Dr Maria Janiak: w GERD po pierwsze inhibitory pompy protonowej
Autor: Marta Koblańska
Data: 23.01.2017
Źródło: MK
Choroba refluksowa przełyku występuje powszechnie w krajach rozwiniętych. Nieleczona może prowadzić nawet do wystąpienia raka gruczołowego przełyku. O znaczeniu terapii inhibitorami pompy protonowej – mówi dr Maria Janiak z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.
Najpowszechniejszą chorobą przełyku jest choroba refluksowa. Czy ma jedną postać?
Choroba refluksowa przełyku charakteryzuje się cofaniem treści żołądkowej do przełyku wywołującym dolegliwości. W definicji tej choroby nie ma mowy o zmianach anatomicznych przełyku. Ta choroba obejmuje zgodnie z definicją sprzed 11 laty, z Montrealu także przełyk Barretta, który stanowi jeden z syndromów choroby refluksowej. W tej postaci choroby mamy już do czynienia ze zmianami anatomicznymi, zmianami w błonie śluzowej, w której nabłonek wielowarstwowy płaski zostaje zastąpiony nabłonkiem walcowatym. Podobnie rak gruczołowy przełyku wg powyższej definicji to jeden z syndromów choroby refluksowej.
Na czym polega diagnostyka chorób przełyku i co stanowi podstawę różnicowania?
Jeżeli u chorego nie występują objawy alarmowe, czyli na przykład objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, nagła utrata masy ciała, czy bóle podczas połykania i są to młodzi chorzy przed 45-tym rokiem życia rozpoznanie wstępne opieramy się na teście z inhibitorami pompy protonowej i dalszej obserwacji pod kątem ustąpienia dolegliwości, na przykład zgagi. W przypadku postaci pozaprzełykowych, na przykład kaszlu refluksowego, czy chrypki na sukces czekamy nieco dłużej, czyli około 4 tygodni. Jeżeli dolegliwości ustępują to u takiego pacjenta możemy rozpoznać chorobę refluksową, dobrać odpowiednią dawkę leku i zaplanować po 3 miesięcznym leczeniu przeciwwydzielniczym gastroskopię. Jeżeli chory jest w wieku powyżej 45-tego roku życia rozpoczynamy diagnostykę od gastroskopii. Wykonanie badania endoskopowego i nie znalezienie zmian nie oznacza tego, że pacjent nie ma choroby refluksowej. Prawie u połowy chorych może występować tzw. nienadżerkowaą postać choroby refluksowej. Należy pamiętać, że prawidłowy obraz w powszechnie używanym endoskopie może nie uwidocznić dyskretnych nieprawidłowości wykrywanych w gastroskopii o lepszej rozdzielczości obrazu takich jak np. zatarcie rysunku naczyń palisadowatych, poszerzenie przestrzeni międzykomórkowych czy trójkątnych wcięć nabłonka walcowatego w nabłonek płaski.
Czy gastroskopia przy podejrzeniu przełyku Barretta jest trudniejsza do wykonania?
Nie, ale należy dłużej przyglądać się połączeniu przełykowo-żołądkowemu, popatrzeć na tą granicę i jeżeli jest taka potrzeba pobrać wycinki do badania histopatologicznego.
Pojawia się coraz więcej doniesień na temat skutków ubocznych inhibitorów pompy protonowej. Czy te leki są bezpieczne?
W celu rozpoznania choroby podajemy je rzeczywiście w dużych dawkach, ale potem dobieramy możliwie najmniejszą dawkę wystarczającą do zlikwidowania objawów. Musimy pamiętać, że inhibitory pompy protonowej choć stanowią podstawę terapii, nie leczą refluksu, ale dają możliwość zmniejszenia dolegliwości chorego. Dzieje się tak poprzez hamowanie wydzielania kwasu, co przekłada się na mniejszą siłę uszkodzenia śluzówki przełyku. Staramy się bowiem doprowadzić do takiego poziomu pH refluksatu, które będzie jak najmniej szkodliwe dla błony śluzowej przełyku. Leki te nie zmniejszają zasięgu refluksu i go nie hamują. W badaniach europejskich takich jak Sopran, czy Lotus na dużych grupach chorych nie wykazano tak dużej liczby powikłań, która przesądziłaby o tym, aby zaniechać stosowania inhibitorów pompy protonowej. Nie ma istotnych różnic na przykład w odniesieniu do wyników testów wątrobowych, stężenia witaminy D, B 12, czy kwasu foliowego u pacjentów stosujących powyższe leczenie. Inhibitory pompy protonowej są ciągle złotym standardem w leczeniu tej choroby. Niektórzy lekarze stosują w leczeniu dodatkowo H2 blokery, ale musimy zdawać sobie sprawę, że leki te po kilku dniach przyjmowania działają jak placebo, a próby ich odstawienia powodują jeszcze większe wydzielanie kwasu. Można się nimi jednak wspomagać dla zmniejszenia tzw. nocnego przełamania kwasu.
