eISSN: 2084-9842
ISSN: 1643-9279
Postępy w chirurgii głowy i szyi/Advances in Head and Neck Surgery
Bieżący numer Archiwum O czasopiśmie Suplementy Rada naukowa Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
2/2009
vol. 8
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:

Zwężenia podgłośniowe w przebiegu ziarniniakowatości Wegenera

Elżbieta Wiatr

Postępy w chirurgii głowy i szyi 2009; 2: 19–22
Data publikacji online: 2009/10/22
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
 
 
Ziarniniakowatość Wegenera (ZW) jest chorobą systemową, której istotą jest zapalenie naczyń krwionośnych o nieznanej etiologii. Chorobę definiują kryteria patomorfologiczne:
• zapalenie naczyń drobnych i średniego kalibru, tętniczych i żylnych,
• zapalenie ziarniniakowe dróg oddechowych,
• kłębkowe zapalenie nerek [1].
Ziarniniakowatość Wegenera jest chorobą rzadką, zapadalność na nią w Europie ocenia się na 5–10,65 przypadków na milion, a chorobowość od 24 przypadków na milion we Francji, 42–58 w Niemczech, 95 w Norwegii, 109 w Wielkiej Brytanii do 157 w Szwecji [2]. Występuje jednakowo często u obu płci (w największej zbadanej 701-osobowej grupie było 56% kobiet). Wiek, w którym rozpoznawano chorobę, mieścił się w przedziale 8–86 lat, najczęściej między 45. a 65. rokiem życia, przy czym u kobiet chorobę rozpoznawano w młodszym wieku [3]. Według wcześniejszych prac wiek rozpoznania choroby wynosił ok. 44 lata, z przewagą mężczyzn 2 : 1 [4].
W patogenezie ZW główną rolę odgrywają pobudzone granulocyty obojętnochłonne (PMN) oraz przeciwciała skierowane przeciw enzymom proteolitycznym (proteazie seryny i mieloperoksydazie) zawartym w ziarnistościach cytoplazmatycznych neutrofilów (antineutrophil cytoplasmatic antibody – ANCA), mechanizmy komórkowe [przewaga limfocytów Th1 z nadprodukcją interferonu γ i czynnika martwicy nowotworów a (tu-mour necrosis factor a – TNF-α) we wstępnej fazie, a następnie przewaga Th2], a także uszkodzenie śródbłonka z zaburzeniami jego funkcji [5, 6].
Histologicznymi objawami zaburzeń immunologicznych są zapalenie ziarniniakowe i uogólnione zapalenie naczyń. Pierwszym etapem patologicznym jest gromadzenie się pobudzonych granulocytów, które ulegają apoptozie, degranulacji i lizie w podścielisku narządu. Powstaje mikroropień, wokół którego gromadzą się dalsze granulocyty obojętnochłonne – powstaje makroropień, z martwicą w środku. Wokół martwicy ogniskowej gromadzą się histiocyty i komórki olbrzymie, tworząc ziarniniak o rozmytych granicach [7, 8]. Zarówno martwica ogniskowa, jak i ogniskowe zwyrodnienie włóknikowate (wcześniejsza faza choroby) powstają niezależnie od zajęcia samych naczyń (późniejsza faza), stanowiąc oddzielną cechę patergicznej ziarniniakowatości, oraz są charakterystycznym i wystarczającym komponentem do ustalenia ostatecznego rozpoznania ZW [7, 9].
Klinicznym potwierdzeniem dwufazowości ZW zarówno w mechanizmach patogenezy, jak i w obrazie patomorfologicznym jest obraz kliniczny. U 1/3 chorych objawy dotyczą jednego narządu, bez współistnienia objawów systemowych. Zwykle zmiany są zlokalizowane w: nosie, nosogardle, zatokach przynosowych, uchu środkowym, krtani, obrębie oka i/lub oczodołu. Zmiany o typie owrzodzenia, martwica błon śluzowych oraz skóry mogą wyprzedzić o miesiące, a nawet lata objawy uogólnionego zapalenia naczyń. Są one klinicznym objawem ziarniniakowatości zapalnej, prawdopodobnie związanej z aktywnością limfocytów Th1.
