Archiwum
Tematy przewodnie: Starszy pacjent w gabinecie lekarza POZ
Autor: Iwona Konarska
Data: 23.02.2022
Czy polifarmakoterapia jest nieunikniona u starszych pacjentów? W jaki sposób prowadzić kompleksową opiekę geriatryczną? Kto jest zagrożony delirium? Prof. Tomasz Grodzicki, przewodniczący sesji poświęconej starszym pacjentom, odpowiada na te pytania.
Zapraszamy do lektury wywiadu:
Czy polifarmakoterapia jest nieunikniona u starszych pacjentów? Czy odpowiedź na to pytanie jest twierdząca?
– Rzeczywiście, jest nieuchronna, ale na pewno wiele możemy zrobić, aby ją ograniczyć. Przeciętny Polak, który przekroczył 65. rok życia, zażywa średnio siedem leków, ale osoby najstarsze zażywają ich nawet 8–10 i więcej. Rekordziści przyjmują 20 preparatów, a nawet przekraczają tę liczbę. O ile nie uda nam się uniknąć polifarmakoterapii, to na pewno uda nam się ograniczyć liczbę stosowanych leków. Wymaga to intensywnych działań, nie tylko ze strony lekarza, ale i rodzin pacjentów, którzy muszą na to zwracać uwagę.
Jaka jest granica pomiędzy polifarmakoterapią a polipragmazją?
– Granica jest dość płynna. Pamiętajmy, że u pacjenta, który stosuje pięć leków lub więcej, rośnie ryzyko interakcji lekowych. Pytanie zasadnicze brzmi – czy wywołują one objawy uboczne, które są dla pacjenta uciążliwe, lub czy wymagają interwencji lekarskiej. Nie można określić jednoznacznie, jaka liczba leków jest bezpieczna. Musimy wiedzieć, jakie to są leki, jaka jest kondycja pacjenta, ale nie tylko fizyczna, także psychiczna, w tym jego oczekiwanie co do jakości życia.
Liczba leków zawsze się przekłada na objawy uboczne, ale nie zawsze mają one kliniczne znaczenie, nie zawsze interakcje wymagają naszych szczególnych działań, lecz zawsze powinniśmy się zastanowić nad potencjalnymi interakcjami.
Bywają jednak szczególnie niebezpieczne związki, połączenia leków, które mogą mieć negatywny wpływ na organizm.
– Pamiętajmy, że mówimy o interakcjach lekowych na poziomie farmakokinetycznym, czyli na poziomie wpływania na metabolizm leków, na ich wchłanianie czy wydalanie. Inną sprawą jest działanie na poziomie farmakodynamicznym. Klasycznym przykładem mogą być konwertazy i antagoniści receptora aldosteronowego, które wspólnie zastosowane mogą skutkować hiperkaliemią czy niewydolnością nerek.
Do interakcji może dochodzić na różnych poziomach. Szczególnie niebezpieczne dla starszych chorych są pewne skojarzenia leków sprzyjające infekcji Clostridium difficile. Mówimy z jednej strony o antybiotykoterapii, która jest częsta w erze infekcji wirusowych, na to nakłada się częste stosowanie inhibitorów pompy protonowej – bywa, że bez wyraźnych wskazań. Te dwa czynniki plus infekcja, która osłabia organizm, sprzyjają rozwojowi infekcji Clostridium. O takich interakcjach też warto pamiętać.
Kto powinien koordynować i kto kontrolować zażywanie leków przez pacjentów?
– Zgadzamy się, że koordynować wszystkie leki zażywane przez pacjenta powinien lekarz rodzinny. Jednak w mojej ocenie nie zawsze do lekarzy POZ informacje docierają w sposób wystarczający. Poza tym jest grupa leków OTC lub suplementów diety, które są stosowane przez pacjentów samodzielnie, bez informowania lekarzy, a więc nie mają oni świadomości, że mogą być dla pacjentów niebezpieczne właśnie z powodu interakcji. Wniosek? Powinna być ścisła współpraca w trójkącie pacjent – opiekun – lekarz.
