Endosonografia w chorobach żołądka

Na łamach tegorocznego wydania Journal of Clinical Gastroenterology ukazał się ważny z instruktażowego punktu widzenia artykuł poglądowy podsumowujący aktualny stan wiedzy na temat przydatności endosonografii (EUS) w diagnostyce chorób żołądka.

Z uwagi na coraz powszechniejsze wykonywanie badania EUS także w Polsce, warto zwrócić uwagę na powyższą pracę, która w sposób rzetelny i klarowny porządkuje wiedzę w tym zakresie.
Jedną z istotniejszych patologii, w diagnostyce której EUS znajduje swoje zastosowanie jest rak żołądka. Technika EUS jest szczególnie przydatna w ocenia stopnia zaawansowania nowotworu, dając możliwość oszacowania nie tylko głębokości naciekania i wielkości zmiany (cecha T w klasyfikacji TNM), jak i umożliwia wizualizację lokalnej limfadenopatii (cecha N). Jeśli chodzi o ocenę wielkości guza to wykazano, że EUS cechuje się nieznacznie niższą czułością i specyficznością niż ocena śródoperacyjna. Stale rozwijające się techniki obrazowania takie, jak tomografia komputerowa (TK) czy rezonans magnetyczny (magnetic resonance – MR) stanowić mogą jednak coraz bardziej wartościową alternatywę dla EUS w tym zakresie. Technika EUS może być natomiast przydatna w kwalifikacji chorych z wczesną postacią raka żołądka do zabiegów endoskopowej resekcji błony śluzowej (endoscopic mucosal resection – EMR) czy endoskopowej podśluzówkowej dyssekcji (endoscopic submucosal dissection - ESD). Jeśli chodzi o ocenę lokalnych węzłów chłonnych to szczególnie podejrzane o zmiany przerzutowe są węzły o okrągłym kształcie, hypoechogennej echostrukturze i wielkości > 1 cm. Do oceny cechy N z dużym powodzeniem stosuje się także badania takie, jak KT czy MR. Należy podkreślić, że szczególnie trudna jest ocena cechy T i N w badaniu EUS w przypadkach raków o utkaniu histologicznym bogatym w włókna łącznotkankowe lub z dużą komponentą zapalną – takie często spotyka się w zmianach, które makroskopowo cechują się obecnością owrzodzenia. Natomiast dużą przewagą EUS nad nieinwazyjnymi technikami obrazowania jest możliwość wykonania cienkoigłowej biopsji, która pozwala zobiektywizować charakter stwierdzanej masy patologicznej, a także pozwala na ocenę cytologiczną lokalnych węzłów chłonnych. Szczególnie wartościowe jest badanie EUS u pacjentów z postacią linitis plastica raka żołądka. Obecność sztywnej i pogrubiałej (>6mm) ściany żołądka, o rozlanym hypoechogenicznym charakterze lub z lokalnie dominującym utkaniem hyperechogennym powinno zwrócić uwagę endoskopisty, a jedną z pierwszych podejrzewanych w takich sytuacjach patologii powinna być właśnie postać linitis plastica raka żołądka. Natomiast, jak piszą autorzy pracy, EUS traci swa przydatność diagnostyczną w raku żołądka u chorych poddanych już terapii neoadjuwantowej (chemioterapia neoadjuwantowa), dlatego że w takich przypadkach stwierdza się często znaczny obrzęk i włóknienie w obrębie masy nowotworowej, co utrudnia odróżnienie poszczególnych warstw ściany żołądka.
EUS znajduje także zastosowanie w diagnostyce chłoniaków żołądka. W szczególności pozwala odpowiedzieć na pytanie o głębokość nacieku. Tak, jak w przypadku raków, gorzej wypada w ocenie zmian już leczonych i, co pokazują pojedyncze badania, istnieje słaba korelacja pomiędzy nawrotem histologicznym choroby i nawrotem zdiagnozowanym w trakcie EUS.
Inną grupą nowotworów żołądka, w diagnostyce których EUS znajduje zastosowanie, są guzy podśluzówkowe. Najczęstszymi zmianami tego typu są guzy stromalne (gastrointestinal stromal tumors – GISTs), mięśniaki i guzy wywodzące się z tkanki nerwowej (np. schwannoma). Rzadszymi są – tłuszczaki, ekotopowa trzustka czy rakowiaki. Każdy z tych guzów ma swoje cechy – lokalizację, echogenność, strukturę tkankową – które pozwalają, po uwzględnieniu danych klinicznych, na wysunięcie wstępnej hipotezy diagnostycznej. Jak pokazują jednak niektóre analizy, w przypadku małych guzów podśluzówkowych EUS częściowo traci swoją przydatność diagnostyczną.
Najczęstszą żołądkową lokalizacją GIST jest dno. Nie ma jednolitych cech endosonograficznych, które pozwalają w sposób pewny rozpoznać ten typ nowotworu. Niestety uzyskanie materiału cytologicznego w trakcie EUS jest dość trudne z uwagi prawdopodobnie na charakter utkania tkankowego nowotworu.
Inna ważną patologią, którą można diagnozować i leczyć przy pomocy EUS są zmiany naczyniowe w obrębie ściany żołądka. Oprócz znanych metod służących eradykacji żylaków żołądka, jak donaczyniowe podanie klejów tkankowych, opisywane są także serie przypadków pacjentów, u których z dobrym skutkiem stosowano techniki embolizacji podobne do technik embolizacji tętniaków tętnic wewnątrzczaszkowych.
Podsumowując należy podkreślić za autorami artykułu, że EUS jest niezwykle wartościowym narzędziem diagnostycznym w chorobach żołądka.