Przejście ze stadium wstępnego do uogólnionego choroby (związanej z aktywnością Th2) manifestuje się w postaci objawów ogólnych (gorączka, poty nocne, utrata masy ciała, bóle mięśniowe i stawowe). Objawami będącymi bezpośrednim wynikiem zapalenia naczyń są: zaczerwienienie i nastrzyknięcie naczyń spojówek, twardówki lub nadtwardówki, wyczuwalne wyniosłe zaczerwienienia i przebarwienia na skórze (leukocytoklastyczne zapalenie naczyń), a także owrzodzenia. Pełnoobjawowy zespół ZW obejmuje zapalenie naczyń włosowatych nerek w postaci segmentarnego lub rozsianego zapalenia kłębków nerkowych prowadzącego do oligonurii lub anurii. Zapalenie naczyń włosowatych płuc manifestuje się natomiast jako krwawienie pęcherzykowe [10].
Klasyczna postać ZW cechuje się objawami ze strony górnych dróg oddechowych (uporczywa niedrożność nosa, ropne zapalenie zatok, krwawienie z nosa, zapadnięcie grzbietu nosa, zapalenie ucha środkowego z niedosłuchem), płuc (przede wszystkim w obrazie radiologicznym: guzki i guzy lite lub z rozpadem, pojedyncze lub mnogie, jamy z płynem lub bez, zacienienia miąższowe o zmiennej lokalizacji, zacienienia o typie matowej szyby – będące objawem krwawienia do pęcherzyków płucnych) oraz niewydolnością nerek o różnym stopniu nasilenia. Oprócz tych trzech narządów zapalenie naczyń może dotyczyć każdego innego organu, m.in. skóry, narządu wzroku, stawów, ośrodkowego układu nerwowego [4].
U 16–23% chorych na ZW występuje podgłośniowe zwężenie tchawicy (PZT), które może być pierwszym objawem tego schorzenia lub wystąpić razem z innymi objawami wielonarządowymi, a także w czasie remisji objawów z innych narządów [3, 11–14]. Nie wiadomo, dlaczego proces chorobowy preferuje tę część dróg oddechowych. Zwężenie podgłośniowe występuje 5 razy częściej, gdy choroba rozpoczyna się w dzieciństwie niż u dorosłych [13, 14].
Objawami PZT są: duszność (80%), chrypka (60%), kaszel (40%), ból (10%), stridor, świsty oraz zmiana fonacji głosu [12]. Objawy te same w sobie rzadko sugerują właściwe rozpoznanie, mimo przeprowadzenia wziernikowania krtani i tchawicy przy użyciu sztywnych lub giętkich endoskopów [15].
Rozpoznanie ZW jest bardzo trudne, zwłaszcza gdy zmiany dotyczą tylko jednego narządu. Do narządów, które bywają zajęte jako pojedyncze, należy okolica podgłośniowa tchawicy (obok narządu wzroku czy pojedynczego guzka – guza w płucu).
Jedynym sposobem uwzględnienia ZW w rozpoznaniu jest badanie patomorfologiczne wycinka pobranego z ogniska w narządzie zajętym przez proces chorobowy (m.in. z ziarniny zwężającej drogi oddechowe). Podgłośniowe zwężenie tchawicy rozpoznaje się na etapie zapalenia ziarniniakowego z owrzodzeniami lub zwłóknienia z bliznami. Obraz patomorfologiczny (obecność martwicy, ziarniniaków zapalnych i zapalenia naczyń), mimo że charakterystyczny, nie jest swoisty dla ZW. Obecność martwicy i zapalenia naczyń zawsze będzie wymagała różnicowania z gruźlicą – chorobą częstszą w populacji niż ZW, a także z innymi chorobami infekcyjnymi, chorobami należącymi do układowych zapaleń naczyń oraz chorobami nowotworowymi [8]. Dopiero pojawienie się objawów ze strony innych narządów (zwłaszcza charakterystycznych zmian w obrazie radiologicznym płuc) lub objawów ogólnych z obecnością ANCA naprowadza na ostateczne rozpoznanie. Do objawów ogólnych najczęściej zgłaszanych przez chorych należą: zmęczenie (61%), gorączka (30%) i utrata masy ciała (3%).
