, zaburzenia snu, obniżenie libido. Objawy somatyczne to głównie napięcie sutków, wzdęcia brzucha, obrzęki kończyn, bóle, zawroty głowy, nadmierny apetyt – szczególnie na słodycze, zaparcia. Różnorodność objawów związana jest z różnymi genotypami i reakcją na zachodzące procesy patofizjologiczne. Ważna jest rola czynnika dziedzicznego, chociaż poszczególne objawy mogą być różne u matek, sióstr i córek [3, 4].
U 5–8% kobiet PMS występuje w postaci przedmiesiączkowego zespołu dysforycznego (premenstrual dysphoric disorder – PMDD). U kobiet z PMDD dominują znacznie nasilone objawy psychiczne, takie jak przygnębienie, depresja, drażliwość, zmienność nastroju, zaburzenia koncentracji, lęk, niepokój. Wpływ PMDD na jakość życia kobiet jest podobna, jak w przypadku chorób psychicznych [2, 5]. Etiologia zaburzeń w zespole napięcia przedmiesiączkowego nie została do tej pory dokładnie poznana. Dawniej uważano, że jest to zespół objawów spowodowanych stresem, niedoborami witamin, składników mineralnych, upatrywano przyczyn w niewydolności ciałka żółtego, chorobach tarczycy. Aktualnie zakłada się, że objawy występują przy prawidłowym stężeniu hormonów płciowych. Zaburzone może być oddziaływane hormonów steroidowych jajnika na neuroprzekaźniki w ośrodkowym układzie nerwowym. Neuroaktywne metabolity progesteronu, takie jak 3-alfa-hydroksy-5-alfa-dwuhydroprogesteron (3-alfa-OHDHP), 3-alfa-5-alfa-tetrahydrodeoksykortykosteron (3-alfa-THDOC) działają przez interakcję z receptorami kwasu gamma-aminomasłowego (GABA-A) hamującymi neurotransmisję, a więc mają działanie anksjolityczne, analgetyczne. Neuroaktywnym metabolitem progesteronu jest też siarczan pregnanolonu (PS), który ma działanie odwrotne – anksjogeniczne. Siarczan pregnanolonu jest odwrotnym agonistą receptora GABA-A; pośredniczy w wymianie wewnątrzkomórkowej wapnia w OUN [4]. Wykazano korelację stężeń wymienionych metabolitów z występowaniem objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Z nasileniem objawów korelują wysokie stężenia PS i niskie 3-alfa-OHDHP i 3-alfa-THDOC [6]. W patofizjologii zespołu napięcia przedmiesiączkowego główną rolę przypisuje się zaburzeniom w aktywności serotoniny. Podkreślana jest rola endorfin i układu serotoninergicznego. U kobiet w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego stwierdzono zmniejszone stężenie serotoniny we krwi obwodowej i zwiększenie wrażliwości receptorów serotoninowych [7]. Na występowanie PMS ma wpływ również dieta z przewagą węglowodanów, która powoduje wzrost syntezy serotoniny i jej uwalniania w mózgu, co prowadzi do zużycia prekursora serotoniny – tryptofanu [3]. Kobiety w okresie okołomenopauzalnym doznają podobnych dolegliwości psychicznych i somatycznych, jak pacjentki z zespołem napięcia przedmiesiączkowego. PMS uważany jest za zwiastun nasilonych objawów klimakterycznych [8]. Znajomość patofizjologii i wzajemnego związku tych zaburzeń pozwoli na podjęcie działań profilaktycznych, wcześniejszą diagnostykę i wdrożenie różnych form terapii. Okres przekwitania charakteryzuje się znacznymi zmianami hormonalnymi. W okresie okołomenopauzalnym ponad 50% kobiet doświadcza niekorzystnych objawów wazomotorycznych, somatycznych i psychicznych towarzyszących wygasaniu czynności