Jednak nawet jeżeli wiemy, że pacjent zażywa dużo leków, pozostaje pytanie, które z tych leków należy odstawić. Większość specjalistów leczy chorobę, na której się zna, uważa też, że jego terapia jest najważniejsza. I tak, lecząc poszczególne choroby, dochodzimy do kilkunastu leków, które pacjenci zażywają. Lekarzowi rodzinnemu jest trudno odstawić preparaty przepisane przez specjalistę – może tylko zwrócić się do niego z pytaniem, czy można ograniczyć ich liczbę. Jednak wziąć pod uwagę trzeba nie tylko stan chorego, ale i oczekiwaną długość życia. Niekiedy osoby w terminalnej fazie, u kresu życia, leczy się tak, jak czterdziestolatków z izolowaną chorobą.
Prof. Małgorzata Sobieszczańska omówi kompleksową opiekę geriatryczną w gabinecie lekarza POZ.
– Nie będę wypowiadał się za panią profesor, ale niewątpliwie im ktoś jest starszy, tym bardziej dogłębna powinna być ta analiza. U starszych kompleksowa ocena winna dotyczyć nie tylko stanu zdrowia, lecz także sprawności ogólnej, mentalnej, również sytuacji socjalnej. Powinna być przeprowadzana regularnie – u osób młodszych co kilka lat, u starszych co roku, a nawet częściej. Początkowo wystarczy zwykła rozmowa, zadanie kilku kontrolnych pytań, np. odejmowanie od stu kilka razy liczby siedem albo powtórzenie niedawno wypowiedzianego zdania. Przypominam też prosty, przesiewowy test zegara. Pomocna byłaby rozmowa z chorym wychodząca poza kanon codzienności. Bowiem osoba z zaburzeniami pamięci jest w stanie wypełnić luki pamięciowe bądź odpowiedzieć enigmatycznie. Zapytamy, jaka była pogoda, a pacjent odpowie – „Jaka miała być? Było chłodno”. Możemy uznać, że ten ktoś mówi logicznie, ale istnieje też prawdopodobieństwo, że wypełnia lukę pamięciową. Nie pamięta jaka była pogoda, ale wie, że jest zima.
Inna sytuacja: Zapytamy „co pan jadł na śniadanie?”, a pacjent odpowie, że to, co zawsze, tzn. chleb z serem. Często nie zweryfikujemy tego z opiekunem, bo np. 76-letni pacjent przychodzi do lekarza sam. W tej sytuacji możemy zadać pytania kontrolne, na które potrzebna jest jasna odpowiedź, np. na którym piętrze jesteśmy lub kto jest prezydentem Polski. Wszystkie wątpliwe sytuacje powinny nas skłonić do wykonania testu zegara czy Minimental (Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego, MMSE).
Ocena całościowa powinna obejmować także sprawność fizyczną oraz sytuację socjalną. Czy pacjent ma wsparcie, czy może swobodnie wychodzić z domu, czy jest tam winda? To warto wiedzieć. Bywa, że pacjent jest wyniszczony, gdyż mało je. Nie chce się do tego przyznać, bo ma dzieci i trudno mu powiedzieć, że o niego nie dbają. Problem zaniedbania, warunki mieszkaniowe, sytuacja ekonomiczna – to są czasem delikatne pytania, ale powinniśmy znać możliwości naszych chorych. Czasem wybór naszych chorych bywa trudny – między jedzeniem, lekami, ogrzewaniem – a nasze zalecenia nie są wykonywane z przyczyn ekonomicznych albo mentalnych (chory zapomina, że powinien lek zażywać regularnie), albo socjalnych.
Te problemy zakłócające terapię nasilają się wraz z wiekiem i dlatego w przypadku osoby 80-letniej musimy być dokładniejsi niż u 60-latka, u którego wystarczy skrócona ocena.
