Diagnostyka i leczenie H. pylori. Co zmieniły wytyczne Maastricht IV?
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 29.01.2014
Źródło: Na podstawie prezentacji prof. Barbary Skrzydło-Radomańskiej podczas VII Konferencji Postępy w Gastroenterologii, która miała miejsce w Poznaniu w grudniu 2013.
Co robić, wobec narastającej oporności H. pylori na klarytromycynę? Jakie są rekomendacje ekspertów w postępowaniu z infekcją H. pylori?
W ustalaniu konsensusu Maastricht IV brało udział 44 ekspertów z 24 krajów. Głównymi zagadnieniami, którymi zajmowano się były diagnostyka i leczenie infekcji H. pylori oraz prewencja raka żołądka.
Podczas warsztatów naukowcy uzgodnili, że strategia "badaj i lecz" może być polecana w niediagnozowanej dyspepsji w populacjach, w których jest duża częstość występowania H. pylori (>20%). Należy przy tym rozważyć korzyści kosztowo-efektywne. Takie postępowanie nie dotyczy jednak pacjentów z objawami alarmowymi (utrata wagi, dysfagia, krwawienie, nieprawidłowy
opór w j. brzusznej, anemia z niedoboru żelaza) ani osób w wieku określanym jako graniczny dla zwiększonego ryzyka raka żołądka.
Głównym testem zalecanym do diagnostyki jest UBT (urea breath test) oraz badanie antygenu H. pylori w kale (SAT). Można także używać walidowanych testów serologicznych.
Naukowcy podkreślają, że stan infekcji H. pylori nie wpływa ani na ciężkość objawów i nawrotowość ani na skuteczność leczenia GERD. Badania natomiast wykazują ujemny związek między występowaniem H. pylori i nasileniem GERD oraz częstością gruczolakoraka przełyku. Z drugiej jednak strony, infekcja H. pylori zwiększa ryzyko powstania wrzodów żołądka i dwunastnicy przy stosowaniu NLPZ i małych dawek ASA. Ryzyko może być zmniejszone po eradykacji bakterii.
IPP jeśli są stosowane przez dłuższy czas mogą powodować zapalenie błony śluzowej trzonu żołądka i prowadzić do rozwoju atrofii. Dlatego też ważna jest eradykacja H. pylori, która skutkuje wyleczeniem zapalenia i przeciwdziała progresji do zapalenia zanikowego. Brakuje jednak dowodów na zmniejszenie ryzyka raka żołądka przy takim postępowaniu.
Warto pamiętać, że eradykacja H. pylori stanowi pierwszą linię leczenia low-grade MALT lymphoma.
Kolejne ustalenia wskazują na związek H. pylori z anemią z niedoboru żelaza, samoistną plamicą małopłytkową i niedoborem witaminy B12. W takich sytuacjach należy badać pacjentów w kierunku infekcji i eradykować H. pylori.
Jak powinno się postępować w infekcji H. pylori? Jest to bardzo ważne zagadnienie, tym bardziej, że dotychczasowe rekomendacje uległy zmianie.
Do diagnostyki polecane są badania SAT (na obecność antygenu w stolcu) oraz UBT. Walidowany test serologiczny IgG może być wykorzystywany i pacjentów leczonych przeciwbakteryjnie (antybiotyki), po terapii obniżającej wydzielanie, po krwawieniu oraz przy istniejącym zapaleniu zanikowym lub zmianach nowotworowych żołądka. Na 2 tygodnie przed diagnostyką infekcji(hodowla, badanie histologiczne, szybki test urazowy, UBT, SAT) należy zawiesić przyjmowanie PPI a gdyby było to niemożliwe - wykonać walidowany test serologiczny z ilościową oceną IgG. Przed leczeniem należy wykonać posiew z antybiogramem w regionach, w których występuje wysoka oporność na klarytromycynę. Powinno wykonać się antybiogram także przed terapią II rzutu i po jej niepowodzeniu. Gdyby nie było możliwe standardowe wykonanie antybiogramu, zastosowane powinny być testy molekularne oraz ocena oporności na klarytromycynę i/lub fluorochinolony bezpośrednio na bioptatach. Trzeba przy tym pamiętać o istnieniu krzyżowej oporności (klarytromycyna - wszystkie makrolidy, lewofloksacyna - wszystkie fluorochinolony). Polecanymi antybiotykami są klartytromycyna, tetracyklina i lewofloksacyna/moksifloksacyna. W rejonach o wysokiej oporności na klartytromycynę nie powinno się wykonywać terapii potrójnej bez określenia antybiogramu. Niestety, w Europie ostatnich latach oporność bakterii wzrosła z 9% w 1988 do 17,6% w 2008/9. Aby zwiększyć skuteczność eradykacji można zwiększyć dawkę PPI, wydłużyć czas leczenia (10-14dni) lub dodać wspomagające leczenie, np. laktoferyna, probiotyki. Do czynników, które zmniejszają skuteczność eradykacji należą m.in. otyłość i palenie tytoniu. Co ciekawe, codzienne spożywanie alkoholu zwiększa skuteczność eradykacji H. pylori.