hormonalnej jajników, przede wszystkim niedoborowi estrogenów, progesteronu, hipergonadotropinemii, niedoborowi inhibin [8]. Obniżeniu ulega też stężenie androgenów, somatotropiny, melatoniny. Niedobory hormonalne wpływają na zaburzenia interakcji neuroprzekaźników w ośrodkach ośrodkowego układu nerwowego, odpowiedzialnych za reakcje neurowegetatywne. Jednak zróżnicowanie symptomów sugeruje również obecność różnych pozahormonalnych czynników mających wpływ na występowanie i nasilenie dolegliwości. W badaniach genetycznych stwierdzono zależność między polimorfizmem genu receptora estrogenowego-beta (ER beta) a częstością objawów wazomotorycznych i psychicznych w zespole napięcia przedmiesiączkowego i w okresie menopauzalnym [9, 10]. Według danych z raportu Światowej Organizacji Zdrowia zburzenia wazomotoryczne i psychiczne występują u 17% kobiet w Japonii, u 45% kobiet w Ameryce Północnej, u 80% kobiet w Danii i u 31% w Polsce. Objawy wazomotoryczne to uderzenia gorąca i pocenie się, natomiast objawy psychiczne obejmują uczucie napięcia, lęku, zmienność nastroju, trudności z koncentracją, z zasypianiem, bóle, zawroty głowy, przygnębienie, drażliwość, nerwowość, utratę energii, obniżenie libido [11, 12]. Wymienione objawy są powodem zgłaszania się pacjentek do lekarza; występują o różnym, często dramatycznym nasileniu obniżając komfort życia. Wpływają na małżeństwo, życie rodzinne, zawodowe i aktywność społeczną kobiet. Charakterystyka objawów wazomotorycznych i psychicznych występujących w zespole napięcia przedmiesiączkowego i u kobiet w wieku okołomenopauzalnym jest podobna [6]. W wielu badaniach wykazano związek między wcześniejszym występowaniem PMS a nasileniem objawów klimakterycznych [13, 14]. Kobiety z zespołem napięcia przedmiesiączkowego, które są podatne na cykliczne zmiany hormonalne, są bardziej wrażliwe na dysfunkcję hormonalną w okresie przekwitania [15]. Binfa i wsp. uważają, że PMS jest głównym zwiastunem występowania i nasilenia objawów menopauzalnych [16]. Stewart i Boydell stwierdzili, że u pacjentek, które w wywiadzie zgłaszały zespół napięcia przedmiesiączkowego, objawy depresji w czasie stosowania tabletek antykoncepcyjnych, depresji poporodowej były znacznie bardziej nasilone [13]. Freeman i wsp. [8] przeprowadzili badania u 500 kobiet i stwierdzili, że prawdopodobieństwo PMS między 40. a 44. rokiem życia jest o 41% mniejsze niż wśród kobiet w wieku 35–39 lat, natomiast między 50. a 54. rokiem życia o 79% mniejsze niż w grupie wiekowej 35–39 lat. U kobiet z PMS istnieje 2-krotnie większe prawdopodobieństwo wystąpienia w okresie klimakterium uderzeń gorąca, depresji, bezsenności, obniżenia libido [8, 17]. Zespół napięcia przedmiesiączkowego w wywiadzie nie wpływa na wiek wystąpienia menopauzy [8]. Stosowane są różne metody leczenia poprawiające stan chorych. W przypadku PMS o średnim i ciężkim nasileniu i PMDD lekami pierwszego rzutu są inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRIs) stosowane w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego: sertralina, fluoksetyna, paroksetyna, venlafaksyna. U 50–70% kobiet obserwuje się poprawę po zastosowaniu tej terapii [18]. Następuje poprawa nastroju, zniesienie lęku, nadmiernego łaknienia, bezsenności. Ustępuje