Osteoporosis in the orthopaedic practice

Osteoporoza, występująca u 10% populacji jest jedną z najczęstszych chorób cywilizacyjnych. Stwierdza się ją u ponad 30% kobiet w wieku powyżej 50. roku życia [1]. Częstość złamań osteoporotycznych, których leczenie spada na barki ortopedów, narasta lawinowo przede wszystkim w krajach wysoko rozwiniętych z powodu wzrostu długości życia. W 2000 r. w USA rozpoznano osteoporozę u 10 mln kobiet, a u 500 tys. zanotowano złamanie bliższego końca kości udowej. W Finlandii stwierdzono wzrost częstości złamań miednicy u osób ponadsześćdziesięcioletnich w tempie 23% rocznie między rokiem 1970 a 1997, czego nie można wytłumaczyć tylko zmianami demograficznymi [2]. Z pewnością gra rolę zmniejszenie aktywności fizycznej i zmiana nawyków żywieniowych. Ryzyko wystąpienia złamania osteoporotycznego u kobiety w wieku powyżej 50 lat wynosi prawie 40%, co czwarta kobieta dozna złamania kości udowej [3]. W USA koszty leczenia złamań osteoporotycznych szacuje się na 10 mld dolarów rocznie. Stan ten określa się mianem pełzającej epidemii [4]. W chwili obecnej na świecie żyje 325 mln osób w wieku powyżej 65 lat, natomiast w roku 2050 będzie ich 1,55 mld. Stanowi to istotne wyzwanie dla lekarzy, zajmujących się leczeniem osteoporozy i jednocześnie dla ortopedów, zajmujących się leczeniem złamań. Należy także pamiętać, że wg statystyk WHO w roku 2050 można będzie się spodziewać złamań osteoporotycznych o różnym umiejscowieniu u ok. 6,25 mln chorych. Wartym uwzględnienia jest także fakt, że wraz ze złamaniami osteoporotycznymi wzrasta ryzyko zgonu pacjenta – w przypadku złamania szyjki kości udowej prawie 7-krotnie, a w przypadku złamania kręgosłupa aż 9-krotnie w ciągu roku.
Dla stawienia czoła temu zagrożeniu konieczne są wysiłki na wielu szczeblach. Wychowanie fizyczne młodzieży i racjonalne odżywianie powinny zapewniać uzyskanie optymalnej szczytowej masy kostnej. Programy zdrowotne muszą zwiększać aktywność ruchową całych społeczeństw [5]. Wczesne wykrywanie osób zagrożonych osteoporozą w okresie meno- lub andropauzy i wdrożenie odpowiedniego leczenia stanowi jedno z głównych zadań podstawowej opieki zdrowotnej. Osoby starsze, często obarczone schorzeniami dodatkowymi, powinny znaleźć się w zespole złożonym z lekarza, kinezyterapeuty i grupy terapeutycznej. System ten okazał się w Niemczech bardzo skutecznym podejściem do problemów związanych z osteoporozą [6]. Zdjęcia prasowe ukazały kiedyś księcia Karola, wizytującego ośrodek leczenia osteoporozy w Anglii w chwili powitania dworskim ukłonem przez starszą panią w kostiumie gimnastycznym. Działalność takich ośrodków nie może ograniczać się do wypisywania recept. Nowoczesne leki, jak estrogeny, bisfosfoniany i kalcytonina obiecują znaczącą redukcję częstości złamań [7, 8], jednak stosowane wraz z wapniem i witaminą D, u osób należycie uświadomionych, a więc zapewne dbających o właściwe odżywianie i sprawność fizyczną. Każdy rok przynosi nowe doniesienia. Obecnie największe nadzieje wiąże się z okresowo podawanymi bisfosfonianami, wybiórczymi modulatorami receptorów estragenowych i preparatami strontu. Trwają prace nad genetycznymi aspektami osteoporozy. Do rozwiązania problemu w skali społecznej jest jednak daleko. Problem osteoporozy jest w ostatnich latach bardzo nagłośniony. Duża część pacjentów ortopedycznych wiąże swe dolegliwości kostno-stawowe z osteoporozą, choć spowodowane są częściej innymi zmianami, np. zwyrodnieniowymi. Osteoporoza to cichy złodziej kości, dolegliwości pojawiają się dopiero po złamaniach. Istnieje też poważna bariera ekonomiczna. Wielu pacjentów nie stać na wykonanie badań densytometrycznych, a tym bardziej na długotrwałe stosowanie drogich leków. Tych wydatków nie jest w stanie także udźwignąć państwo. Nie można zatem spodziewać się rychłej poprawy.