Zaniechanie leczenia refluksu może prowadzić do poważnych konsekwencji.
Tak dzieje się w przypadku przełyku Barretta, kiedy brak terapii refluksu żołądkowo-przełykowego może rzeczywiście prowadzić do nowotworu. Jeżeli w przełyku Barretta stwierdzimy zmiany z dysplazją niskiego stopnia, to roczna zapadalność na raka gruczołowego wynosi jedynie 0,3 procent, ale jeśli dysplazja jest wyższego stopnia to ryzyko zwiększa się już do poziomu 1,7 procent. Ryzyko powstawania raka gruczołowego z przełyku Barretta, choć początkowo nieduże to jednak wzrasta z każdym rokiem obserwacji u pacjentów z dysplazją i u tych z dłuższym segmentem przełyku Barretta. Zwiększa się ono bowiem aż o 14 procent na każdy centymetr zmienionej długości błony śluzowej. Pośród znanych czynników ryzyka zachorowania na raka gruczołowego przełyku u chorych z rozpoznanym przełykiem Barretta są : płeć męska, otyłość trzewna, wiek powyżej 50 roku życia z długotrwałym przebiegiem choroby refluksowej, współistniejąca przepuklina rozworu przełykowego, palenie papierosów. Znaczenie ma także genetyka. Ryzyko zachorowania wzrasta, jeśli u krewnych I stopnia wystąpił przełyk Barretta lub rak gruczołowy. Leczenie inhibitorami pompy protonowej zwalnia ten proces. Jednak należy pamiętać, że chorzy z przełykiem Barretta są mniej wrażliwi na kwas i ból związany z działaniem kwasu ( nabłonek walcowaty). Pacjent może zadać pytanie dlaczego musi przyjmować inhibitor pompy protonowej, skoro nie ma żadnych dolegliwości.
Co się dzieje, jeżeli ryzyko raka jest duże?
Ci chorzy podlegają szczególnemu nadzorowi endoskopowemu polegającemu na wykonywaniu gastroskopii i pobieraniu wycinków do badania histopatologicznego. Zgodnie z wytycznymi ujętymi w konsensusie montrealskim wycinki powinny być pobierane w dużej ilości, z 4-ech kwadrantów co 1cm wysokości metaplastycznego segmentu oraz każdej napotkanej w czasie badania nieprawidłowości. Warto pamiętać, że metaplazja w przełyku Barretta występuje w postaci łat („patchy disease”) i z tego powodu nawet najbardziej skrupulatne pobieranie wycinków z czterech kwadrantów może nie przynieść pozytywnego wyniku. Sytuacja taka ma głównie miejsce u chorych z krótkim, a więc <3cm obszarem metaplazji. W leczeniu stosujemy różne metody endoskopowe, na przykład ablację w celu zniszczenia zmian i dalej obserwujemy chorego. W terapii przełyku Barretta najważniejszy jest więc odpowiedni nadzór i leczenie przeciwwydzielnicze, czyli stosowanie inhibitorów pompy protonowej.
Które z inhibitorów pompy protonowej sprawdzają się najlepiej?
Ciągle pojawiają się nowe preparaty inhibitorów pomy protonowej, np. leki z różnym czasem uwalniania się leczniczych substancji, w stosowaniu których nie obowiązują normy czasowe w stosunku do przyjęcia leku. w tych preparatach jedna czwarta leku uwalnia się wcześniej, a trzy czwarte dopiero po kilku godzinach w dalszych częściach przewodu pokarmowego.. Inhibitory wpływają na gojenie przełyku i hamują jego nadżerkowe zapalenie, które stanowi jedno z powikłań choroby refluksowej. Mamy do dyspozycji w doborze leków na rynku farmaceutycznym wiele postaci inhibitorów pomp protonowych - zarówno leków oryginalnych jak i generycznych. Dobór odpowiedniego preparatu i ustalenie empiryczne najodpowiedniejszej dawki dla chorego zależy od rodzaju postaci choroby refluksowej, od czasu uzyskania remisji objawów czy stopnia nadżerkowego zaplenia przełyku.. A poza tym warto uświadamiać sobie fakt, iż istnieją różne genetyczne warianty polimorfizmu CYP, co wiąże się z różną intensywnością metabolizowania leku. Tłumaczy to zjawisko często spotykane, iż w przypadku braku poprawy po terapii jednym z inhibitorów próbujemy sięgnąć po inny, lub zmodyfikować jego dawkę.
