Czynniki ryzyka niepełnej skuteczności leczenia endoskopowego guzów T1 jelita grubego

Rak jelita grubego stanowi bardzo istotny problem z punktu widzenia epidemiologicznego. Sposób postępowania terapeutycznego w tej chorobie zależy w dużej mierze od lokalizacji guza, jego rozmiarów i stopnia zaawansowania w momencie diagnozy.

Szczególną grupę tych nowotworów stanowią guzy, które swoim zasięgiem obejmują jedynie błonę podśluzową – taki podtyp charakteryzowany jest jako rak T1 w klasyfikacji TNM. Stopień inwazji warstwy podśluzowej pozwala dodatkowo wyróżnić guzy naciekające górną, środkową i całą błonę podśluzową (sm1-sm3). Podział ten jest istotny z tego względu, iż koreluje z ryzykiem obecności przerzutów do węzłów chłonnych. To, jak wiadomo, w sposób istotny zmienia strategię postępowania leczniczego.
Jedną z metod leczenia guzów T1 jest endoskopowa resekcja. Pozwala w wybranych przypadkach uniknąć rozległego zabiegu chirurgicznego, a wyniki odległe są, przy prawidłowej kwalifikacji chorych, porównywalne z leczeniem operacyjnym. Istnieje jednak kilka poważnych ograniczeń tej metody terapeutycznej. Między innymi z uwagi na brak pełnej warstwy podśluzówkowej w materiałach usuniętych endoskopowo guzów T1, nie jest niejednokrotnie możliwa ocena stopnia naciekania tej warstwy ściany jelita grubego. Stąd też poszukuje się innych histologicznych wykładników, które pomogłyby ocenić ryzyko obecności przerzutów do węzłów chłonnych w momencie podjęcia terapii endoskopowej. Przypadki tak zwanych guzów T1 wysokiego ryzyka wymagają bowiem uzupełniającego leczenia chirurgicznego. Wciąż jednak brakuje badań, które wskazywałyby na najważniejsze czynniki ryzyka guzów wysokiego ryzyka. Większość wytycznych pochodzi z ośrodków chirurgicznych, które podejmowały leczenie jako kontynuację terapii po terapii endoskopowej. Biorąc pod uwagę fakt, że coraz częściej wykonuje się zabiegi endoskopowe w guzach jelita grubego T1, istotne jest poznanie czynników prognostycznych skuteczności takiego postępowania terapeutycznego.
Próbę poszerzenia wiedzy na ten temat podjęli badacze niemieccy. Na łamach Clinical Gastroenterology and Hepatology opublikowali wyniki retrospektywnej analizy wyników odległych leczenia chorych z guzami T1 metodą endoskopową. Do analizy włączono 474 chorych leczonych w ten sposób w latach 1974-2002 w Neuperlach Hospital w Monachium. Ostatecznie pełne dane dotyczyły 390 chorych, spośród których 141 kontynuowało leczenie operacyjne, a 249 poddanych było tylko leczeniu endoskopowemu. W grupie chorych leczonych wyłącznie endoskopowo zanotowano u 17 chorych (6,8%) lokalny nawrót choroby, obecność odległych przerzutów czy przyrzutów do węzłów chłonnych. Analiza statystyczna wykazała, że obecność nacieku nowotworowego w naczyniach limfatycznych, niska dojrzałość guza i niekompletna resekcja endoskopowa stanowią czynniki ryzyka nieskuteczności leczenia endoskopowego guzów T1 jelita grubego. Jeśli odnieść te parametry tylko do grupy leczonej wyłącznie endoskopowo czynnikiem, który najlepiej prognozuje niepełną skuteczność tej formy terapii była obecność nacieku nowotworowego w naczyniach limfatycznych. Parametr ten cechuje się wysoką wartością predykcyjną wyniku ujemnego – czyli u chorych, u których nie stwierdzi się obecności tej cechy można z dużym prawdopodobieństwem prognozować o braku przerzutów do węzłów chłonnych. Z drugiej jednak strony wartość predykcyjna wyniku dodatniego jest stosunkowo mała.
Stąd w podsumowaniu autorzy postulują, że decyzja o dalszym leczeniu operacyjnym u chorego z guzem T1 jelita grubego po resekcji endoskopowej powinna zależeć od szeregu czynników, spośród których wymienione wyżej powinny być brane pod uwagę jako element całościowej oceny.