Najczęstsze złamania osteoporotyczne:
Złamania bliższego końca kości udowej (zbkku) są największym problemem, zarówno w wymiarze indywidualnym, jak i społecznym. Grożą zawsze utratą samodzielności, a często życia pacjenta. Leczenie wymaga z reguły dużego zabiegu operacyjnego i długotrwałej rehabilitacji. W 1995 r. hospitalizowano w Polsce 11 tys. pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej, śmiertelność szpitalna wynosiła 12,7% [9]. Nieznana jest liczba złamań przezkrętarzowych i osób nieprzyjętych do szpitala. Zbkku pochłaniają 90% wszystkich kosztów leczenia osteoporozy, z tego 60% przypada na początkowy pobyt w szpitalu [10].
Rozpoznanie jest zwykle proste. Po upadku pacjent nie może wykonywać ruchów kończyną, która jest skręcona na zewnątrz, przywiedziona i skrócona. Przy złamaniu zaklinowanym objawy te mogą jednak nie występować. Podejrzenie musi budzić zawsze bolesność biodra, nawet przy niejasnym wywiadzie. Uraz powodujący złamanie może być niewielki, jak np. osunięcie się z krzesła lub z łóżka. Zdjęcie rentgenowskie może wykazać obecność szczeliny złamania dopiero po kilkunastu dniach. Nie wolno w tym czasie zezwalać na chodzenie, gdyż może dojść do nagłego przemieszczenia odłamów kostnych.
Zbkku dzielą się na złamania szyjki kości udowej – wewnątrzstawowe i złamania przezkrętarzowe (rzadziej między- lub podkrętarzowe), położone zewnątrzstawowo. Złamanie szyjki stwarza zagrożenie dla naczyń krwionośnych biegnących po jej powierzchni do głowy kości udowej. Ryzyko martwicy głowy kości udowej zależy przede wszystkim od stopnia przemieszczenia odłamów. Drugim problemem jest niestabilność odłamów, na które siła mięśni i grawitacja oddziałują tym bardziej ścinająco, im bardziej pionowo przebiega szczelina złamania. Często dochodzi do wyważania wkrętów lub gwoździ z kruchej, osteoporotycznej tkanki kostnej. W pionowych złamaniach brak zrostu, tj. staw rzekomy może powstać nawet u 40% pacjentów [11]. Leczenie złamań szyjki jest więc trudnym problemem chirurgicznym. W razie powikłań po zespoleniu istnieje możliwość implantacji endoprotezy stawu biodrowego. Rozwiązanie to stosuje się też coraz częściej pierwotnie po złamaniu. Nie trzeba wówczas oczekiwać na zrost, pacjent może już po kilku dniach stopniowo obciążać kończynę. U osób w podeszłym wieku, mało aktywnych, implantuje się endoprotezę częściową, tj. sztuczną głowę kości udowej osadzoną na trzpieniu w kanale szpikowym. Metalowa głowa może jednak z czasem zagłębiać się w panewkę kostną, powodując bolesność biodra. Endoprotezy częściowe, stosowane dość powszechnie w naszym kraju, zastępowane są stopniowo przez endoprotezy bipolarne, które mają przegub kulisty w obrębie sztucznej głowy, przejmujący częściowo ruchomość z panewki naturalnej. U pacjentów młodszych, bardziej aktywnych konieczna jest endoproteza całkowita, składająca się ze sztucznej głowy i panewki. Endoprotezoplastyka nie może być jednak traktowana jako optymalne rozwiązanie problemu złamań szyjki kości udowej. Jest to nieodwracalny zabieg, oznaczający wszczepienie dużego, sztucznego tworu, obarczony także szeregiem możliwych powikłań, przede wszystkim aseptycznym obluzowaniem. Dlatego należy dążyć do zachowania własnej kości udowej, przede wszystkim o pacjentów młodszych, których złamanie rokuje zrost.