Ale zawsze pomagają?
Nie. Oczywiście może się okazać, że chory przyjmujący już inhibitory pompy protonowej nadal narzeka na dolegliwości związane z refluksem. Wówczas należy zastanowić się nad tym, czy jedyną przyczyną tych objawów jest choroba refluksowa. Może się okazać, że hamujemy refluks kwaśny, a pacjent ma tzw. refluks niekwaśny. Tak może się zdarzać czasami po usunięciu pęcherzyka żółciowego, czy po gastrektomii. Wówczas bardzo dobrym badaniem dodatkowym jest impedancja przełykowa. Polega ona na wykorzystaniu różnej oporności powietrza i płynów. Za pomocą badania wykrywamy obecność refluksatu w świetle przełyku, ale dodatkowo uzyskujemy informację o charakterze refluksu: czy jest on kwaśny, słabo kwaśny, czy niekwaśny, jaki ma skład fizyczny : gazowy, mieszany, płynny. To badanie wykonuje się ambulatoryjnie w środowisku, w jakim żyje chory. Pacjent sygnalizuje wystąpienie swoich dolegliwości za pomocą przycisku w załączonym do sondy pH-metrycznej aparacie. Potem zakończeniu monitorowania można je przeanalizować i określić, czy mają związek przyczynowy z refluksem i z jakiego rodzaju. To badanie jest zarezerwowane dla tych chorych, u których nie osiągamy sukcesu terapeutycznego inhibitorami pompy protonowej. Jest refundowane, ale w określonych sytuacjach. Dobrze byłoby móc większości chorych wykonywać to badanie. U pacjentów z rozpoznanym przełykiem Barretta mogą nie występować żadne dolegliwości , bo tak jak wspomniałam nabłonek walcowaty taki jaki występuje w przełyku Barretta jest mniej wrażliwy na ból. Takie badanie ułatwiłoby dobranie odpowiedniego rodzaju leczenia.
Jakie inne leki mogą pomóc choremu?
Innymi lekami wspomagającymi terapię choroby refluksowej są prokinetyki, preparaty sukralfatu, alginiany, czy preparaty leczące miejscowo błonę śluzową zawierające kwas hialuronowy.
W przypadku stwierdzenia refluksu o pH wyższym czy podejrzenia jego żółciowego charakteru sposobem ograniczenia toksyczności kwasów żółciowych w stosunku do żołądka i przełyku jest zmiana składu żółci pod względem jakościowym. Do tego celu może służyć kwas ursodezoksycholowy.
Choroba refluksowa jest powszechną chorobą. Jaka jest częstość jej występowania?
W krajach uprzemysłowionych nawet 20 procent populacji ma objawy choroby refluksowej, w azjatyckich powyższe dolegliwości występują o wiele rzadziej. Podobnie przełyk Barretta u rasy białej występuje nawet u 4,6 procenta osób ( badanie wykonano w Wielkiej Brytanii na populacji 20 tys. osób), u rasy azjatyckiej w 0,8 procentach. Wiemy, że we Włoszech refluks występuje nawet u 44 procent populacji. Dlaczego? Przypuszczam, że wytłumaczeniem w pewnym stopniu może być picie mocnej kawy, która min. zmniejsza napięcie dolnego zwieracza przełyku, przyczyniając się tym do nasilenia refluksu czy przyjmowanie pozycji leżącej (sjesty) bezpośrednio po posiłku.
Czy mężczyźni są zdyscyplinowanymi pacjentami?
Tak, jeżeli zrozumieją co im może grozić, że to właśnie oni mają większe ryzyko zachorowania na gruczolakoraka, gdy mają rozpoznany przełyk Barretta, palą tytoń i od kilkudziesięciu lat mają objawy refluksu. Na pewno trzeba z nimi rozmawiać, przekonywać do zmiany stylu życia, tłumaczyć, można zaproponować im zmiany w sposobie ubierania: aby nie używali pasków do spodni, a lecz szelki, nie przyjmowali pozycji leżącej bezpośrednio się po przyjęciu posiłku. Ale nie obserwuję tego, żeby lekceważyli wskazania lekarskie jeśli już zdecydują się umówić na wizytę.
