Zespół CKM – jak rozpoznać i jak leczyć?

Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny (zespół CKM) jest obecnie najczęstszą chorobą przewlekłą. Jest nim zagrożone nawet 90 proc. społeczeństwa. O profilaktyce, diagnostyce oraz o możliwościach jego leczenia mówi kardiolog prof. dr hab. n. med. Agnieszka Pawlak.

• Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny to nowa jednostka, która została ogłoszona na kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (American Heart Association – AHA) w 2023 r.
• Zespół CKM obejmuje osoby zagrożone chorobą sercowo-naczyniową z powodu obecności metabolicznych czynników ryzyka, przewlekłej choroby nerek lub obu tych elementów oraz osoby z chorobą sercowo-naczyniową, która jest potencjalnie związana lub komplikuje metaboliczne czynniki ryzyka lub przewlekłą chorobą nerek.
• W Polsce zagrożonych zespołem sercowo-nerkowo-metabolicznym może być nawet 90 proc. społeczeństwa. Ma to związek z coraz częstszym występowaniem nadwagi i otyłości
• W Polsce niewydolność serca stwierdzana jest u 1,2 mln pacjentów (na świecie u 65 mln), cukrzyca u 3 mln chorych (na świecie 500 mln) oraz przewlekła niewydolność nerek u 4,5 mln osób (na świecie 700 mln). Występowanie którejkolwiek z tych jednostek istotnie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia dwóch pozostałych – mówi specjalistka

– Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny (zespół CKM) to zaburzenie ogólnoustrojowe charakteryzujące się patofizjologicznymi interakcjami między metabolicznymi czynnikami ryzyka, przewlekłą choroba nerek i układem sercowo-naczyniowym, co prowadzi do dysfunkcji wielonarządowej i wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych – mówi kardiolog prof. dr hab. n. med. Agnieszka Pawlak, przewodnicząca Asocjacji Niewydolności Serca PTK, kierownik Pododdziału Niewydolności Serca i Transplantologii oraz Pracowni Echokardiografii w Klinice Kardiologii PIM MSWiA w Warszawie.

Zespół CKM obejmuje osoby zagrożone chorobą sercowo-naczyniową

Jak tłumaczy prof. Agnieszka Pawlak, zespół CKM obejmuje osoby zagrożone chorobą sercowo-naczyniową z powodu obecności metabolicznych czynników ryzyka, przewlekłej choroby nerek lub obu tych elementów oraz osoby z istniejącą chorobą sercowo-naczyniową, która jest potencjalnie związana lub komplikuje metaboliczne czynniki ryzyka lub przewlekłą chorobą nerek.

– W Polsce niewydolność serca stwierdzana jest u 1,2 mln pacjentów (na świecie u 65 mln), cukrzyca u 3 mln chorych (na świecie 500 mln), a przewlekła niewydolność nerek u 4,5 mln osób (na świecie 700 mln). Występowanie którejkolwiek z tych jednostek istotnie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia dwóch pozostałych – mówi specjalistka.

Traktuj niewydolność serca bardziej jak raka Wcześnie zastosowana i agresywna dawka terapią blokady neurohormonalnej u pacjentów z ostrą niewydolnością serca poprawia ich rokowania i zmniejsza długoterminowe negatywne skutki choroby – wskazuje nowa analiza badania STRONG-HF. 

Nadwaga i otyłość jako istotne ryzyko wystąpienia CKM

Eksperci tworzący zespół CKM zajmują się nie tylko planowaniem terapii pacjentów z już rozpoznanym CKM, ale omawiają procesy i wskazują rozwiązania, które mają zredukować wystąpienie zespołu CKM. Mowa tu o populacji, w której nie stwierdza się czynników ryzyka, czyli o osobach na etapie „0” CKM.