W złamaniach przezkrętarzowych ukrwienie bliższej nasady kości udowej nie jest zagrożone. Staw rzekomy następuje rzadko, gdyż w dużej masie kości gąbczastej zrost następuje łatwo. Może dojść natomiast do zagięcia osi i skrócenia kończyny. Do zespolenia nie wystarczają same wkręty lub gwoździe. Klasyczna metoda AO, szwajcarskiej grupy, która opracowała technikę zespoleń kostnych w latach 60., opiera się na kątowych płytkach, wbijanych w szyjkę kości udowej i przykręcanych wkrętami do trzonu. W doskonalszej odmianie DHS (dynamic hip screw), w szyjkę wprowadza się wkręt osadzony teleskopowo na płytce. Nawet osiadanie kruchych odłamów nie powoduje tu destabilizacji zespolenia. Metoda ta jest obecnie szeroko używana także w złamaniach szyjki, wymaga jednak nadal długiego dojścia operacyjnego, a więc rozległego i krwawego zabiegu. Prętami Endera zespala się złamania przezkrętarzowe śródszpikowo pod monitorem rentgenowskim. Dzięki swej sprężystości rozpierają się w jamie szpikowej dając wystarczającą stabilność zespolenia. Dużą zaletą jest minimalizacja zabiegu, wadą – możliwość migracji prętów w obu kierunkach. Rozległe złamania często nie dają się zadowalająco zaopatrzyć tą metodą. Dalszym postępem jest gwoźdź gamma, zakładany także z niewielkich cięć skórnych, umożliwiający uzyskanie sztywnej konstrukcji o korzystnych właściwościach biomechanicznych.
Postęp techniki pozwala zatem na coraz lepsze zaopatrywanie operacyjne zbkku. Leczenie operacyjne ma na celu jak najwcześniejsze uruchomienie pacjenta, zapobiega powikłaniom ogólnym i daje szanse na powrót do poprzedniej sprawności. Zachowawczo leczy się pacjentów niechodzących samodzielnie przed złamaniem oraz niewyrażających zgody na zabieg operacyjny. Przeciwwskazaniem do operacji mogą być towarzyszące choroby, uniemożliwiające znieczulenie ogólne bądź przewodowe. W naszym kraju pacjenci z zbkku zbyt często dyskwalifikowani są od zabiegu z tego powodu. Wynika to częściowo z zaniedbań podstawowej opieki medycznej. Nieleczone latami schorzenia przewlekłe ujawniają się z całą mocą po złamaniu i szybko pogarszają stan pacjenta. Miarą jakości działania służby zdrowia jest odsetek pacjentów ze zbkku leczonych operacyjnie i odstęp czasu od złamania do operacji. Po przyjęciu do szpitala pacjent powinien być jak najszybciej wyrównany i przygotowany do zabiegu. Każdy dzień zwłoki pogarsza rokowanie.
