Enteroskopia przy użyciu nowej techniki jedno-balonowej z zastosowaniem standardowego endoskopu
Autor: Izabela Żmijewska
Data: 21.07.2011
Źródło: Michael Chiorean, MD, Indiana University, Indianapolis, IN, USA/Varimed
68 letni otyły, biały mężczyzna z historią miażdżycy tętnic, niedoczynnością serca, cukrzycą typu 2, chroniczną niedoczynnością nerek oraz okresowymi zaburzeniami układu trawiennego oraz COPD został odesłany do naszego centrum 18 miesięcy temu w celu zbadania przyczyn uporczywego krwawienia z jelita małego i średniego.
HISTORIA PACJENTA
68 letni otyły, biały mężczyzna z historią miażdżycy tętnic, niedoczynnością serca, cukrzycą typu 2, chroniczną niedoczynnością nerek oraz okresowymi zaburzeniami układu trawiennego oraz COPD został odesłany do naszego centrum 18 miesięcy temu w celu zbadania przyczyn uporczywego krwawienia z jelita małego i średniego. Sześć lat wcześniej skarżył się na ogólne zmęczenie i posiadał poziom Hgb 7,5. Zewnętrzne badanie medyczne dotyczyło normalnej kolonoskopii oraz EKG i wykazało 2 rozszerzenia dwunastnicze leczone za pomocą APC bez stwierdzenia poprawy. Badania VCE wykonane poza naszą kliniką wykazały dodatkowe rozszerzenia naczyń na styku jelita średniego i małego. Za pomocą enterskopii typu push wykryto i wyleczono 3 dodatkowe AVM z czwartym wykazującym krwawienie “znajdującym się poza zasięgiem”. Podczas obu procedur endoskopowych wykonanych pod działaniem środków uspokajających stwierdzono niestabilność oddechową. Przed pojawieniem się w naszym centrum pacjent otrzymywał 2 U PRBC około co 3 miesiące zarówno w sposób doustny, jak i okresowo dożylnie. Pacjent zażywał aspirynę i clopidogrel w związku z miażdżycą tętnic; zaprzestano podawania clopidogrelu z powodu ciągłego krwawienia. Pacjent doznał znaczącego osłabienia funkcjonalnego a poziom Hgb był mniejszy niż 8 i był zmuszony do poruszania się na wózku inwalidzkim i następnie został odesłany do naszego centrum w celu dalszego leczenia.
ENTEROSKOPIA: PROCEDURA DBE
Na początku przeprowadzono enteroskopię dwu-balonową pod znieczuleniem ogólnym z powodu słabego stanu układu oddechowego pacjenta. Na podstawie DBE wykryto około 10 AVM w dalszym i środkowym odcinku jelita czczego, około 100 cm od żołądka, niektóre ze średnimi objawami krwawienia. Poza tym punktem nie stwierdzono dalszych przypadków rozszerzeń naczyń. W punkcie maksymalnej penetracji w odległości około 250 cm został umieszczony tatuaż. Pacjent wymagał hospitalizacji przez 23 godziny w celu obserwacji, która poprzedzała procedurę z powodu słabego powrotu do zdrowia i częstej de-saturacji tlenu po znieczuleniu. Pacjent doświadczył znaczącej poprawy po przeprowadzeniu procedury, a poziom hemoglobiny wzrósł powyżej 11 po dalszym podawaniu aspiryny. Nie były potrzebne dalsze transfuzje lub infuzje żelaza w okresie 12 miesięcy po przeprowadzeniu DBE. Jednakże, w ostatnich 6 miesiącach poziom hemoglobiny pacjenta spadł ponownie poniżej 8 i ponownie powróciły smołowate stolce. Dokonano transfuzji krwi oraz podano suplementy żelaza. Rozważano powtórzenie procedury DBE, jednakże obawy dotyczyły wymogu ogólnego znieczulenia oraz problemów po zakończeniu procedury .
ENTEROSKOPIA – NOWA TECHNIKA BALONOWA
Ponieważ większość AVM była umiejscowiona w bliższym odcinku jelita czczego, ale poza zasięgiem enteroskopii typu push, podjęto decyzję o zastosowaniu nowego urządzenia balonowego do FDA wykorzystującego głęboką enteroskopię oraz ileoskopię przy użyciu standardowych endoskopów (NaviAid™ AB; SMART Medical Systems Ltd., Ra'anana, Izrael). Urządzenie jest unikalnym cewnikiem balonowym, wkładanym przez standardowy kanał roboczy endoskopu, przesuwanym do przodu i napełnianym powietrzem w celu zakotwiczenia w jelicie małym. Endoskop przesuwa się ponad zakotwiczonym cewnikiem, który jest delikatnie naprężany w celu wygenerowania zaawansowanej fazy popychania i wyciągania. Powtarzanie poszczególnych faz pozwala zagłębić endoskop w jelicie małym. Ponieważ cewnik jest wprowadzany poprzez kanał roboczy endoskopu, można go wkładać w każdej fazie procedury i nie wymagane są dodatkowe procedury montażu. W tym przypadku używany był video-kolonoskop Olympus CF H-180AL (Długość: 160 cm; Kanał roboczy: 3.7 mm). Stosowane znieczulenie pozwalało zachować pacjentowi umiarkowaną świadomość i było przeprowadzone za pomocą midazolamu and fentanylu.
