Diagnostyka zespołu Zollingera-Ellisona – trudności i kontrowersje

W jednym z ostatnich wydań Clinical Gastroenterology and Hepatology w dziale Education Practice ukazała się ciekawa praca dotycząca diagnostyki zespołu Zollingera-Ellisona (ZES). Autor pisze, że ostatecznie postawienie diagnozy ZES powinno opierać się na ocenie stężenia gastryny we krwi na czczo u chorego nieprzyjmującego IPP, ocenie pH aspiratu soku żołądkowego. Można również zastosować testy czynnościowe, z których autor najbardziej poleca test z użyciem sekretyny.

Choroba ta to rzadko występująca patologia układu neuroendokrynnego. Po raz pierwszy opisana została w 1955 roku przez Zollingera i Ellisona. Według klasycznej definicji charakteryzuje się ona obecnością hipersekrecji kwasu solnego w żołądku, hipergastrynemią stwierdzaną na czczo oraz obecnością owrzodzeń trawiennych w górnym piętrze przewodu pokarmowego i biegunki. Zespół objawów powoduje guz neuroendokrynny (gastrinoma) wydzielający gastrynę.
Właściwe i odpowiednio wczesne postawienie diagnozy ZES jest kluczowe dla długoterminowej skuteczności leczenia tej choroby, dlatego że głównym czynnikiem decydującym o możliwości efektywnego leczenia jest nieobecność przerzutów w momencie rozpoznania. Warto w tym miejscu podkreślić, że w większości przypadków ZES owrzodzenia żołądka niczym nie różnią się od klasycznych owrzodzeń trawiennych. Stosowanie w takich przypadkach inhibitorów pompy protonowej (IPP) u większości chorych doprowadza do symptomatologicznej poprawy, a to skutkuje opóźnieniem w postawieniu właściwej diagnozy.
Jednym z kluczowych zjawisk patologicznych w ZES jest hipergastrynemia. Autor analizy dzieli hipergastrynemię na będącą efektem aktywacji fizjologicznych mechanizmów kompensacyjnych w odpowiedzi na hipo- lub achlorhydrię. Z takim stanem mamy do czynienia np. u chorych z zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka, u osób przyjmujących IPP lub w dużych dawkach H2-blokery, a także w przypadku zapalenia błony śluzowej większej części żołądka (pangastritis) spowodowanego infekcją H. pylori. Innym rodzajem hipergastrynemii jest ta, w której dochodzi do wzrostu stężenia gastryny niezależnie od aktywacji omawianych wyżej mechanizmów – np. w ZES, u osób ze spowodowanym H. pylori zapaleniem błony śluzowej żołądka zlokalizowanym w antrum (wówczas zaburzona jest funkcja komórek D, co wiąże się z nieobecnością naturalnego bodźca hamującego funkcję komórek G produkujących gastrynę). Wreszcie hipergastrynemia może być spowodowana błędem laboratoryjnym, dotyczy to także sytuacji, w których oceniane jest stężenie gastryny u pacjenta nie będącego na czczo.
Ostatecznie postawienie diagnozy ZES powinno opierać się na ocenie stężenia gastryny we krwi na czczo u chorego nieprzyjmującego IPP, ocenie pH aspiratu soku żołądkowego [lub lepiej – ocenie podstawowego wydzielania żołądkowego (basal acid output – BAO)], można również zastosować testy czynnościowe, z których autor najbardziej poleca test z użyciem sekretyny. Diagnostyka obrazowa, scyntygraficzna, oznaczanie biomarkerów guzów neuroendokrynnych we krwi (np. chromograniny A), badania endoskopowe mają natomiast bardzo wiele ograniczeń i stanowić powinny jedynie element uzupełniający.
Autor wiele miejsca poświęca problemowi przygotowania chorych do badań diagnostycznych w kierunku ZES. Zazwyczaj bowiem chorzy ci pobierają przed postawieniem rozpoznania IPP. Wiarygodne oszacowanie gastrynemii wymaga jednak odstawienia tej grupy leków przed badaniem. Według autora IPP należy odstawić na przynajmniej 7 dni przed badaniem. Należy jednak pamiętać, że chory taki powinien być w sposób szczególny monitorowany. W warunkach fizjologicznych hipersekrecja kwasu solnego jest w dużej mierze neutralizowana poprzez wodorowęglany wydzielane przez trzustkę. U osób przyjmujących IPP ten fizjologiczny mechanizm nie jest wzbudzany. Tak więc nagłe odstawienie IPP prowadzić może do gwałtownego wzrostu stężenia gastryny i produkcji bardzo dużych ilości kwasu solnego, co nie jest neutralizowane przez naturalne mechanizmy kompensacyjne. Prowadzić to może do nieraz fatalnych w skutkach konsekwencji klinicznych. Dlatego autor zaleca, aby w okresie po odstawieniu IPP pacjent przyjmował H2-blokery w regularnych odstępach (np. ranitydynę 450mg co 6 godzin). Na 24-30 godzin przed oznaczeniem gastryny należy także odstawić tę grupę leków i w tym czasie posiłkować się doraźnie lekami z grupy antacida. Od północy przed porannym pobraniem krwi także te preparaty są przeciwwskazane. W przypadku pojawienia się dolegliwości takich, jak biegunka, silne bóle brzucha, wymioty w okresie po odstawieniu IPP – chory powinien być skonsultowany pilnie przez lekarza.