Pathology of uterus cavity in women with and without postmenopausal bleedings in correlation with time since last menstrual period and gynaecological history

Wstęp

Do najczęstszych patologii występujących w jamie macicy zalicza się polipy endometrialne, podśluzówkowe mięśniaki macicy oraz rozrosty i raki błony śluzowej macicy. Wszystkie zmiany patologiczne występujące w jamie macicy mogą manifestować się krwawieniami z dróg rodnych lub przebiegać bez krwawień i bez innych objawów klinicznych [1–4].

Cel pracy


Celem pracy była ocena częstości występowania patologii w jamie macicy u kobiet z krwawieniami i bez krwawień, w zależności od przeszłości ginekologiczno-położniczej i czasu, jaki upłynął od ostatniej miesiączki.

Materiał i metody

Materiał stanowiło 181 pacjentek Oddziału Ginekologiczno-Położniczego Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej Szpitala im. Świętej Trójcy w Płocku z lat 2004–2006, które zostały wyizolowane spośród 1038 pacjentek skierowanych do szpitala w celu wykonania zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy lub histeroskopii. Pacjentki były minimum rok po menopauzie, nie przyjmowały terapii hormonalnej. Podzielono je na dwie grupy. Do pierwszej grupy (n=59) zaliczono pacjentki bez krwawienia po menopauzie, u których wskazaniem do zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy była grubość błony śluzowej macicy ł 5 mm, zmierzona w ultrasonografii przezpochwowej. Do drugiej grupy (n=122) zaliczono pacjentki, którym wykonano wyłyżeczkowanie jamy macicy z powodu krwawienia lub plamienia po menopauzie. Analizie poddano wiek kobiet, czas trwania menopauzy, wynik badania histopatologicznego, masę ciała, liczbę przebytych ciąż, porodów i poronień.
Dane z wywiadu ginekologiczno-położniczego uzyskano z kart historii chorób zakładanych pacjentkom hospitalizowanym w trybie jednodniowym w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej w Płocku. Wyniki histopatologiczne opracowano w Zakładzie Histopatologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku.