I ostatni temat – delirium oraz możliwości zapobiegania.
– Delirium kojarzy nam się z odstawieniem alkoholu, ale pamiętajmy, że delirium to fragment tzw. trzech D – depresja, demencja i delirium – które u osób starszych występują bardzo często i bywają trudne do odróżnienia.
Delirium oznacza zespół majaczeniowy – gdy pacjent w sposób nagły, gwałtowny, szybki rozwija zaburzenia świadomości, nie rozpoznaje otoczenia, może być agresywny albo nadmiernie spokojny. Predysponowane są osoby z zaburzeniami pamięci. Pacjenci z zaburzeniami elektrolitowymi, bólem czy też z ostrą infekcją mogą stan tego typu również rozwinąć. Zjawisko jest bardzo częste, badania oceniające częstość delirium mówią, że doświadcza go ponad połowa pacjentów na intensywnej terapii. Podobnie w przypadku infekcji COVID-19, gdy umieszczano starsze osoby w izolacji, a otoczone były personelem w maskach, fartuchach – te wszystkie czynniki sprzyjały rozwojowi delirium Jest to również stan częsty po zabiegach operacyjnych, ale wyzwolić je mogą nawet łagodne czynniki, np. zmiana miejsca pobytu. Przykład? Pacjent, który ma łagodne zaburzenia poznawcze, jedzie na święta do córki, a bywa tam raz do roku. I nagle jest splątany, zagubiony, może być również agresywny. Warto pamiętać, że zmiana otoczenia może być czynnikiem na tyle stresorodnym dla pacjenta, że wywoła delirium. I to zmiana otoczenia nie tylko na szpital czy oddział intensywnej terapii, lecz wydawałoby się na znajome, rodzinne miejsce. Należy podkreślić, że w przypadku delirium rokowanie jest niekorzystne – wyraźnie rośnie śmiertelność! Możliwości terapeutyczne są niewielkie, a najlepsza jest profilaktyka, czyli unikanie sytuacji, które mogą wywołać delirium u osób najbardziej podatnych.
Więcej o zasygnalizowanych problemach uczestnicy dowiedzą się w trakcie Top Medical Trends 2022.
Czy polifarmakoterapia jest nieunikniona u starszych pacjentów? Czy odpowiedź na to pytanie jest twierdząca?
– Rzeczywiście, jest nieuchronna, ale na pewno wiele możemy zrobić, aby ją ograniczyć. Przeciętny Polak, który przekroczył 65. rok życia, zażywa średnio siedem leków, ale osoby najstarsze zażywają ich nawet 8–10 i więcej. Rekordziści przyjmują 20 preparatów, a nawet przekraczają tę liczbę. O ile nie uda nam się uniknąć polifarmakoterapii, to na pewno uda nam się ograniczyć liczbę stosowanych leków. Wymaga to intensywnych działań, nie tylko ze strony lekarza, ale i rodzin pacjentów, którzy muszą na to zwracać uwagę.
Jaka jest granica pomiędzy polifarmakoterapią a polipragmazją?
– Granica jest dość płynna. Pamiętajmy, że u pacjenta, który stosuje pięć leków lub więcej, rośnie ryzyko interakcji lekowych. Pytanie zasadnicze brzmi – czy wywołują one objawy uboczne, które są dla pacjenta uciążliwe, lub czy wymagają interwencji lekarskiej. Nie można określić jednoznacznie, jaka liczba leków jest bezpieczna. Musimy wiedzieć, jakie to są leki, jaka jest kondycja pacjenta, ale nie tylko fizyczna, także psychiczna, w tym jego oczekiwanie co do jakości życia.
Liczba leków zawsze się przekłada na objawy uboczne, ale nie zawsze mają one kliniczne znaczenie, nie zawsze interakcje wymagają naszych szczególnych działań, lecz zawsze powinniśmy się zastanowić nad potencjalnymi interakcjami.