– W tej populacji zalecana jest edukacja oraz unikanie wzrostu masy ciała. Zespół CKM nakierunkowuje nas na myślenie o nadwadze/otyłości jako bardzo istotnym czynniku, który prowadzi do rozwoju innych jednostek chorobowych, jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i inne. Dlatego w kolejnych etapach zaleca się redukcję masy ciała zarówno poprzez zmianę stylu życia, jak i interwencje farmakologiczne (poprzez stosowanie analogów inkretyn: glukagonopodobny peptyd-1 - GLP1 i glukozozależny peptyd insulinotropowy – GIP: GLP-1, GLP1/GIP i GLP1/GIP/glukagon) czy interwencje chirurgiczne (operacje bariatryczne) – mówi prof. Pawlak.

– Wskazuje się, że redukcja masy ciała o 5, 10 proc. pozwala na lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego, glikemii i poziomu trójglicerydów. Dalsza redukcja do 15 proc. zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. W kolejnych etapach do leczenia dołączane są nowoczesne rozwiązania farmakologiczne, tu szczególna rola SGLT-2 inhibitorów, czyli flozyn, których zasadność stosowania u chorych z cukrzycą, niewydolnością serca czy przewlekłą chorobą nerek wykazano w wielu badaniach klinicznych (DAPA-HF, EMEROR – REDUCED, EMEROR-PRESERVED, DELIVER, DAPA-CKD czy EMPA– KIDNEY).

Otyłość – grozi nam zapaść ochrony zdrowia ►Co czwarta osoba w Polsce cierpi na otyłość. Tymczasem lekarze nie traktują jej jak chorobę: nie diagnozują i nie leczą. Prowadzi to do rozwoju zagrażających życiu i kosztownych w terapii powikłań. Grozi nam zapaść zdrowotna społeczeństwa i finansowa ochrony zdrowia. – Tylko rozwiązania systemowe pomogą nam rozwiązać ten problem – mówi w rozmowie z Dorotą Mirską z „Menedżera Zdrowia” dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Leczenie nadciśnienia, niewydolności nerek i cukrzycy

Jak dalej mówi ekspertka, zaleca się stosowanie statyn i ezetynibu u osób z nieprawidłowymi wartościami cholesterolu i jego pochodnych ze szczególnym zwróceniem uwagi na trójglicerydy. – U chorych z nadciśnieniem tętniczym dodatkowo terapię możemy wesprzeć stosowaniem ACE inhibitowami i ARB (antagonista receptora angiotensyny II). U chorych z niewydolnością nerek i cukrzycą – finerenonem.

W przypadku wystąpienia pełnoobjawowej choroby sercowo-naczyniowej, np. niewydolności serca, należy stosować również zalecenia odnoszące się do tych jednostek, czyli w tym przypadku fundament stanowi terapia oparta na czterech filarach (ACE-I/ ARNI, BB, MRA, SGLT-2).

Specjalistka podkreśla, że bez wątpienia dokonujący się postęp powoduje możliwość szycia terapii na miarę potrzeb chorego.

Cukrzyca typu 2 – tylko dobre wieści ►Nie tylko diabetolodzy, ale też lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zyskują nowe leki oraz dostęp do technologii monitorujących poziom glukozy we krwi, które pozwalają im coraz skuteczniej i bezpieczniej leczyć chorobę – o tym mówił prof. Leszek Czupryniak.

Jak w Polsce przedstawia się diagnostyka zespołu CKM  

– Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny to jednostka, która dotyczy zmian w różnych narządach, podzielono ją, w zależności od zaawansowania, na kilka stadiów (od zero do czwartego). Ma to szczególne znaczenie, kiedy mowa o diagnostyce tego schorzenia – mówi prof. Pawlak.