Podejrzenie ZW na etapie zajęcia jednego narządu sprawia trudności w optymalnym postępowaniu, ponieważ nigdy nie wiadomo, czy jednonarządowa choroba będzie stabilna czy będzie rozwijać się powoli i podstępnie, czy bardzo gwałtownie doprowadzi do zagrożenia życia.
Z pracy Abdou i wsp. (analiza danych 701 chorych) wynika, że – mimo dominowania w obrazie klinicznym objawów ze strony górnych dróg oddechowych (zapalenie zatok – 68%, niedrożność nosa – 51%, zapalenie ucha – 43%) – rozpoznanie najczęściej ustalali reumatolodzy – 32%, a laryngolodzy w 11% przypadków. Podobnie, objawy ze strony płuc były obecne u 62% chorych, a pulmonolodzy ustalili rozpoznanie w 19% przypadków. Przed postawieniem ostatecznej diagnozy 59% chorych było konsultowanych przez 3 specjalistów [3].
Leczenie zależy od rozległości i aktywności procesu w momencie rozpoznania choroby. Europejska Grupa Zapaleń Naczyń (European Vasculitis Study Group – EUVAS) zaproponowała subklasyfikację według aktywności i rozległości choroby, która jest podstawą do podjęcia odpowiedniego postępowania:
• postać zlokalizowana – zajmuje jeden narząd, zwykle górne drogi oddechowe, bez objawów ogólnych, ANCA ±,
• wczesna postać systemowa – może być zajęty każdy narząd z wyjątkiem nerek, bez zagrożenia niewydolnością narządową, z objawami ogólnymi, ANCA ±,
• postać uogólniona – objawy zagrożenia życia lub zajęcie nerek z kreatyniną < 500 mM z objawami ogólnymi i obecnością ANCA,
• postać ciężka z niewydolnością narządową – zwykle z niewydolnością nerek z kreatyniną > 500 mM, z objawami ogólnymi i obecnością ANCA,
• postać niereagująca na leczenie – postępujące objawy, mimo leczenia z objawami ogólnymi, ANCA ± [16, 17].
Leczenie ZW polega na stosowaniu skojarzenia kortykoterapii z immunosupresją, najczęściej z endo- ksanem. Terapia zależy od zaklasyfikowania chorego do którejś z powyższych podgrup klinicznych.
Chorych, u których rozpoznano chorobę jednonarządową, bez objawów ogólnych należy leczyć prednizonem i metotreksatem lub cyklofosfamidem, jeżeli tym jedynym narządem jest gałka oczna. U pacjentów z chorobą uogólnioną (kreatynina 300–500 mM) należy zastosować leczenie standardowe, tzn. prednizon w dawce 1 mg/ kg m.c. i cyklofosfamid w dawce 2 mg/kg m.c./dobę doustnie. U chorych, u których choroba przebiega burzliwie, terapię należy rozpocząć od podania metyloprednizolonu dożylnie w dawce 500–1000 mg/dobę w dniach 1., 3., 5., stosując jednocześnie powyższe leczenie standardowe. Objawy niewydolności nerek (kreatynina > 500 mM) mogą wymagać zastosowania plazmaferezy. Rzadko zdarzają się przypadki oporne na terapię standardową – wtedy podejmuje się próby leczenia alternatywnego – immunoglobuliną G w dawce 0,5 g/kg m.c./dobę przez 4 kolejne dni, globuliną antylimfocytarną, interferonem a, rituksymabem i anty-TNF [17].
Leczenie to może być bezskuteczne w przypadku chorych na PZT, nawet gdy ustępują objawy ogólne i zmiany w innych narządach [18]. Spośród metod udrażniających zwężenia podstrunowe do niedawna najczęściej stosowano mechaniczne poszerzanie światła tchawicy – jednak nie powodowało to trwałej poprawy, zdarzały się bowiem nawroty. Skuteczniejszą metodą była laseroterapia Nd-YAG, która umożliwiała resekowanie ziarniny przez bronchofiberoskop. Elementem ograniczającym tę metodę jest jednak długość odcinka zwężonego. W tych przypadkach stosowano endoprotezowanie tchawicy [15]. Jeżeli za pomocą powyższych metod nie uzyskiwano poprawy, wykonywano tracheostomię.