Bywają jednak szczególnie niebezpieczne związki, połączenia leków, które mogą mieć negatywny wpływ na organizm.
– Pamiętajmy, że mówimy o interakcjach lekowych na poziomie farmakokinetycznym, czyli na poziomie wpływania na metabolizm leków, na ich wchłanianie czy wydalanie. Inną sprawą jest działanie na poziomie farmakodynamicznym. Klasycznym przykładem mogą być konwertazy i antagoniści receptora aldosteronowego, które wspólnie zastosowane mogą skutkować hiperkaliemią czy niewydolnością nerek.
Do interakcji może dochodzić na różnych poziomach. Szczególnie niebezpieczne dla starszych chorych są pewne skojarzenia leków sprzyjające infekcji Clostridium difficile. Mówimy z jednej strony o antybiotykoterapii, która jest częsta w erze infekcji wirusowych, na to nakłada się częste stosowanie inhibitorów pompy protonowej – bywa, że bez wyraźnych wskazań. Te dwa czynniki plus infekcja, która osłabia organizm, sprzyjają rozwojowi infekcji Clostridium. O takich interakcjach też warto pamiętać.
Kto powinien koordynować i kto kontrolować zażywanie leków przez pacjentów?
– Zgadzamy się, że koordynować wszystkie leki zażywane przez pacjenta powinien lekarz rodzinny. Jednak w mojej ocenie nie zawsze do lekarzy POZ informacje docierają w sposób wystarczający. Poza tym jest grupa leków OTC lub suplementów diety, które są stosowane przez pacjentów samodzielnie, bez informowania lekarzy, a więc nie mają oni świadomości, że mogą być dla pacjentów niebezpieczne właśnie z powodu interakcji. Wniosek? Powinna być ścisła współpraca w trójkącie pacjent – opiekun – lekarz.
Jednak nawet jeżeli wiemy, że pacjent zażywa dużo leków, pozostaje pytanie, które z tych leków należy odstawić. Większość specjalistów leczy chorobę, na której się zna, uważa też, że jego terapia jest najważniejsza. I tak, lecząc poszczególne choroby, dochodzimy do kilkunastu leków, które pacjenci zażywają. Lekarzowi rodzinnemu jest trudno odstawić preparaty przepisane przez specjalistę – może tylko zwrócić się do niego z pytaniem, czy można ograniczyć ich liczbę. Jednak wziąć pod uwagę trzeba nie tylko stan chorego, ale i oczekiwaną długość życia. Niekiedy osoby w terminalnej fazie, u kresu życia, leczy się tak, jak czterdziestolatków z izolowaną chorobą.
Prof. Małgorzata Sobieszczańska omówi kompleksową opiekę geriatryczną w gabinecie lekarza POZ.
– Nie będę wypowiadał się za panią profesor, ale niewątpliwie im ktoś jest starszy, tym bardziej dogłębna powinna być ta analiza. U starszych kompleksowa ocena winna dotyczyć nie tylko stanu zdrowia, lecz także sprawności ogólnej, mentalnej, również sytuacji socjalnej. Powinna być przeprowadzana regularnie – u osób młodszych co kilka lat, u starszych co roku, a nawet częściej. Początkowo wystarczy zwykła rozmowa, zadanie kilku kontrolnych pytań, np. odejmowanie od stu kilka razy liczby siedem albo powtórzenie niedawno wypowiedzianego zdania. Przypominam też prosty, przesiewowy test zegara. Pomocna byłaby rozmowa z chorym wychodząca poza kanon codzienności. Bowiem osoba z zaburzeniami pamięci jest w stanie wypełnić luki pamięciowe bądź odpowiedzieć enigmatycznie. Zapytamy, jaka była pogoda, a pacjent odpowie – „Jaka miała być? Było chłodno”. Możemy uznać, że ten ktoś mówi logicznie, ale istnieje też prawdopodobieństwo, że wypełnia lukę pamięciową. Nie pamięta jaka była pogoda, ale wie, że jest zima.