• Stadium „0” obejmuje osoby bez czynników ryzyka. W tej grupie osób szczególne znaczenie ma edukacja i świadomość zachowań prozdrowotnych (aktywność fizyczna, dostarczanie liczby kalorii odpowiedniej do zapotrzebowania energetycznego, redukcja stresu, kontrola tętna, ciśnienia tętniczego, cholesterolu i jego frakcji, kontrola masy ciała, okresowa kontrola glikemii i kreatyniny, eGFR, ocena albuminurii, proteinurii). Jak podkreśla prof. Agnieszka Pawlak, na tym etapie wiele zależy od nas samych i chęci dbania o siebie, a kontrola zalecanych parametrów nie stanowi problemu ze względu na dostępność badań.
  
  
• W stadium „1” znajdują się pacjenci, u których stwierdzono nadwagę lub otyłość, występowanie otyłości brzusznej lub/i nietolerancję glukozy. I również w tym stadium diagnostyka jest bardzo niskokosztowa. Odnosi się do kontroli parametrów jak w stadium „0” ze szczególnym uwzględnieniem pomiarów masy ciała i oceny poziomu glikemii.
  Na tym etapie powinniśmy rozpocząć intensywniejsze działania odnoszące się do stylu życia. O ile w fazie „0” monitorujemy, a prawidłowe parametry utwierdzają nas w naszych właściwych wyborach, o tyle w stadium „1” powinniśmy podjąć wysiłek redukcji masy ciała i powrotu do właściwych wartości glikemii. Dla osób, którym nie udaje się stylem życia zredukować masy ciała, zaleca się rozwiązania farmakologicznie, jakim są analogii inkretyn (GLP-1 i GIP) – wskazuje prof. Pawlak.
  
  
• Stadium „2” diagnozowane jest, gdy u pacjentów stwierdzone zostaną metaboliczne czynniki ryzyka i przewleka choroba nerek. Wśród czynników wymienia się cukrzycę typu 2, zespół metaboliczny, hipertrójglicerydemię, ale również nadciśnienie tętnicze niemające podłoża metabolicznego. 
  
  
• Stadium „3” to subkliniczna demonstracja choroby sercowo-naczyniowej (tj. brak objawów w sytuacji, kiedy stwierdzone zostały zmiany w obrębie naczyń i serca) i subkliniczna postać niewydolności serca (brak objawów klinicznych u osób z zaburzeniami funkcji serca, morfologii, nieprawidłowymi parametrami hemodynamicznymi w sercu jak wzrost ciśnienia w lewej komorze, czy podwyższone markery uszkodzenia serca i jego przeciążenia NT-pro-BNP, troponina).
  – Tu kluczowe znaczenie mają badania zarówno laboratoryjne, opisujące dysfunkcję serca, jak i wiele badań obrazowych, poczynając od echokardiograficznego serca, przez tomografię naczyń wieńcowych, szyjnych, mózgowych, po rezonans serca – mówi specjalistka.
  Ekwiwalentem subklinicznych postaci choroby sercowo-naczyniowej czy niewydolności serca jest przewlekła niewydolność nerek w stadium 4 lub 5 jak i wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe wyliczone na podstawie kalkulatorów ryzyka CVD.
  – Duży problem stanowi dostęp do badań obrazowych w kardiologii zarówno echokardiograficznych (ale mamy nadzieję, że wprowadzenie koordynowanej opieki niewydolności serca w POZ częściowo rozwiąże ten problem), jak i tomografii komputerowej naczyń oraz rezonansu magnetycznego serca. Ciągle niewystarczająca liczba specjalistów radiologii w ocenie badań z zakresu kardiologii powoduje, że czas oczekiwania na opis jest wydłużony – mówi prof. Pawlak.
  
  
• Stadium „4” to pełnowymiarowa prezentacja chorób sercowo-naczyniowych u chorych z zespołem sercowo-nerkowo-metabolicznym pod postacią choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca, migotania przedsionków, udaru czy chorób tętnic obwodowych.
  – Na tym etapie potrzebujemy już pogłębionej diagnostyki zarówno laboratoryjnej,  jak i obrazowej. I niestety mamy kolejki chorych czekających na pełną diagnostykę i inicjację leczenia – podsumowuje prof. Agnieszka Pawlak.