W 1996 r. Langford i wsp. opracowali metodę dotchawiczego leczenia steroidami izolowanych zwężeń podgłośniowych. Terapia ta pozwoliła uniknąć tracheo-stomii, która jest konieczna u około połowy chorych na PZT [12, 14]. Metoda polega na podawaniu długo działających steroidów (octan metyloprednizolonu – depomedrol w dawce 40 mg na zabieg) podśluzówkowo w ścianę tchawicy w czterech miejscach na obwodzie zwężenia. Zabieg zazwyczaj wykonują laryngolodzy za pomocą laryngoskopu. W szpitalu autorki niniejszego opracowania zabieg ten przeprowadzają torakochirurdzy za pomocą sztywnego bronchoskopu. Podawanie preparatu steroidowego w zbliznowaciałą ścianę tchawicy nie jest proste. Zwykle część leku wypływa, ale ocenia się, że ok. 15–20 mg depomedrolu udaje się podać w miejsce blizny. Tuż przed zabiegiem i 24 godz. po zabiegu chory powinien otrzymać antybiotyk szerokospektralny. Do osłony podaje się hydrokortyzon dożylnie w czasie zabiegu i powtarza się iniekcję w 6. i 12. godz. po zabiegu. W celu zapobiegnięcia pourazowemu obrzękowi tchawicy zaleca się jednorazowe podanie preparatu steroidowego (Dexaven w dawce 12 mg) dożylnie podczas zabiegu. Ocenę efektywności przeprowadza się po 3–4 tyg. Można go wtedy powtórzyć. Langford i wsp. w grupie 20 chorych leczonych miejscowo wstrzyknięciami metyloprednizolonu i mechanicznym rozszerzaniem światła tchawicy przez 5 lat utrzymali drożności drzewa tchawiczo-oskrzelowego bez konieczności tracheostomii. U 6 chorych wcześniej poddanych tracheostomii uzyskano udrożnienie zwężonego odcinka. W materiale opracowanym przez Langford i wsp. tracheostomia była konieczna u 10 spośród 18 chorych leczonych immunosupresyjnie. U żadnego chorego poddanego leczeniu dotchawiczemu nie przeprowadzono tego zabiegu. Hoffman i wsp. opublikowali analizę własnej, 21-osobowej, grupy chorych na ZW ze zwężeniem podgłośniowym obserwowanych przez 7 lat. Chorzy byli leczeni miejscowo wg metody Langford i wsp., tzn. ostrzykiwaniem zwężenia metyloprednizolonem i następowym rozszerzaniem go za pomocą zgłębnika Maloneya lub balonowego kateteru Fogarty’ego. U 21 chorych wykonano 64 zabiegi, obserwowano ich 7–87 mies. (średnia 40,6 mies.). Autorzy wyodrębnili dwie grupy – 9 chorych po wcześniejszej instrumentacji (laseroterapia i wielokrotne rozszerzanie sztywnym bronchoskopem) i 12 chorych uprzednio nieleczonych. Chorzy wcześniej nieleczeni wymagali mniejszej liczby zabiegów (2 vs 5) i były one rzadziej konieczne. Żaden z 21 chorych nie wymagał tracheo-stomii. Odnotowano epizody odmy związanej z zabiegami. Autorka uważa metodę Langford za godną polecenia, zwłaszcza chorych, u których nie wykonywano uprzednio zabiegów chirurgicznych w obrębie drzewa tchawiczo-oskrzelowego [18]. Efektywność metody wykazali także Nouraei i wsp. Analizowali losy 18 chorych na ZW z zajęciem tchawicy lub tchawicy i oskrzeli wcześniej nieleczonych systemowo czy miejscowo. Zwężenie oceniono (wg Myer Cottona) na I u 1 chorego, na II u 10 badanych i na III u 7 chorych. Średnia długość zwężenia wynosiła 8 mm. U 18 osób wykonano w sumie 31 zabiegów (od 1 do 4). Efektem leczenia miejscowego była 22-miesięczna remisja, bez konieczności stentowania i wykonywania tracheostomii [19].