Wyniki

Grupa pacjentek, które nie miały krwawienia, liczyła 59 kobiet. Średnia wieku wyniosła 61 lat (przedział 45–76). Średnia masa ciała pacjentek wyniosła 74 kg (53–125 kg). Menopauzę rozpoczęły średnio w wieku 50 lat (42–57 lat). Pierwszą miesiączkę pacjentki z grupy kobiet bez krwawienia miały średnio w 15. roku życia (12.–17. rok życia). Średnio przebyły 2 ciąże (0–8), 2 porody (0–7) i 0,3 poronienia (0–4) (tab. I).
W grupie pacjentek, u których doszło do krwawienia, było 122 kobiet. Średnia wieku wyniosła 59 lat (przedział 41–80 lat). Średnia masa ciała pacjentek wyniosła 77 kg (48–138 kg). Średni wiek, w którym u pacjentek rozpoczęła się menopauza, wyniósł 50 lat (41–56 lat). Pierwszą miesiączkę pacjentki z grupy kobiet bez krwawienia miały średnio w 14. roku życia (11.–17. rok życia). Średnio przebyły 2 ciąże (0–7), 2 porody (0–7) i 0,3 poronienia (0–4) (tab. I).
U pacjentek z krwawieniem po menopauzie (n=122), u których wykonano z tego powodu wyłyżeczkowanie jamy macicy u 48% (n=59), otrzymany wynik histopatologiczny wskazywał na obecność endometrium klimakterycznego, a u 24% (n=29) endometrium atroficznego. Zmiany patologiczne zostały stwierdzone w 28% (n=34) przypadków. Ze zbliżoną częstością występowały rozrosty z atypią – 8% (n=9), rozrosty bez atypii – 9% (n=11) i polipy endometrialne – 7% (n=9). W 4% przypadków (n=5), u kobiet z krwawieniem po menopauzie stwierdzono raka błony śluzowej macicy. W żadnym przypadku przyczyną krwawienia po menopauzie nie był podśluzówkowy mięśniak macicy bez współistnienia innej patologii (tab. II). W grupie kobiet bez krwawienia z nieprawidłowym obrazem ultrasonograficznym błony śluzowej po menopauzie, w podobnym odsetku występowało endometrium klimakteryczne – 27% (n=16) i endometrium atroficzne – 29% (n=17). Najczęściej stwierdzaną patologią były polipy endometrialne – 25% (n=15) i rozrosty błony śluzowej jamy macicy bez atypii – 9% (n=5). W grupie pacjentek bez krwawień z jamy macicy rozrost z atypią wystąpił u 5% (n=3). Rozpoznano również 1 przypadek (2%) raka błony śluzowej macicy. U pacjentek bez krwawienia z jamy macicy 2-krotnie rozpoznano podśluzówkowe mięśniaki macicy, bez współistnienia innych patologii jamy macicy (tab. II).
Im dłuższy czas upłynął od ostatniej miesiączki, tym częściej w stosunku do rozrostów bez atypii stwierdzano rozrosty z atypią. W grupie kobiet do 5 lat po menopauzie częstość rozrostów z atypią wynosiła 3% (n=2), a w grupie kobiet powyżej 14 lat po menopauzie już 22% (n=6). Uwagę zwraca również fakt, że polipy endometrialne były zdecydowanie częściej rozpoznawane wśród kobiet z krwawieniem powyżej 14 lat po menopauzie. Raki błony śluzowej trzonu macicy również częściej były rozpoznawane w grupie kobiet między 6–14 i powyżej 14 lat po menopauzie (tab. III).
W grupie pacjentek bez krwawień, z nieprawidłowym obrazem ultrasonograficznym błony śluzowej po menopauzie, najczęściej stwierdzaną patologią były polipy endometrialne, chociaż częstość ich występowania malała wraz z czasem trwania menopauzy z 33% (n=7) u kobiet do 5 lat po menopauzie do 11% (n=2) u kobiet powyżej 14 lat po menopauzie. W grupie kobiet powyżej 14 lat po menopauzie częstość występowania polipów endometrialnych była porównywalna z częstością występowania rozrostów z atypią 11% (n=2). Rozrosty z atypią występowały częściej u kobiet między 6–14 i powyżej 14 lat po menopauzie niż u kobiet poniżej 5 lat po menopauzie (tab. IV). Poniżej 5 lat po menopauzie drugą co do częstości patologią był rozrost bez atypii – 19% (n=4). Ogólnie, całkowita częstość rozrostów błony śluzowej macicy u kobiet bez krwawień, z nieprawidłowym obrazem ultrasonograficznym błony śluzowej po menopauzie, malała wraz z czasem trwania menopauzy, natomiast rosła wraz z wiekiem, proporcjonalnie do rozrostów bez atypii liczba rozrostów z atypią.
W grupie pacjentek w ciągu pierwszych 5 lat po menopauzie, u kobiet bez krwawienia z nieprawidłowym obrazem ultrasonograficznym błony śluzowej najczęściej stwierdzaną patologią były polipy endometrialne 38% (n=8), natomiast w grupie pacjentek z krwawieniem – rozrosty błony śluzowej macicy bez atypii 12% (n=8). W grupie pacjentek bez krwawień, w przeciwieństwie do pacjentek z krwawieniami, nie stwierdzano rozrostów z atypią i zmian nowotworowych. Zdecydowanie częściej 82 vs 48% stwierdzano prawidłową błonę śluzową jamy macicy u kobiet poddanych łyżeczkowaniu z powodu krwawień. W grupie pacjentek między 6–14 lat po menopauzie, wśród zmian patologicznych zarówno w grupie kobiet bez krwawieniami z nieprawidłowym obrazem ultrasonograficznym błony śluzowej, jak i z krwawieniami, najczęściej stwierdzano polipy endometrialne – odpowiednio 30% (n=6) i 11% (n=3). W obu grupach pacjentek stwierdzano rozrosty błony śluzowej macicy z atypią, a w grupie pacjentek z krwawieniami stwierdzano również nowotwory złośliwe. W grupie kobiet powyżej 14 lat po menopauzie, u pacjentek bez krwawień po menopauzie, prawidłowy obraz błony śluzowej jamy macicy stwierdzano w 66% (n=12). W pozostałych 34% (n=6) stwierdzono po 1 przypadku rozrostu z atypią (6%) i raka błony śluzowej macicy (6%). Wśród kobiet z krwawieniami, powyżej 14 lat od ostatniej miesiączki, najczęściej stwierdzaną patologią był rozrost błony śluzowej macicy z atypią 22% (n=6). Rak błony śluzowej macicy wystąpił u 8% (n=2) badanych.