napięcie sutków, obrzęki, wzdęcia. Rzadko występują objawy uboczne, takie jak nudności, obniżenie libido, zawroty głowy, suchość w ustach, zapalenie gardła [5, 7, 19]. W drugiej kolejności można zastosować leki hamujące owulację, głównie doustne tabletki antykoncepcyjne. Obecnie dostępne są tabletki zawierające drospirenon – progestagen o aktywności antymineralokortykoidowej, antyandrogennej, co pozwala na zmniejszenie objawów zatrzymywania płynów w przebiegu cyklu miesiączkowego i innych objawów PMS i PMDD. Anksjolityki – głównie pochodne benzodiazepiny stosowane są w celu złagodzenia objawów napięcia i rozdrażnienia. Spironolakton stosowany jest, gdy dominują objawy zatrzymywania wody, natomiast bromokryptyna, gdy przeważają objawy mastalgii [6]. Ćwiczenia fizyczne redukują stres, napięcie, podnoszą nastrój, poprawiają krążenie przez wzrost produkcji b-endorfin [7]. Aktywność fizyczna powinna obejmować głównie spacery, bieganie, pływanie, jazdę na rowerze przynajmniej 3 razy w tygodniu po 20–30 min. Leczenie dietetyczne polega na spożywaniu 6 małych posiłków co ok. 3 godz., z niską zawartością cukrów prostych, ograniczeniu spożycia kawy, alkoholu, soli, tłuszczów. Dietę należy uzupełnić podażą witamin i składników mineralnych, głównie witaminą B6, witaminą B-complex, witaminą C, witaminą E, magnezem w celu złagodzenia takich objawów, jak drażliwość, zmęczenie, zatrzymywanie płynów [8]. Suplementacja wapnia w leczeniu wydaje się pomocna, gdyż wyniki ostatnich badań sugerują, że zaburzenia gospodarki mineralnej mogą odgrywać rolę w patofizjologii PMS. Podawanie wapnia w ilości 1 200 mg/dobę w 48% przypadków powoduje ustąpienie takich objawów, jak przygnębienie, smutek, lęk, niepokój, drażliwość, ból głowy [20]. Uważa się, że istnieje związek między zespołem napięcia przedmiesiączkowego a późniejszym występowaniem osteoporozy. Podawanie wapnia jest więc również profilaktyką osteoporozy. Leczenie dietą, wapniem, ćwiczenia fizyczne są łatwo dostępne i nie są kosztowne w przeciwieństwie do innych metod. W leczeniu zaburzeń menopauzalnych ma zastosowanie głównie terapia hormonalna. Leczenie hormonalne pod postacią terapii estrogenowo-gestagennej lub estrogenowej powoduje ustąpienie objawów wazomotorycznych, zaburzeń snu, koncentracji, pamięci, objawów lęku, niepokoju, depresji [21]. Pomocne jest stosowanie diety, suplementacja wapnia. Ważne są ćwiczenia fizyczne, gdyż ruch jest czynnikiem zapobiegającym zmianom psychicznym i objawom zespołu klimakterycznego. U kobiet z przeciwwskazaniami do leczenia hormonalnego należy rozważyć inne metody terapii, uwzględniając patofizjologię i podobieństwo objawów menopauzalnych i występujących w zespole napięcia przedmiesiączkowego. Badano zastosowanie inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRIs) w leczeniu wazomotorycznych objawów klimakterycznych, uzyskując dobre efekty terapeutyczne [22–24]. Dla lekarzy ważne jest, aby wyodrębnić pacjentki z zespołem napięcia przedmiesiączkowego, u których należy oczekiwać bardziej nasilonych objawów wypadowych w okresie okołomenopauzalnym. Pozwoli to na wcześniejsze objęcie opieką tych kobiet i wdrożenie korzystnych form leczenia i znaczną poprawę komfortu życia małżeńskiego, rodzinnego, zawodowego i społecznego.