Wydaje się, że można przyjąć, iż kortykoterapia zastosowana w okolicę zwężenia podgłośniowego działa przeciwzapalnie [20] i pozwala uniknąć inwazyjnych procedur, a także niepotrzebnej immunosupresji systemowej.

Piśmiennictwo
1. Liebow AA. The J. Burns Amberson Lecture – pulmonary angiitis and granulomatosis. Am Rev Respir Dis 1973; 108: 1-18.
2. Watts RA, Scott DG. Epidemiology of the vasculitides. Semin Respir Crit Care Med 2004; 25: 455-64.
3. Abdou NI, Kullman GJ, Hoffman GS, et al. Wegener’s granulomatosis: survey of 701 patients in North America. Changes in outcome in the 1990s. J Rheumatol 2002; 29: 309-16.
4. Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolf SM. Wegener’s granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med 1983; 98: 76-85.
5. Wiatr E. Patogeneza pierwotnych zapaleń naczyń. W: Pierwotne układowe zapalenia naczyń. Wardyn KA, Życińska K (red.). Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 2004; 23-31.
6. Day CJ, Hewins P, Savage CO. New developments in the patogenesis of ANCA – associated vasculitis. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: S35-48.
7. Fienberg R. A morphologic and immunohistologic study of the evolution of necrotizing palisading granuloma of pathergic (Wegener’s) granulomatosis. Semin Respir Med 1989; 10: 126-32.
8. Langfort R. Patomorfologia pierwotnych zapaleń naczyń. W: Pierwotne układowe zapalenia naczyń. Wardyn KA, Życińska K (red.). Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 2004; 162-72.
9. Hoffman GS, Specks U. Antineutrophil cytoplasmic antibodies. Arthritis Rheum 1998; 41: 1521-37.
10. Gross WL, Schnabel A, Trabandt A. New perspectives in pulmonary angiitis. From pulmonary angiitis and granulomatosis to ANCA associated vasculitis. Sarcoidosis Vasc Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2000; 17: 33-52.
11. Daum TE, Specks U, Colby TV, et al. Tracheobronchial involvement in Wegener’s granulomatosis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 552-6.
12. Langford CA, Sneller MC, Hallahan CW, et al. Clinical features and therapeutic management of subglottic stenosis in patients with Wegener granulomatosis. Arthritis Rheum 1996; 39: 1754-60.
13. Rottem M, Fauci AS, Hallahan C, et al. Subglottic stenosis in Wegener’s granulomatosis in children and adolescents: clinical presentation and outcome. J Pediatr 1993; 122: 26-31.
14. Rasmussen N. Management of the ear, nose and throat manifestations of Wegener granulomatosis: an otorhinolaryngologist’s perspective. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 3-11.
15. Dobrzyński P. Zajęcie górnych dróg oddechowych. W: Pierwotne układowe zapalenia naczyń. Wardyn KA, Życińska K (red.). Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 2004; 63-70.
16. Jayne D. How to induce remission in primary systemic vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 293-305.
17. Lapraik C, Watts R, Bacon P, et al.; BSR and BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and BHPR guidelines for the management of adults with ANCA associated vasculitis. Rheumatology (Oxford) 2007; 46: 1615-6.
18. Hoffman GS, Thomas-Golbanov CK, Chan J, et al. Treatment of subglottic stenosis, due to Wegener’s granulomatosis, with intralesional corticosteroids and dilatation. J Rheumatol 2003; 30: 1017-21.
19. Nouraei SA, Obholzer R, Ind PW, et al. Results of endoscopic surgery an intralesional steroid therapy for airway compromise due to tracheobronchial Wegener’s granulomatosis. Thorax 2008; 63: 49-52.
20. Stappaerts I, Van Laer C, Deschepper K, et al. Endoscopic management of severe subglottic stenosis in Wegener’s granulomatosis. Clin Rheumatol 2000; 19: 315-7.

Adres do korespondencji:
prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
ul. Płocka 26
01-138 Warszawa
e-mail: e.wiatr@igichp.edu.pl
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.