Choroba refluksowa przełyku charakteryzuje się cofaniem treści żołądkowej do przełyku wywołującym dolegliwości. W definicji tej choroby nie ma mowy o zmianach anatomicznych przełyku. Ta choroba obejmuje zgodnie z definicją sprzed 11 laty, z Montrealu także przełyk Barretta, który stanowi jeden z syndromów choroby refluksowej. W tej postaci choroby mamy już do czynienia ze zmianami anatomicznymi, zmianami w błonie śluzowej, w której nabłonek wielowarstwowy płaski zostaje zastąpiony nabłonkiem walcowatym. Podobnie rak gruczołowy przełyku wg powyższej definicji to jeden z syndromów choroby refluksowej.
Na czym polega diagnostyka chorób przełyku i co stanowi podstawę różnicowania?
Jeżeli u chorego nie występują objawy alarmowe, czyli na przykład objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, nagła utrata masy ciała, czy bóle podczas połykania i są to młodzi chorzy przed 45-tym rokiem życia rozpoznanie wstępne opieramy się na teście z inhibitorami pompy protonowej i dalszej obserwacji pod kątem ustąpienia dolegliwości, na przykład zgagi. W przypadku postaci pozaprzełykowych, na przykład kaszlu refluksowego, czy chrypki na sukces czekamy nieco dłużej, czyli około 4 tygodni. Jeżeli dolegliwości ustępują to u takiego pacjenta możemy rozpoznać chorobę refluksową, dobrać odpowiednią dawkę leku i zaplanować po 3 miesięcznym leczeniu przeciwwydzielniczym gastroskopię. Jeżeli chory jest w wieku powyżej 45-tego roku życia rozpoczynamy diagnostykę od gastroskopii. Wykonanie badania endoskopowego i nie znalezienie zmian nie oznacza tego, że pacjent nie ma choroby refluksowej. Prawie u połowy chorych może występować tzw. nienadżerkowaą postać choroby refluksowej. Należy pamiętać, że prawidłowy obraz w powszechnie używanym endoskopie może nie uwidocznić dyskretnych nieprawidłowości wykrywanych w gastroskopii o lepszej rozdzielczości obrazu takich jak np. zatarcie rysunku naczyń palisadowatych, poszerzenie przestrzeni międzykomórkowych czy trójkątnych wcięć nabłonka walcowatego w nabłonek płaski.
Czy gastroskopia przy podejrzeniu przełyku Barretta jest trudniejsza do wykonania?
Nie, ale należy dłużej przyglądać się połączeniu przełykowo-żołądkowemu, popatrzeć na tą granicę i jeżeli jest taka potrzeba pobrać wycinki do badania histopatologicznego.
Pojawia się coraz więcej doniesień na temat skutków ubocznych inhibitorów pompy protonowej. Czy te leki są bezpieczne?
W celu rozpoznania choroby podajemy je rzeczywiście w dużych dawkach, ale potem dobieramy możliwie najmniejszą dawkę wystarczającą do zlikwidowania objawów. Musimy pamiętać, że inhibitory pompy protonowej choć stanowią podstawę terapii, nie leczą refluksu, ale dają możliwość zmniejszenia dolegliwości chorego. Dzieje się tak poprzez hamowanie wydzielania kwasu, co przekłada się na mniejszą siłę uszkodzenia śluzówki przełyku. Staramy się bowiem doprowadzić do takiego poziomu pH refluksatu, które będzie jak najmniej szkodliwe dla błony śluzowej przełyku. Leki te nie zmniejszają zasięgu refluksu i go nie hamują. W badaniach europejskich takich jak Sopran, czy Lotus na dużych grupach chorych nie wykazano tak dużej liczby powikłań, która przesądziłaby o tym, aby zaniechać stosowania inhibitorów pompy protonowej. Nie ma istotnych różnic na przykład w odniesieniu do wyników testów wątrobowych, stężenia witaminy D, B 12, czy kwasu foliowego u pacjentów stosujących powyższe leczenie. Inhibitory pompy protonowej są ciągle złotym standardem w leczeniu tej choroby. Niektórzy lekarze stosują w leczeniu dodatkowo H2 blokery, ale musimy zdawać sobie sprawę, że leki te po kilku dniach przyjmowania działają jak placebo, a próby ich odstawienia powodują jeszcze większe wydzielanie kwasu. Można się nimi jednak wspomagać dla zmniejszenia tzw. nocnego przełamania kwasu.