Tylko niecałkowite złamania szyjki mogą zadowalająco zrosnąć się bez operacji. Główną przesłanką na korzyść operacji jest jednak to, że leczenie zachowawcze wiąże się z długotrwałym leżeniem w łóżku, co grozi u starszych osób długą listą powikłań ogólnych, jak zapalenia płuc, niewydolność krążenia, odleżyny okolicy krzyżowej i pięt, zaleganie moczu z zakażeniem, zaparcia, zaburzenia psychiczne i ogólne osłabienie z trwałą utratą możliwości samodzielnego chodzenia. Konieczna jest zatem wszechstronna i troskliwa opieka medyczna. Dla uzyskania zrostu w poprawnym ustawieniu zakłada się zwykle tzw. derotator na stopę, tj. gips z poprzeczką, która zabezpiecza przed skręcaniem się kończyny na zewnątrz. Leżenie trwa zwykle przez 6 tyg., następnie po kontroli rentgenowskiej rozpoczyna się stopniową mobilizację.
Istnieje też opcja leczenia czynnościowego. Polega ono na jak najwcześniejszym uruchamianiu pacjentów, już po kilku dniach od złamania, po ustąpieniu pierwszych, ostrych dolegliwości bólowych. Podaje się środki przeciwbólowe ogólnie i ewentualnie miejscowo w postaci blokad, a kinezyterapeuta pionizuje pacjentów i zachęca do chodzenia z pomocą odpowiednich podpórek – balkoników, trójnogów lub kul. Takim postępowaniem można uzyskać zadowalającą sprawność i częściową samodzielność nawet u bardzo niedołężnych pacjentów, mimo braku zrostu złamania i skróceniu kończyny.
Po zespoleniu zbkku operowana kończyna musi być także odciążana do czasu uzyskania zrostu, zwykle przez co najmniej 3 mies. Pacjent może wówczas chodzić o kulach lub o balkoniku, wymaga intensywnej rehabilitacji ruchowej dla utrzymania siły mięśni i sprawności pozostałych kończyn. Wskazany jest okresowy pobyt w ośrodku rehabilitacji. Rodziny często nie są w stanie zapewnić odpowiedniej opieki. Wielu pacjentów mieszka samotnie, licząc na opiekę lekarza POZ, siostry społecznej, PCK i sąsiadów. Niezbędne może być przeniesienie ich do domu opieki, np. w Belgii trafia tam 19% pacjentów po zbkku [12]. Wg statystyk światowych po zbkku, nazywanym jeszcze czasem ostatnim złamaniem w życiu umiera w ciągu roku od 12 do 20% pacjentów, a tylko połowa odzyskuje możliwość samodzielnego chodzenia [3].

Złamania kręgosłupa należą do najczęstszych w osteoporozie. Typową postacią są złamania kompresyjne. Stwierdza się je u 21% wszystkich kobiet po 50. roku życia i aż u połowy kobiet ponadosiemdziesięcioletnich. Złamania osteoporotyczne kręgów na ogół przebiegają bezobjawowo. Dopiero w późniejszym okresie są przyczyną dolegliwości bólowych. Postępująca deformacja kręgosłupa, często związana ze złamaniem kolejnych kręgów powoduje zaburzenia i zmiany sylwetki ciała, a także zmniejszenie pojemności życiowej płuc. Zwiększona kifoza kręgosłupa prowadzi do zmian w konfiguracji klatki piersiowej, zmniejszając jej długą oś oraz zwiększając wymiar przednio-tylny. Prowadzi to do zmian położenia serca na bardziej poziome i do utraty elastyczności klatki piersiowej. Wszystkie te zaburzenia doprowadzają do upośledzenia funkcji układu krążenia i oddechowego. Czynniki te w znaczący sposób wpływają na czas przeżycia chorych na osteoporozę.
