Czy u pacjentów z podejrzeniem złośliwego zwężenia dróg żółciowych w przypadku negatywnego wyniku badania mikroskopowego materiału pobranego w trakcie ERCP warto wykonywać EUS-FNA?
Autor: Izabela Żmijewska
Data: 18.07.2011
Źródło: Ohshima Y, Yasuda I, Kawakami H i wsp. EUS-FNA for suspected malignant biliary strictures after negative endoscopic transpapillary brush cytology and forceps biopsy. J Gastroenterol, Published online: 28 April 2011
Zwężenia dróg żółciowych można podzielić na te, które są efektem łagodnych zmian patologicznych w tej lokalizacji anatomicznej oraz na złośliwe, wynikające z obecności procesu nowotworowego. Zróżnicowanie obu tych stanów jest w praktyce klinicznej niezwykle trudne.
Istotne znaczenie mają dane kliniczne, wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych. Badaniem, które w sposób jednoznaczny może wykluczyć lub potwierdzić obecność procesu nowotworowego, jest ocena mikroskopowa. Najpowszechniej do niedawna stosowaną metodą była ocena cytologiczna (ew. histologiczna) materiału pobranego podczas wstecznej endoskopowej cholangiopankreatografii (ERCP). Od kliku lat obserwujemy burzliwy rozwój endosonografii (EUS), która, oprócz dokładnej oceny wizualnej, także daje możliwość uzyskania materiału do badania cytologicznego dzięki wykonywaniu biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (fine needle biopsy - FNA). Wydaje się, że rola i miejsce tej techniki są już dość dobrze ugruntowane, niemniej jednak wciąż jest bardzo wiele aspektów kontrowersyjnych i słabo poznanych. Jednym z nich jest kwestia przydatności EUS-FNA u chorych, u których podejrzewa się obecność złośliwych zwężeń dróg żółciowych, a wykonane badania cytologiczne materiału pobranego podczas ERCP są negatywne. Zagadnienie to jest tematem ciekawego artykułu autorów japońskich zamieszczonego na łamach Journal of Gastroenterology.
Autorzy dokonali retrospektywnej oceny wyników badań pacjentów, u których wysunięto podejrzenie złośliwego zwężenia dróg żółciowych i u których dokonano oceny mikroskopowej materiału pobranego przezbrodawkowo w trakcie ERCP (cytologia i/lub biopsja histologiczna). W analizie uwzględniono 225 chorych, z których u 150 potwierdzono klasycznymi metodami obecność nowotworu dróg żółciowych. Spośród pozostałych 75 chorych u 44 ostatecznie potwierdzono złośliwe zwężenie dróg żółciowych przy pomocy innych metod obrazowych, u 4 zdiagnozowano chorobę IgG4-zależną dróg żółciowych, u 5 osób zwężenie miało charakter łagodny. Natomiast u 22 pacjentów nie udało się postawić ostatecznej diagnozy i chorzy ci poddani byli EUS-FNA. U 19 spośród nich udało się uwidocznić obecność masy patologicznej w trakcie EUS, u 3 natomiast jedynie pogrubienie ściany dróg żółciowych. U 16 chorych wynik badania cytologicznego wskazywał na charakter złośliwy zmiany (13 pacjentów – gruczolakorak, 2 – rak płaskonabłonkowy, 1 – rak niezróżnicowany), a u 6 chorych stwierdzono obecność zmiany łagodnej (u 2 – ziarnina zapalna, u 4 – brak atypowych komórek). Spośród 6 chorych, u których stwierdzono obecność łagodnych zwężeń dróg żółciowych u 3 ostatecznie zdiagnozowano cholecystitis typu xantogranulomatosis. Co ważne u 2 z nich wstępnie planowano hepatopankreatoduodenektomię w związku z podejrzeniem obecności złośliwego procesu nowotworowego, a wynik EUS-FNA zadecydował ostatecznie o wykonaniu jedynie cholecystektomii. Trzeci natomiast spośród chorych z cholecystitis typu xantogranulomatosis był już w trakcie chemioterapii, która została przerwana po uzyskaniu wyniku EUS-FNA, a następnie poddano go klasycznej cholecystektomii. U kolejnego chorego z grupy 6 pacjentów, wśród których EUS-FNA nie wykazał złośliwego tła zwężeń w drogach żółciowych, zdiagnozowano zespół Mirizziego, a 2 pacjentów chorowało na kamicę przewodową (zwężenia dróg żółciowych po usunięciu złogów).