Zaniechanie leczenia refluksu może prowadzić do poważnych konsekwencji.
Tak dzieje się w przypadku przełyku Barretta, kiedy brak terapii refluksu żołądkowo-przełykowego może rzeczywiście prowadzić do nowotworu. Jeżeli w przełyku Barretta stwierdzimy zmiany z dysplazją niskiego stopnia, to roczna zapadalność na raka gruczołowego wynosi jedynie 0,3 procent, ale jeśli dysplazja jest wyższego stopnia to ryzyko zwiększa się już do poziomu 1,7 procent. Ryzyko powstawania raka gruczołowego z przełyku Barretta, choć początkowo nieduże to jednak wzrasta z każdym rokiem obserwacji u pacjentów z dysplazją i u tych z dłuższym segmentem przełyku Barretta. Zwiększa się ono bowiem aż o 14 procent na każdy centymetr zmienionej długości błony śluzowej. Pośród znanych czynników ryzyka zachorowania na raka gruczołowego przełyku u chorych z rozpoznanym przełykiem Barretta są : płeć męska, otyłość trzewna, wiek powyżej 50 roku życia z długotrwałym przebiegiem choroby refluksowej, współistniejąca przepuklina rozworu przełykowego, palenie papierosów. Znaczenie ma także genetyka. Ryzyko zachorowania wzrasta, jeśli u krewnych I stopnia wystąpił przełyk Barretta lub rak gruczołowy. Leczenie inhibitorami pompy protonowej zwalnia ten proces. Jednak należy pamiętać, że chorzy z przełykiem Barretta są mniej wrażliwi na kwas i ból związany z działaniem kwasu ( nabłonek walcowaty). Pacjent może zadać pytanie dlaczego musi przyjmować inhibitor pompy protonowej, skoro nie ma żadnych dolegliwości.
Co się dzieje, jeżeli ryzyko raka jest duże?
Ci chorzy podlegają szczególnemu nadzorowi endoskopowemu polegającemu na wykonywaniu gastroskopii i pobieraniu wycinków do badania histopatologicznego. Zgodnie z wytycznymi ujętymi w konsensusie montrealskim wycinki powinny być pobierane w dużej ilości, z 4-ech kwadrantów co 1cm wysokości metaplastycznego segmentu oraz każdej napotkanej w czasie badania nieprawidłowości. Warto pamiętać, że metaplazja w przełyku Barretta występuje w postaci łat („patchy disease”) i z tego powodu nawet najbardziej skrupulatne pobieranie wycinków z czterech kwadrantów może nie przynieść pozytywnego wyniku. Sytuacja taka ma głównie miejsce u chorych z krótkim, a więc <3cm obszarem metaplazji. W leczeniu stosujemy różne metody endoskopowe, na przykład ablację w celu zniszczenia zmian i dalej obserwujemy chorego. W terapii przełyku Barretta najważniejszy jest więc odpowiedni nadzór i leczenie przeciwwydzielnicze, czyli stosowanie inhibitorów pompy protonowej.
Które z inhibitorów pompy protonowej sprawdzają się najlepiej?
Ciągle pojawiają się nowe preparaty inhibitorów pomy protonowej, np. leki z różnym czasem uwalniania się leczniczych substancji, w stosowaniu których nie obowiązują normy czasowe w stosunku do przyjęcia leku. w tych preparatach jedna czwarta leku uwalnia się wcześniej, a trzy czwarte dopiero po kilku godzinach w dalszych częściach przewodu pokarmowego.. Inhibitory wpływają na gojenie przełyku i hamują jego nadżerkowe zapalenie, które stanowi jedno z powikłań choroby refluksowej. Mamy do dyspozycji w doborze leków na rynku farmaceutycznym wiele postaci inhibitorów pomp protonowych - zarówno leków oryginalnych jak i generycznych. Dobór odpowiedniego preparatu i ustalenie empiryczne najodpowiedniejszej dawki dla chorego zależy od rodzaju postaci choroby refluksowej, od czasu uzyskania remisji objawów czy stopnia nadżerkowego zaplenia przełyku.. A poza tym warto uświadamiać sobie fakt, iż istnieją różne genetyczne warianty polimorfizmu CYP, co wiąże się z różną intensywnością metabolizowania leku. Tłumaczy to zjawisko często spotykane, iż w przypadku braku poprawy po terapii jednym z inhibitorów próbujemy sięgnąć po inny, lub zmodyfikować jego dawkę.