W regionach o niskiej oporności na klarytromycynę (<20%) pierwszym rzutem leczenia powinna być terapia PPI-Klarytromycyna-Amoxycylina/ Metronidazol lub poczwórna z bizmutem a w drugim rzucie poczwórna terapia z bizmutem albo PPI –Lewofloksacyna-Amoxycylina. Natomiast pierwszym rzutem leczenia, gdy oporność regionalna na klarytromycynę wynosi >20% jest terapia poczwórna z bizmutem,
jeśli niedostępna jest poczwórna bez bizmutu (lub sekwencyjna). Kolejnym krokiem jest leczenie PPI –Lewofloksacyna -Amoxycylina. W obu przypadkach, gdyby 2 metody okazały się nieskuteczne, należy wykonać antybiogram.
W przypadku niepowikłanych wrzodów trawiennych i infekcji H. pylori leczenie PPI po eradykacji nie jest zalecane. Powinno być one jednak przedłużone przy wrzodach powikłanych. Po krwawieniu z wrzodu, eradykację powinno się rozpocząć przy podjęciu żywienia doustnego.
Kolejnym zagadnieniem poruszanym w konsensusie Maastricht IV jest prewencja raka żołądka i innych powikłań. Naukowcy podkreślają już na samym początku, że infekcja H. pylori jest najwyraźniejszym czynnikiem ryzyka raka żołądka, tym samym eradykacja bakterii może zmniejszać jego częstość. Ryzyko raka może być jeszcze bardziej zmniejszone, gdy eradykacja zostanie wykonana przed powstaniem zmian przednowotworowych. W społecznościach z wysoką częstością raka żołądka zastosowanie znajduje strategia "screen-and-treat". Do wykrywania pacjentów z wysokim ryzykiem raka żołądka najlepszymi dostępnymi metodami są walidowane testy serologiczne H. pylori oraz markery zaniku błony śluzowej żołądka (ie, pepsynogeny). W niektórych grupach pacjentów eradykacja H. pylori w celu zapobiegnięcia rakowi żołądka jest szczególnie wskazana. Należą do nich:
- Krewni I-go stopnia osób z rozpoznanym rakiem żołądka
-Pacjenci z wcześniejszym nowotworem żołądka już po leczeniu endoskopowym lub subtotalnej resekcji żołądka
-Pacjenci z pangastritis, zapaleniem w trzonie, ciężkim zanikowym zapaleniem
-Pacjenci z przewlekłym leczeniem hiposekrecyjnym prowadzonym dłużej niż rok
-Pacjenci z ciężkimi środowiskowymi czynnikami ryzyka raka żołądka (palenie tytoniu, narażenie na pył, grafit, kwarc, cement i/lub praca w kamieniołomach)
-Pacjenci H.pylori(+) z karcinofobią
Do stanów przednowotworowych, w których nadzór endoskopowy powinien być szczególnie rozważony należą:
• Rozpoznana anemia złośliwa z histologicznym potwierdzeniem autoimmunologicznego zanikowegozapalenia żołądka typu A
• Histologiczne i/lub serologiczne oznaki subtotalnego lub całkowitego zapalenia zanikowego żołądka z hypo-lub achlorhydrią
• Rozpoznane lub usuwane gruczolaki żołądka
Nadzór powinien mieć miejsce co 3-6 miesięcy w przypadku dysplazji a gdy występuje umiarkowany/ciężki zanik – w odstępach 2-3 letnich.