Jak podkreślają autorzy powyższe badanie ma szereg ograniczeń, ale stanowi ważny głos w dyskusji na temat metod diagnostycznych w przypadku potencjalnie złośliwych zwężeń dróg żółciowych. EUS-FNA jest dobrą, bezpieczną, choć niełatwą technicznie metodą diagnostyczną w tym wskazaniu. Jest ona szczególnie pomocna w przypadku braku potwierdzenia rozpoznania przy pomocy technik stosowanych w trakcie ERCP. Co warto podkreślić EUS-FNA, jak pokazuje cytowana praca, może potwierdzić obecność złośliwego zwężenia dróg żółciowych nawet przy braku ewidentnej masy patologicznej w badaniach obrazowych (1 chory z grupy 3 pacjentów z pogrubieniem ściany dróg żółciowych).
Autorzy dokonali retrospektywnej oceny wyników badań pacjentów, u których wysunięto podejrzenie złośliwego zwężenia dróg żółciowych i u których dokonano oceny mikroskopowej materiału pobranego przezbrodawkowo w trakcie ERCP (cytologia i/lub biopsja histologiczna). W analizie uwzględniono 225 chorych, z których u 150 potwierdzono klasycznymi metodami obecność nowotworu dróg żółciowych. Spośród pozostałych 75 chorych u 44 ostatecznie potwierdzono złośliwe zwężenie dróg żółciowych przy pomocy innych metod obrazowych, u 4 zdiagnozowano chorobę IgG4-zależną dróg żółciowych, u 5 osób zwężenie miało charakter łagodny. Natomiast u 22 pacjentów nie udało się postawić ostatecznej diagnozy i chorzy ci poddani byli EUS-FNA. U 19 spośród nich udało się uwidocznić obecność masy patologicznej w trakcie EUS, u 3 natomiast jedynie pogrubienie ściany dróg żółciowych. U 16 chorych wynik badania cytologicznego wskazywał na charakter złośliwy zmiany (13 pacjentów – gruczolakorak, 2 – rak płaskonabłonkowy, 1 – rak niezróżnicowany), a u 6 chorych stwierdzono obecność zmiany łagodnej (u 2 – ziarnina zapalna, u 4 – brak atypowych komórek). Spośród 6 chorych, u których stwierdzono obecność łagodnych zwężeń dróg żółciowych u 3 ostatecznie zdiagnozowano cholecystitis typu xantogranulomatosis. Co ważne u 2 z nich wstępnie planowano hepatopankreatoduodenektomię w związku z podejrzeniem obecności złośliwego procesu nowotworowego, a wynik EUS-FNA zadecydował ostatecznie o wykonaniu jedynie cholecystektomii. Trzeci natomiast spośród chorych z cholecystitis typu xantogranulomatosis był już w trakcie chemioterapii, która została przerwana po uzyskaniu wyniku EUS-FNA, a następnie poddano go klasycznej cholecystektomii. U kolejnego chorego z grupy 6 pacjentów, wśród których EUS-FNA nie wykazał złośliwego tła zwężeń w drogach żółciowych, zdiagnozowano zespół Mirizziego, a 2 pacjentów chorowało na kamicę przewodową (zwężenia dróg żółciowych po usunięciu złogów).
Jak podkreślają autorzy powyższe badanie ma szereg ograniczeń, ale stanowi ważny głos w dyskusji na temat metod diagnostycznych w przypadku potencjalnie złośliwych zwężeń dróg żółciowych. EUS-FNA jest dobrą, bezpieczną, choć niełatwą technicznie metodą diagnostyczną w tym wskazaniu. Jest ona szczególnie pomocna w przypadku braku potwierdzenia rozpoznania przy pomocy technik stosowanych w trakcie ERCP. Co warto podkreślić EUS-FNA, jak pokazuje cytowana praca, może potwierdzić obecność złośliwego zwężenia dróg żółciowych nawet przy braku ewidentnej masy patologicznej w badaniach obrazowych (1 chory z grupy 3 pacjentów z pogrubieniem ściany dróg żółciowych).
Przegląd Gastroenterologiczny