Ale zawsze pomagają?
Nie. Oczywiście może się okazać, że chory przyjmujący już inhibitory pompy protonowej nadal narzeka na dolegliwości związane z refluksem. Wówczas należy zastanowić się nad tym, czy jedyną przyczyną tych objawów jest choroba refluksowa. Może się okazać, że hamujemy refluks kwaśny, a pacjent ma tzw. refluks niekwaśny. Tak może się zdarzać czasami po usunięciu pęcherzyka żółciowego, czy po gastrektomii. Wówczas bardzo dobrym badaniem dodatkowym jest impedancja przełykowa. Polega ona na wykorzystaniu różnej oporności powietrza i płynów. Za pomocą badania wykrywamy obecność refluksatu w świetle przełyku, ale dodatkowo uzyskujemy informację o charakterze refluksu: czy jest on kwaśny, słabo kwaśny, czy niekwaśny, jaki ma skład fizyczny : gazowy, mieszany, płynny. To badanie wykonuje się ambulatoryjnie w środowisku, w jakim żyje chory. Pacjent sygnalizuje wystąpienie swoich dolegliwości za pomocą przycisku w załączonym do sondy pH-metrycznej aparacie. Potem zakończeniu monitorowania można je przeanalizować i określić, czy mają związek przyczynowy z refluksem i z jakiego rodzaju. To badanie jest zarezerwowane dla tych chorych, u których nie osiągamy sukcesu terapeutycznego inhibitorami pompy protonowej. Jest refundowane, ale w określonych sytuacjach. Dobrze byłoby móc większości chorych wykonywać to badanie. U pacjentów z rozpoznanym przełykiem Barretta mogą nie występować żadne dolegliwości , bo tak jak wspomniałam nabłonek walcowaty taki jaki występuje w przełyku Barretta jest mniej wrażliwy na ból. Takie badanie ułatwiłoby dobranie odpowiedniego rodzaju leczenia.
Jakie inne leki mogą pomóc choremu?
Innymi lekami wspomagającymi terapię choroby refluksowej są prokinetyki, preparaty sukralfatu, alginiany, czy preparaty leczące miejscowo błonę śluzową zawierające kwas hialuronowy.
W przypadku stwierdzenia refluksu o pH wyższym czy podejrzenia jego żółciowego charakteru sposobem ograniczenia toksyczności kwasów żółciowych w stosunku do żołądka i przełyku jest zmiana składu żółci pod względem jakościowym. Do tego celu może służyć kwas ursodezoksycholowy.
Choroba refluksowa jest powszechną chorobą. Jaka jest częstość jej występowania?
W krajach uprzemysłowionych nawet 20 procent populacji ma objawy choroby refluksowej, w azjatyckich powyższe dolegliwości występują o wiele rzadziej. Podobnie przełyk Barretta u rasy białej występuje nawet u 4,6 procenta osób ( badanie wykonano w Wielkiej Brytanii na populacji 20 tys. osób), u rasy azjatyckiej w 0,8 procentach. Wiemy, że we Włoszech refluks występuje nawet u 44 procent populacji. Dlaczego? Przypuszczam, że wytłumaczeniem w pewnym stopniu może być picie mocnej kawy, która min. zmniejsza napięcie dolnego zwieracza przełyku, przyczyniając się tym do nasilenia refluksu czy przyjmowanie pozycji leżącej (sjesty) bezpośrednio po posiłku.
Czy mężczyźni są zdyscyplinowanymi pacjentami?
Tak, jeżeli zrozumieją co im może grozić, że to właśnie oni mają większe ryzyko zachorowania na gruczolakoraka, gdy mają rozpoznany przełyk Barretta, palą tytoń i od kilkudziesięciu lat mają objawy refluksu. Na pewno trzeba z nimi rozmawiać, przekonywać do zmiany stylu życia, tłumaczyć, można zaproponować im zmiany w sposobie ubierania: aby nie używali pasków do spodni, a lecz szelki, nie przyjmowali pozycji leżącej bezpośrednio się po przyjęciu posiłku. Ale nie obserwuję tego, żeby lekceważyli wskazania lekarskie jeśli już zdecydują się umówić na wizytę.
Przegląd Gastroenterologiczny