Podczas warsztatów naukowcy uzgodnili, że strategia "badaj i lecz" może być polecana w niediagnozowanej dyspepsji w populacjach, w których jest duża częstość występowania H. pylori (>20%). Należy przy tym rozważyć korzyści kosztowo-efektywne. Takie postępowanie nie dotyczy jednak pacjentów z objawami alarmowymi (utrata wagi, dysfagia, krwawienie, nieprawidłowy
opór w j. brzusznej, anemia z niedoboru żelaza) ani osób w wieku określanym jako graniczny dla zwiększonego ryzyka raka żołądka.
Głównym testem zalecanym do diagnostyki jest UBT (urea breath test) oraz badanie antygenu H. pylori w kale (SAT). Można także używać walidowanych testów serologicznych.
Naukowcy podkreślają, że stan infekcji H. pylori nie wpływa ani na ciężkość objawów i nawrotowość ani na skuteczność leczenia GERD. Badania natomiast wykazują ujemny związek między występowaniem H. pylori i nasileniem GERD oraz częstością gruczolakoraka przełyku. Z drugiej jednak strony, infekcja H. pylori zwiększa ryzyko powstania wrzodów żołądka i dwunastnicy przy stosowaniu NLPZ i małych dawek ASA. Ryzyko może być zmniejszone po eradykacji bakterii.
IPP jeśli są stosowane przez dłuższy czas mogą powodować zapalenie błony śluzowej trzonu żołądka i prowadzić do rozwoju atrofii. Dlatego też ważna jest eradykacja H. pylori, która skutkuje wyleczeniem zapalenia i przeciwdziała progresji do zapalenia zanikowego. Brakuje jednak dowodów na zmniejszenie ryzyka raka żołądka przy takim postępowaniu.
Warto pamiętać, że eradykacja H. pylori stanowi pierwszą linię leczenia low-grade MALT lymphoma.
Kolejne ustalenia wskazują na związek H. pylori z anemią z niedoboru żelaza, samoistną plamicą małopłytkową i niedoborem witaminy B12. W takich sytuacjach należy badać pacjentów w kierunku infekcji i eradykować H. pylori.
Jak powinno się postępować w infekcji H. pylori? Jest to bardzo ważne zagadnienie, tym bardziej, że dotychczasowe rekomendacje uległy zmianie.
Do diagnostyki polecane są badania SAT (na obecność antygenu w stolcu) oraz UBT. Walidowany test serologiczny IgG może być wykorzystywany i pacjentów leczonych przeciwbakteryjnie (antybiotyki), po terapii obniżającej wydzielanie, po krwawieniu oraz przy istniejącym zapaleniu zanikowym lub zmianach nowotworowych żołądka. Na 2 tygodnie przed diagnostyką infekcji(hodowla, badanie histologiczne, szybki test urazowy, UBT, SAT) należy zawiesić przyjmowanie PPI a gdyby było to niemożliwe - wykonać walidowany test serologiczny z ilościową oceną IgG. Przed leczeniem należy wykonać posiew z antybiogramem w regionach, w których występuje wysoka oporność na klarytromycynę. Powinno wykonać się antybiogram także przed terapią II rzutu i po jej niepowodzeniu. Gdyby nie było możliwe standardowe wykonanie antybiogramu, zastosowane powinny być testy molekularne oraz ocena oporności na klarytromycynę i/lub fluorochinolony bezpośrednio na bioptatach. Trzeba przy tym pamiętać o istnieniu krzyżowej oporności (klarytromycyna - wszystkie makrolidy, lewofloksacyna - wszystkie fluorochinolony). Polecanymi antybiotykami są klartytromycyna, tetracyklina i lewofloksacyna/moksifloksacyna. W rejonach o wysokiej oporności na klartytromycynę nie powinno się wykonywać terapii potrójnej bez określenia antybiogramu. Niestety, w Europie ostatnich latach oporność bakterii wzrosła z 9% w 1988 do 17,6% w 2008/9. Aby zwiększyć skuteczność eradykacji można zwiększyć dawkę PPI, wydłużyć czas leczenia (10-14dni) lub dodać wspomagające leczenie, np. laktoferyna, probiotyki. Do czynników, które zmniejszają skuteczność eradykacji należą m.in. otyłość i palenie tytoniu. Co ciekawe, codzienne spożywanie alkoholu zwiększa skuteczność eradykacji H. pylori.