Piśmiennictwo
1. Wittchen HU, Becker E, Lieb R, et al. Prevalence, incidence and stability of premenstrual dysphoric disorder in the community. Psychol Med 2002; 32 (1): 119-32. 2. Halbreich U. The diagnosis of premenstrual syndromes and premenstrual dysphoric disorder – clinical procedures and research perspectives. Gynecol Endocrinol 2004; 19 (6): 320-34. 3. Skałba P. Endokrynologia ginekologiczna. PZWL, Warszawa 2003. 4. Mortola JF. The premenstrual syndrome. In: Reproductive Endocrinology, Burgery and Technology. Philadelphia, New York, 1995. 5. Cohen LS, Miner C, Brown E, et al. Premenstrual daily fluoxetine for premenstrual dysphoric disorder: a placebo-controlled, clinical trial using computerized diaries. Obstst Gynecol 2002; 100 (3): 435-44. 6. Wang M, Seippel L, Purdy RH, et al. Relationship between symptom severity and steroid variation in women with premenstrual syndrome: study on serum pregnenolone, pregnenolone sulfate, 5 alpha-pregnane-3,20-dione and 3 alpha-hydroxy-5 alpha-pregnan-20-one. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81 (3): 1076 -82. 7. Halbreich U. Algorithm for treatment of premenstrual syndromes (PMS): Experts recommendations and limitations. Gynecol Endocrinol 2005; 20 (1): 48-56. 8. Freeman EW, Sammel MD, Rinaudo PJ, et al. Premenstrual syndrome as a predictor of menopausal symptoms. Obstet Gynecol 2004; 103: 960-6. 9. Takeo C, Negishi E, Nakajima A, et al. Association of cytosine-adenine repeat polymorphism of estrogen receptor-beta gene with menopausal symptoms. Gend Med 2005; 2 (2): 96-105. 10. Malacara JM, Perez-Luque EL, Martinez-Garza S,et al. The relationship of estrogen receptor-alpha polymorphism with symptoms and other characteristics in post-menopausal women. Maturitas 2004; 49 (2): 163-9. 11. Wang SJ, Fuh JL, Lu SR, et al. Migraine prevalence during menopausal transition. Headache 2003; 43 (5): 470-8. 12. Dennerstein L, Dudley EC, Hopper JL, et al. A prospective population-based study of menopausal symptoms. Obstet Gynecol 2000; 96: 351-8. 13. Stewart DE, Boydell KM. Psychologic distress during menopause: associations across the reproductive life cycle. Int J Psychiatry Med 1993; 23 (2): 157-62. 14. Guthrie JR, Dennerstein L, Hopper JL, et al. Hot flushes, menstrual status, and hormone levels in a population-based sample of midlife women. Obstet Gynecol 1996; 88 (3): 437-42. 15. Freeman EW, Sammel MD, Liu L, et al. Hormones and menopausal status as predictors of depression in women in the transition to menopause. Arch Gen Psychiatry 2004; 61 (1): 62-70. 16. Binfa L, Castelo- Branco C, Blumel JE, et al. Influence of psycho-social factors on climacteric symptoms. Maturitas 2004; 48 (4): 425-31. 17. Hassan I, Ismail KM, O’Brien S. PMS in the perimenopause. J Br Menopause Soc 2004; 10 (4): 151-56. 18. Halbreich U, Bergeron R, Yonkers KA, et al. Efficacy of intermittent, luteal phase sertraline treatment of premenopausal dysphoric disorder. Obstet Gynecol 2002; 100 (6): 1219-29. 19. Freeman EW, Rickels K, Yonkers KA, et al. Venlafaxine in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol 2001; 98 (5 Pt 1): 737-44. 20. Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, et al. Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: effects on premenstrual and menstrual symptoms. Premenstrual Syndrome Study Group. Am J Obstet Gynecol 1998; 179 (2): 444-52. 21. Schmidt PJ, Nieman L, Danaceau MA, et al. Estrogen replacement in perimenopause-related depression: A preliminary report. Am J Obstet Gynecol 2000; 183 (2): 414-20. 22. Stearns V, Beebe KL, Iyengar M, et al. Paroxetine controlled release in the treatment of menopausal hot flashes. JAMA 2003; 289 (21): 2827-34. 23. Andrus GM. Recent and future advances in the treatment of PMS, PMD, and menopause. Idrugs 2001; 4 (12): 1373-81. 24. Hahn P, Wong J, Reid R. Menopausal – like hot flashes reported in women of reproductive age. Fert Steril 1998; 70 (5): 913-18.