Pierwsze rozszerzenie naczyń krwionośnych zostało osiągnięte około 60 cm od żołądka, po pierwszej “redukcji” po 5 minutach od momentu rozpoczęcia procedury. Cewnik balonowy został zastąpiony cewnikiem APC z pomyślnie zakończonym wycięciem zmiany patologicznej. Następnie cewnik balonowy został włożony ponownie w celu osiągnięcia dalszej penetracji.
Po kolejnych manewrach wkładania i wyjmowania wykryto siedem dodatkowych AVM w obszarze około 100 cm od żołądka, w tym jeden aktywnie krwawiący. Wszystkie zostały pomyślnie usunięte za pomocą APC. Punkt maksymalnej penetracji oszacowany na około 140 cm został osiągnięty po około 17 minutach (wliczając w to czas wymagany do terapii). Poprzednio umieszczony tatuaż DBE nie został osiągnięty. Procedura została zakończona po 25 minutach. Nie stwierdzono desaturacji oraz niestabilności hemodynamicznej.
WNIOSKI
Przedstawiona powyżej nowa technika zapewnia relatywnie łatwe przesuwanie endoskopu poza punkty znajdujące się w zasięgu tradycyjnej enteroskopii typu "push". Balon podczas procedury był dość giętki i powodował małe obrażenia nawet w przypadku wkładania na ślepo. Po nadmuchaniu, balon zapewniał stabilna platformę dla badania jelita małego. Możliwe było wykonanie kilku manewrów, w tym wyjęcie balonu z endoskopu lub redukcja endoskopu zespołu endoskop-balon.
Miała miejsce odpowiednia wizualizacja w obszarze poza oraz dookoła balonu oraz dostateczna wizualizacja "poprzez" nadmuchany balon; powoduje on rozszerzenie fałd jelita małego co może poprawić wykrywanie niektórych naczyniowych zmian patologicznych.
Zastosowanie dodatkowego portu irygacyjnego (dysza wodna) umożliwiło wykonanie płukania podczas dalszego zagłębiania endoskopu lub balonu. Sterowanie balonem było łatwe (obsługa za pomocą stopy) a zmiana balonu NaviAid™ na inne urządzenia (igła, APC) była relatywnie łatwa i szybka.
Podsumowując, urządzenie okazało się bezpieczne oraz tolerancyjne i zastąpiło używanie DBE oraz znieczulenia ogólnego zapewniając dostęp do punktów znajdujących się poza zasięgiem tradycyjnej endoskopii typu "push" w relatywnie krótkim okresie czasu.
68 letni otyły, biały mężczyzna z historią miażdżycy tętnic, niedoczynnością serca, cukrzycą typu 2, chroniczną niedoczynnością nerek oraz okresowymi zaburzeniami układu trawiennego oraz COPD został odesłany do naszego centrum 18 miesięcy temu w celu zbadania przyczyn uporczywego krwawienia z jelita małego i średniego. Sześć lat wcześniej skarżył się na ogólne zmęczenie i posiadał poziom Hgb 7,5. Zewnętrzne badanie medyczne dotyczyło normalnej kolonoskopii oraz EKG i wykazało 2 rozszerzenia dwunastnicze leczone za pomocą APC bez stwierdzenia poprawy. Badania VCE wykonane poza naszą kliniką wykazały dodatkowe rozszerzenia naczyń na styku jelita średniego i małego. Za pomocą enterskopii typu push wykryto i wyleczono 3 dodatkowe AVM z czwartym wykazującym krwawienie “znajdującym się poza zasięgiem”. Podczas obu procedur endoskopowych wykonanych pod działaniem środków uspokajających stwierdzono niestabilność oddechową. Przed pojawieniem się w naszym centrum pacjent otrzymywał 2 U PRBC około co 3 miesiące zarówno w sposób doustny, jak i okresowo dożylnie. Pacjent zażywał aspirynę i clopidogrel w związku z miażdżycą tętnic; zaprzestano podawania clopidogrelu z powodu ciągłego krwawienia. Pacjent doznał znaczącego osłabienia funkcjonalnego a poziom Hgb był mniejszy niż 8 i był zmuszony do poruszania się na wózku inwalidzkim i następnie został odesłany do naszego centrum w celu dalszego leczenia.