W regionach o niskiej oporności na klarytromycynę (<20%) pierwszym rzutem leczenia powinna być terapia PPI-Klarytromycyna-Amoxycylina/ Metronidazol lub poczwórna z bizmutem a w drugim rzucie poczwórna terapia z bizmutem albo PPI –Lewofloksacyna-Amoxycylina. Natomiast pierwszym rzutem leczenia, gdy oporność regionalna na klarytromycynę wynosi >20% jest terapia poczwórna z bizmutem,
jeśli niedostępna jest poczwórna bez bizmutu (lub sekwencyjna). Kolejnym krokiem jest leczenie PPI –Lewofloksacyna -Amoxycylina. W obu przypadkach, gdyby 2 metody okazały się nieskuteczne, należy wykonać antybiogram.
W przypadku niepowikłanych wrzodów trawiennych i infekcji H. pylori leczenie PPI po eradykacji nie jest zalecane. Powinno być one jednak przedłużone przy wrzodach powikłanych. Po krwawieniu z wrzodu, eradykację powinno się rozpocząć przy podjęciu żywienia doustnego.
Kolejnym zagadnieniem poruszanym w konsensusie Maastricht IV jest prewencja raka żołądka i innych powikłań. Naukowcy podkreślają już na samym początku, że infekcja H. pylori jest najwyraźniejszym czynnikiem ryzyka raka żołądka, tym samym eradykacja bakterii może zmniejszać jego częstość. Ryzyko raka może być jeszcze bardziej zmniejszone, gdy eradykacja zostanie wykonana przed powstaniem zmian przednowotworowych. W społecznościach z wysoką częstością raka żołądka zastosowanie znajduje strategia "screen-and-treat". Do wykrywania pacjentów z wysokim ryzykiem raka żołądka najlepszymi dostępnymi metodami są walidowane testy serologiczne H. pylori oraz markery zaniku błony śluzowej żołądka (ie, pepsynogeny). W niektórych grupach pacjentów eradykacja H. pylori w celu zapobiegnięcia rakowi żołądka jest szczególnie wskazana. Należą do nich:
- Krewni I-go stopnia osób z rozpoznanym rakiem żołądka
-Pacjenci z wcześniejszym nowotworem żołądka już po leczeniu endoskopowym lub subtotalnej resekcji żołądka
-Pacjenci z pangastritis, zapaleniem w trzonie, ciężkim zanikowym zapaleniem
-Pacjenci z przewlekłym leczeniem hiposekrecyjnym prowadzonym dłużej niż rok
-Pacjenci z ciężkimi środowiskowymi czynnikami ryzyka raka żołądka (palenie tytoniu, narażenie na pył, grafit, kwarc, cement i/lub praca w kamieniołomach)
-Pacjenci H.pylori(+) z karcinofobią
Do stanów przednowotworowych, w których nadzór endoskopowy powinien być szczególnie rozważony należą:
• Rozpoznana anemia złośliwa z histologicznym potwierdzeniem autoimmunologicznego zanikowegozapalenia żołądka typu A
• Histologiczne i/lub serologiczne oznaki subtotalnego lub całkowitego zapalenia zanikowego żołądka z hypo-lub achlorhydrią
• Rozpoznane lub usuwane gruczolaki żołądka
Nadzór powinien mieć miejsce co 3-6 miesięcy w przypadku dysplazji a gdy występuje umiarkowany/ciężki zanik – w odstępach 2-3 letnich.
Przegląd Gastroenterologiczny