Ok. 20–30% złamań kręgosłupa objawia się nagłym bólem pleców przy niewielkim urazie, np. pochyleniu się do przodu, kichnięciu lub upadku na pośladki. Ze względu na stabilny charakter złamań kręgosłupa praktycznie nie wymagają one interwencji chirurgicznej, objawy neurologiczne notuje się bardzo rzadko [13,14]. Przy dużym nasileniu dolegliwości zalecana jest hospitalizacja. Leczenie polega na stosowaniu środków przeciwbólowych, zaopatrzeniu w gorset ortopedyczny i szybkim postępowaniu usprawniającym [15]. Pionizacja następuje w miarę możliwości już od drugiej doby po urazie. Oprócz zabiegów fizykalnych wdraża się ćwiczenia czynne mięśni pleców, głównie izometryczne i antykifotyczne. Zwykle bóle ustępują w ciągu kilku dni lub tygodni, u części pacjentów utrzymują się jednak długotrwale. Leczenie przeciwbólowe powinno być dostosowane indywidualnie dla każdego pacjenta i uwzględniać nasilenie dolegliwości oraz charakter bólu. W szczególnych przypadkach uzasadnione są narkotyczne środki doustne. Formą terapii przeciwbólowej jest też znieczulenie dokanałowe lub działania bodźcowe, jak akupunktura lub TENS. W ostatnich latach wprowadzono zabieg vertebroplastyki, polegający na wprowadzeniu płynnego cementu do złamanych trzonów kręgów. Po stwardnieniu cement stabilizuje i wzmacnia kręg. W modyfikacją tej metody zwanej kifoplastyką przed podaniem cementu rozpręża się kręg za pomocą balonu do rozmiarów sprzed złamania. Opisano ponadziewięćdziesięcioprocentową skuteczność przejawiającą się ustąpieniem bólów, które spowodowane są często brakiem zrostu złamania [16,17]. W USA wykonuje się już ok. 30 tys. takich zabiegów rocznie [18].

Złamania dalszej nasady kości promieniowej, zwane złamaniami typu Collesa, należą w każdym wieku do najczęstszych obrażeń narządu ruchu i są zarazem jednym z najczęstszych złamań osteoporotycznych. U ludzi starszych mogą powstać przy banalnym upadku na rękę. Mniej skomplikowane złamania dalszej nasady kości promieniowej z powodzeniem leczy się bezoperacyjnie w opatrunku gipsowym. W związku ze znacznym osłabieniem kości promieniowej uraz nierzadko powoduje ciężkie, wieloodłamowe, śródstawowe złamania. Unieruchomienie gipsowe nie jest wówczas w stanie zapobiec skróceniu kości promieniowej i deformacji nadgarstka. Coraz częściej stosuje się zatem przezskórne zespolenie odłamów drutami lub stabilizatory zewnętrzne. Leczenie operacyjne tych przypadków wybiera się rzadko, ponieważ osteoporotyczną kość jest stosunkowo trudno zespolić wewnętrznie. Ostatnio opracowano cement hydroksyapatytowy, którym będzie można wypełnić ubytek zmiażdżonej kości i który w późniejszym okresie ulegnie przebudowie w tkankę kostną. Technika ta jest już w fazie prób klinicznych [19].
Leczenie złamań osteoporotycznych powinno być skojarzone z leczeniem choroby podstawowej, jaką jest osteoporoza. Trzeba pamiętać, że niemal co piąta kobieta dozna kolejnego złamania kręgu w ciągu roku od poprzedniego [20]. Złamanie bliższego końca kości udowej wystąpi 2–3 razy częściej u kobiety, która przebyła je już po jednej stronie. Złamanie Collesa po 50. roku życia jest często pierwszym objawem osteoporozy i stanowi czynnik ryzyka kolejnych złamań [21, 22]. Przystępując do leczenia farmakologicznego należy rozważyć bezpieczeństwo i skuteczność terapii, a także wygodę podawania leku i koszty leczenia. Ważnym elementem leczenia chorych ze złamaniami osteoporotycznymi jest monitorowanie wyników leczenia złamań osteoporotycznych. Monitorowanie takie polega na okresowej ocenie wyników leczenia ortopedycznego i usprawniającego, co wiąże się z oceną ogólnej sprawności ruchowej chorych. Należy także zwracać uwagę na ocenę rehabilitacji społecznej oraz środowiskowej, ocenę jakości życia, a także brać pod uwagę subiektywną ocenę chorego. Osiągnięty cel leczenia to uniknięcie pierwszego i kolejnych złamań osteoporotycznych.