Dyskusja

W zależności od czasu, jaki upłynął od ostatniej miesiączki, częstość występowania poszczególnych patologii różni się między sobą zarówno w grupie kobiet bez krwawień z nieprawidłowymi obrazami ultrasonograficznymi błony śluzowej, jak i z krwawieniami po menopauzie. Najczęściej stwierdzanymi zamianami patologicznymi w całej grupie pacjentek bez krwawień, z nieprawidłowymi obrazami ultrasonograficznymi błony śluzowej po menopauzie, są polipy endometrialne, a w grupie pacjentek z krwawieniami – rozrosty błony śluzowej jamy macicy. Podobne wyniki uzyskali Surkont i wsp., którzy polipy endometrialne u kobiet bez krwawień z nieprawidłowymi obrazami ultrasonograficznymi błony śluzowej rozpoznawali najczęściej, natomiast w grupie kobiet z krwawieniem po menopauzie najczęściej stwierdzanymi patologiami w ich pracy były raki błony śluzowej jamy macicy [5]. Również Gerber i wsp. w grupie kobiet bez krwawienia z nieprawidłowymi obrazami ultrasonograficznymi błony śluzowej po menopauzie najczęściej rozpoznawali polipy endometrialne [6]. Ponieważ raki błony śluzowej jamy macicy mogą rozwijać się pod postacią polipów, wszystkie polipy endometrialne powinny zostać poddane weryfikacji histopatologicznej. Martin-Ondarza i wsp. w pracy obejmującej 1491 polipów endometrialnych zdiagnozowanych u kobiet po menopauzie wykryli 27 przypadków raka błony śluzowej macicy [4]. Częstość występowania raków towarzyszących polipom endometrialnym oszacowali na 1,8%. W 74% przypadkach polipom towarzyszyło krwawienie z jamy macicy, w 22% polipy występowały bez krwawień. Polipy endometrialne były najczęstszymi patologiami we wszystkich podgrupach wiekowych u kobiet bez krwawień. W grupie kobiet z krwawieniami częściej były one rozpoznawane powyżej 6 lat po menopauzie. Z danych tych wynika, że polipy endometrialne do 5 lat po menopauzie częściej przebiegają bez objawów pod postacią krwawień.
Drugą najczęściej występującą patologią w całej grupie kobiet bez krwawień z nieprawidłowymi obrazami ultrasonograficznymi błony śluzowej były jej rozrosty. Częstość występowania rozrostów błony śluzowej macicy u kobiet bez krwawień malała wraz z czasem trwania menopauzy z 19% w grupie kobiet do 5 lat po menopauzie, do 11% w grupie kobiet powyżej 14 lat po menopauzie. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że u kobiet bez krwawień z nieprawidłowym obrazem ultrasonograficznym błony śluzowej, chociaż ogólny odsetek zmian rozrostowych maleje wraz z czasem trwania menopauzy, to zwiększa się liczba rozrostów z atypią.
W grupie kobiet z krwawieniami po menopauzie rozrosty błony śluzowej jamy macicy były najczęściej rozpoznawaną patologią i wraz z czasem trwania menopauzy wzrastała liczba rozpoznawanych zmian o typie rozrostów i nowotworów błony śluzowej macicy z 14% u kobiet do 5 lat po menopauzie do 36% u kobiet powyżej 14 lat po menopauzie. Podobnie, jak u kobiet bez krwawień po menopauzie, wzrasta również częstość występowania rozrostów z atypią. W badaniach autorów niniejszej pracy odsetek rozrostów atypowych i nowotworów złośliwych w grupie kobiet będących więcej niż 14 lat po menopauzie z krwawieniami wyniósł 29%, a w grupie pacjentek bez krwawień – 17%. Natomiast w grupie kobiet do 5 lat po menopauzie bez krwawień z nieprawidłowymi obrazami ultrasonograficznymi błony śluzowej nie stwierdzono ani jednego przypadku rozrostu z atypią i nowotworu błony śluzowej jamy macicy. Z danych tych wynika, że rozrosty z atypią i nowotwory złośliwe w pierwszych 5 latach po menopauzie przebiegają z krwawieniami. Podobne wyniki osiągali inni badacze. Wśród 457 kobiet z krwawieniami po menopauzie, Gredmark stwierdził w 50% endometrium atroficzne, w 4% proliferacyjne, a w 1% wydzielnicze. W 9% przypadkach zdiagnozował on polipy endometrialne, w 10% zmiany rozrostowe, a w 8% raka błony śluzowej jamy macicy [1]. Gerber stwierdził rozrosty i raki błony śluzowej macicy u 15% kobiet po menopauzie, u których doszło do krwawień [6]. Autorzy ci potwierdzają fakt, że im starsza będzie populacja badanych kobiet, tym proporcje raka błony śluzowej macicy do endometrium atroficznego będą się przesuwać w kierunku raka błony śluzowej jamy macicy [1, 7]. Najwięcej przypadków zachorowania na raka błony śluzowej jamy macicy wg Gredmarka przypada na 65–69 lat [1]. Ponad 20% przypadków raka błony śluzowej macicy stwierdzono również u kobiet, u których minęło ponad 15 lat od ostatniej miesiączki [8]. Curcic wśród pacjentek z krwawieniem średnio 13 lat po menopauzie stwierdził w 43% raka błony śluzowej jamy macicy [7]. Istotny wydaje się fakt, że w grupie kobiet bez krwawień z nieprawidłowymi obrazami ultrasonograficznymi błony śluzowej, do 5 lat po menopauzie, odsetek zmian rozrostowych z atypią i nowotworów błony śluzowej macicy wyniósł 0%, natomiast w grupie kobiet powyżej 14 lat po menopauzie aż 17%.