ENTEROSKOPIA: PROCEDURA DBE
Na początku przeprowadzono enteroskopię dwu-balonową pod znieczuleniem ogólnym z powodu słabego stanu układu oddechowego pacjenta. Na podstawie DBE wykryto około 10 AVM w dalszym i środkowym odcinku jelita czczego, około 100 cm od żołądka, niektóre ze średnimi objawami krwawienia. Poza tym punktem nie stwierdzono dalszych przypadków rozszerzeń naczyń. W punkcie maksymalnej penetracji w odległości około 250 cm został umieszczony tatuaż. Pacjent wymagał hospitalizacji przez 23 godziny w celu obserwacji, która poprzedzała procedurę z powodu słabego powrotu do zdrowia i częstej de-saturacji tlenu po znieczuleniu. Pacjent doświadczył znaczącej poprawy po przeprowadzeniu procedury, a poziom hemoglobiny wzrósł powyżej 11 po dalszym podawaniu aspiryny. Nie były potrzebne dalsze transfuzje lub infuzje żelaza w okresie 12 miesięcy po przeprowadzeniu DBE. Jednakże, w ostatnich 6 miesiącach poziom hemoglobiny pacjenta spadł ponownie poniżej 8 i ponownie powróciły smołowate stolce. Dokonano transfuzji krwi oraz podano suplementy żelaza. Rozważano powtórzenie procedury DBE, jednakże obawy dotyczyły wymogu ogólnego znieczulenia oraz problemów po zakończeniu procedury .
ENTEROSKOPIA – NOWA TECHNIKA BALONOWA
Ponieważ większość AVM była umiejscowiona w bliższym odcinku jelita czczego, ale poza zasięgiem enteroskopii typu push, podjęto decyzję o zastosowaniu nowego urządzenia balonowego do FDA wykorzystującego głęboką enteroskopię oraz ileoskopię przy użyciu standardowych endoskopów (NaviAid™ AB; SMART Medical Systems Ltd., Ra'anana, Izrael). Urządzenie jest unikalnym cewnikiem balonowym, wkładanym przez standardowy kanał roboczy endoskopu, przesuwanym do przodu i napełnianym powietrzem w celu zakotwiczenia w jelicie małym. Endoskop przesuwa się ponad zakotwiczonym cewnikiem, który jest delikatnie naprężany w celu wygenerowania zaawansowanej fazy popychania i wyciągania. Powtarzanie poszczególnych faz pozwala zagłębić endoskop w jelicie małym. Ponieważ cewnik jest wprowadzany poprzez kanał roboczy endoskopu, można go wkładać w każdej fazie procedury i nie wymagane są dodatkowe procedury montażu. W tym przypadku używany był video-kolonoskop Olympus CF H-180AL (Długość: 160 cm; Kanał roboczy: 3.7 mm). Stosowane znieczulenie pozwalało zachować pacjentowi umiarkowaną świadomość i było przeprowadzone za pomocą midazolamu and fentanylu.
Pierwsze rozszerzenie naczyń krwionośnych zostało osiągnięte około 60 cm od żołądka, po pierwszej “redukcji” po 5 minutach od momentu rozpoczęcia procedury. Cewnik balonowy został zastąpiony cewnikiem APC z pomyślnie zakończonym wycięciem zmiany patologicznej. Następnie cewnik balonowy został włożony ponownie w celu osiągnięcia dalszej penetracji.
Po kolejnych manewrach wkładania i wyjmowania wykryto siedem dodatkowych AVM w obszarze około 100 cm od żołądka, w tym jeden aktywnie krwawiący. Wszystkie zostały pomyślnie usunięte za pomocą APC. Punkt maksymalnej penetracji oszacowany na około 140 cm został osiągnięty po około 17 minutach (wliczając w to czas wymagany do terapii). Poprzednio umieszczony tatuaż DBE nie został osiągnięty. Procedura została zakończona po 25 minutach. Nie stwierdzono desaturacji oraz niestabilności hemodynamicznej.
WNIOSKI
Przedstawiona powyżej nowa technika zapewnia relatywnie łatwe przesuwanie endoskopu poza punkty znajdujące się w zasięgu tradycyjnej enteroskopii typu "push". Balon podczas procedury był dość giętki i powodował małe obrażenia nawet w przypadku wkładania na ślepo. Po nadmuchaniu, balon zapewniał stabilna platformę dla badania jelita małego. Możliwe było wykonanie kilku manewrów, w tym wyjęcie balonu z endoskopu lub redukcja endoskopu zespołu endoskop-balon.
Miała miejsce odpowiednia wizualizacja w obszarze poza oraz dookoła balonu oraz dostateczna wizualizacja "poprzez" nadmuchany balon; powoduje on rozszerzenie fałd jelita małego co może poprawić wykrywanie niektórych naczyniowych zmian patologicznych.
Zastosowanie dodatkowego portu irygacyjnego (dysza wodna) umożliwiło wykonanie płukania podczas dalszego zagłębiania endoskopu lub balonu. Sterowanie balonem było łatwe (obsługa za pomocą stopy) a zmiana balonu NaviAid™ na inne urządzenia (igła, APC) była relatywnie łatwa i szybka.
Podsumowując, urządzenie okazało się bezpieczne oraz tolerancyjne i zastąpiło używanie DBE oraz znieczulenia ogólnego zapewniając dostęp do punktów znajdujących się poza zasięgiem tradycyjnej endoskopii typu "push" w relatywnie krótkim okresie czasu.
Przegląd Gastroenterologiczny