Piśmiennictwo

1. Czerwiński E. Złamania w osteoporozie. Przyczyny i znaczenie kliniczne. Ortopedia i traumatologia u progu nowego milenium. Bydgoszcz 2002, 111.
2. Kannus P, et al. Epidemiology of osteoporotic pelvic fractures in elderly people in Finland: sharp increase in 1970-1997 and alarming projections for the new millenium. Osteoporosis Int 2000; 11 (5): 443-8.
3. Linville DA. Osteoporotic fractures. Southern Med J 2002; 95: 588-92.
4. Europäische Stiftung für Osteoporose und Knochenerkrankungen: Die schleichende Epidemie. Die postmenopausale Osteoporose. Vedbaek, 1990.
5. US Department of Health and Human Services. Healthy people 2010 (conference ed in 2 vols). Washington, DC, 2000.
6. Kiesling G. Osteoporose-Team. In: Osteoporose. Klinik-Diagnostik-Therapie. Keck E, Kruse H-P, G. Fischer Verlag, 1994.
7. Black DM, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348: 1535-41.
8. Fleurence R, Torgerson DJ, Reid DM. Cost-Effectiveness of hormone replacement therapy for fracture prevention in young postmenopausal women: An economic analysis based on a prospective cohort study. Osteoporosis Int 2002; 13: 637-43.
9. Roszkowska H, Goryński P, Wojtyniak B. Hospitalizacja z powodu złamań szyjki kości udowej w Polsce w latach 1979–1995 wg płci, wieku i miejsca zamieszkania. Postępy Osteoartrologii 1998; 10: 150-6.
10. Zethraeus N. Osteoporosis – impact on health economics. Postępy Osteoartrologii 1997; 9: 16.
11. Hammer AJ. Non union of subcapital femoral neck fractures. J Orthop Trauma 1992; 6: 73-7.
12. Autier P. Costs induced by hip fractures: A prospective controlled study in Belgium. Osteoporosis Int 2000; 11: 373-80.
13. Baba H, et al. Osteoporotic vertebral collapse with late neurological complications. Paraplegia 1995; 33: 281-9.
14. Heggeness MH. Spine fracture with neurological deficit in osteoporosis. Osteoporos Int 1993; 3: 215-1.
15. Górecki A, Chmielewski D. Złamania kręgosłupa na tle osteoporozy. Ortopedia i traumatologia u progu nowego milenium. Bydgoszcz 2002, 116-8.
16. Hasegawa K, et al. Vertebral pseudarthrosis in the osteoporotic spine. Spine 1998; 15: 2201-6.
17. Watts NB, Harris ST, Genant HK. Treatment of painful osteoporotic vertebral fractures with percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty. Osteoporos Int 2001; 12: 429-37.
18. Leong JCY, Cheung KMC. Treatment of osteoporotic fractures of the spine by vertebroplasty. Ortopedia i traumatologia u progu nowego milenium. Bydgoszcz 2002, 192.
19. Sanchez-Sotelo J, Munuera L, Madero R. Treatment of fractures of the distal radius with a remodellable bone cement: a prospective, randomised study using Norian SRS. J Bone Joint Surg 2000; 82-B: 856-63.
20. Lindsay R, et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001; t. 285: 320-3.
21. Freedman KB, et al. Treatment of osteoporosis: Are physicians missing an opportunity? J Bone Joint Surg 2000; 80-A: 1063-70.
22. Mallmin H, et al. Fracture of the distal forearm as a forecaster of subsequent hip-fracture: a population-based cohort study with 24 years of follow-up. Calcif Tissue Internat 1993; 52: 269-72.


Adres do korespondencji

dr n. med. Tomasz Bara
Klinika Ortopedii i Ortopedii Dziecięcej
UM w Łodzi
ul. Drewnowska 75
91-002 Łódź