Wnioski

1. Na rodzaj występujących w jamie macicy patologii i ich częstość nie ma wpływu liczba przebytych ciąż, porodów i poronień oraz wiek wystąpienia pierwszej i ostatniej miesiączki.
2. W grupie pacjentek z krwawieniami po menopauzie, we wszystkich grupach wiekowych dominującą patologią są rozrosty błony śluzowej jamy macicy, a wraz z wiekiem zwiększa się częstość występowania atypii i raków błony śluzowej.
3. W grupie pacjentek bez krwawień po menopauzie, we wszystkich grupach wiekowych dominującą
patologią są polipy endometrialne, natomiast liczba rozrostów błony śluzowej jamy macicy maleje z jednoczesnym wzrostem odsetka rozrostów z atypią.


Piśmiennictwo

1. Gredmark T, Kvint S, Havel G, et al. Histopathological findings in women with postmenopausal bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 133-6.
2. Jędrzejczyk S. Diagnostyka ultrasonograficzna narządów rodnych. W: Diagnostyka i terapia wieku menopauzalnego. Pertyński T (red.). Wrocław: Urban&Partner 2004; 199-218.
3. Kędzia H. Nowotwory narządów płciowych kobiety. OWN, Poznań 1997.
4. Martin-Ondarza C, Gil-Moreno A, Torres-Cuesta L, et al. Endometrial
cancer in polyps: a clinical study of 27 cases. Eur J Gynaecol
Oncol 2005; 26: 55-8.
5. Surkont G, Wlaźlak E, Bitner A i wsp. Analiza ultrasonograficznych cech chorób błony śluzowej jamy macicy u kobiet po menopauzie bez nieprawidłowych krwawień. Prz Menopauz 2006; 2: 96-101.
6. Gerber B, Krause A, Muller H, et al. Ultrasonographic detection of asymptomatic endometrial cancer in postmenopausal patients offers no prognostic advantage over symptomatic disease discovered by uterine bleeding. Eur J Cancer 2001; 37: 64-71.
7. Ćurčić A, Segedi D, Belopavlović Z, et al. Transvaginal sonography of the postmenopausal endometrium. Med Pregl 2000; 53: 59-63.
8. Bruchim I, Biron-Shental T, Altaras MM, et al. Combination of endometrial thickness and time since menopause in predicting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding. J Clin Ultrasound 2004; 32: 219-24