Inna sytuacja: Zapytamy „co pan jadł na śniadanie?”, a pacjent odpowie, że to, co zawsze, tzn. chleb z serem. Często nie zweryfikujemy tego z opiekunem, bo np. 76-letni pacjent przychodzi do lekarza sam. W tej sytuacji możemy zadać pytania kontrolne, na które potrzebna jest jasna odpowiedź, np. na którym piętrze jesteśmy lub kto jest prezydentem Polski. Wszystkie wątpliwe sytuacje powinny nas skłonić do wykonania testu zegara czy Minimental (Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego, MMSE).
Ocena całościowa powinna obejmować także sprawność fizyczną oraz sytuację socjalną. Czy pacjent ma wsparcie, czy może swobodnie wychodzić z domu, czy jest tam winda? To warto wiedzieć. Bywa, że pacjent jest wyniszczony, gdyż mało je. Nie chce się do tego przyznać, bo ma dzieci i trudno mu powiedzieć, że o niego nie dbają. Problem zaniedbania, warunki mieszkaniowe, sytuacja ekonomiczna – to są czasem delikatne pytania, ale powinniśmy znać możliwości naszych chorych. Czasem wybór naszych chorych bywa trudny – między jedzeniem, lekami, ogrzewaniem – a nasze zalecenia nie są wykonywane z przyczyn ekonomicznych albo mentalnych (chory zapomina, że powinien lek zażywać regularnie), albo socjalnych.
Te problemy zakłócające terapię nasilają się wraz z wiekiem i dlatego w przypadku osoby 80-letniej musimy być dokładniejsi niż u 60-latka, u którego wystarczy skrócona ocena.
I ostatni temat – delirium oraz możliwości zapobiegania.
– Delirium kojarzy nam się z odstawieniem alkoholu, ale pamiętajmy, że delirium to fragment tzw. trzech D – depresja, demencja i delirium – które u osób starszych występują bardzo często i bywają trudne do odróżnienia.
Delirium oznacza zespół majaczeniowy – gdy pacjent w sposób nagły, gwałtowny, szybki rozwija zaburzenia świadomości, nie rozpoznaje otoczenia, może być agresywny albo nadmiernie spokojny. Predysponowane są osoby z zaburzeniami pamięci. Pacjenci z zaburzeniami elektrolitowymi, bólem czy też z ostrą infekcją mogą stan tego typu również rozwinąć. Zjawisko jest bardzo częste, badania oceniające częstość delirium mówią, że doświadcza go ponad połowa pacjentów na intensywnej terapii. Podobnie w przypadku infekcji COVID-19, gdy umieszczano starsze osoby w izolacji, a otoczone były personelem w maskach, fartuchach – te wszystkie czynniki sprzyjały rozwojowi delirium Jest to również stan częsty po zabiegach operacyjnych, ale wyzwolić je mogą nawet łagodne czynniki, np. zmiana miejsca pobytu. Przykład? Pacjent, który ma łagodne zaburzenia poznawcze, jedzie na święta do córki, a bywa tam raz do roku. I nagle jest splątany, zagubiony, może być również agresywny. Warto pamiętać, że zmiana otoczenia może być czynnikiem na tyle stresorodnym dla pacjenta, że wywoła delirium. I to zmiana otoczenia nie tylko na szpital czy oddział intensywnej terapii, lecz wydawałoby się na znajome, rodzinne miejsce. Należy podkreślić, że w przypadku delirium rokowanie jest niekorzystne – wyraźnie rośnie śmiertelność! Możliwości terapeutyczne są niewielkie, a najlepsza jest profilaktyka, czyli unikanie sytuacji, które mogą wywołać delirium u osób najbardziej podatnych.
Więcej o zasygnalizowanych problemach uczestnicy dowiedzą się w trakcie Top Medical Trends 2022.
| PROGRAM i REJESTRACJA |  |
