Kłopoty w diagnozowaniu nieswoistych zapaleń jelit
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 19.11.2014
Źródło: MK
O czynnikach prognostycznych w nieswoistych zapaleniach jelit oraz o trudnym rozróżnieniu jednostek chorobowych a także o nowych badaniach diagnostycznych mówi prof. Grażyna Rydzewska, Kierownik Kliniki Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie
Środowisko głośno dyskutuje na temat czynników prognostycznych w nieswoistych zapaleniach jelit. Pani komentarz w tej sprawie?
Nie ma dobrych czynników prognostycznych, nie wypracowano ich do dziś. Co innego, gdy mówimy czynnikach diagnostycznych. Mamy, takie, które pozwalają odróżnić trzy podstawowe zapalenia jelit: chorobę Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i zapalenie mikroskopowe. Jeśli chodzi o czynniki prognostyczne, czyli prognozujące dalszy przebieg choroby to oczywiście jakieś są. Nie ma jednak jednych ustalonych ponad wszelką wątpliwość. Prowadzone są jednak różne prace nad ich ustaleniem. Wśród czynników prognostycznych przewijają się jako negatywne na przykład młody wiek w chwili zachorowania, na przykład w palenie papierosów w chorobie Leśniowskiego Crohna, które z kolei nie jest czynnikiem negatywnym we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. W Crohnie niekorzystne są też postaci przetokowa, czy ze zwężeniami, czyli od początku choroby bardziej zaawansowana jej postać. Lepiej rokują pacjenci tylko ze zmianami śluzówkowymi. Niekorzystnym czynnikiem prognostycznym jest także niemożność uzyskania głębokiej remisji, czyli takiej kiedy, jeśli nawet pacjent poczuje się lepiej: mamy do czynienia ze zmianami w błonie śluzowej. To są pacjenci z szybszym ryzykiem nawrotu. Istnieją też pewne markery, którymi się posiłkujemy, a które mają prognozować odpowiedź na leczenie czy dalszy przebieg choroby. I te markery biochemiczne są coraz szerzej stosowane.
Jakie to markery?
Od dawna takim markerem było CRP, z tym, że CRP jest miernikiem uogólnienia się procesu zapalnego i nie zawsze koreluje z aktywnością choroby miejscowo. Mamy też lepszy marker. I warto namawiać lekarzy, żeby stosowali to badanie. A myślę o badaniu kalprotektyny w kale. Kalprotektyna jest białkiem uwalniającym się z komórek zapalnych i jej obecność wskazuje na proces zapalny. Bardzo prosta zależność. Jeśli pacjent ma głęboką remisję i wygojenie zmian śluzówkowych to wtedy kalprotektyna jest dobra i nawet nie trzeba przeprowadzać endoskopii. Bo zgodność poziomu kalprotektyny w kale z wynikami badania endoskopowego jest stosunkowo wysoka. Także zarówno w Crohnie, jak i wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego kalprotektyna jest ważna. Można zlecić badanie kalprotektyny czy to metodą Elisa, czy metodą ilościową, czy półilościową i to robi lekarz i powinien robić lekarz. W tej chwili są także w sprzedaży testy paskowe na kalprotektynę, które może kupić sam pacjent. Testy pokazują punkt odcięcia. Punkt odcięcia jest ustawiony nie na normie, która wynosi 50, ale na poziomie 200. Czyli jeśli poziom kalprotektyny przekracza 200 to sygnał, że coś się dzieje i pacjent powinien zgłosić się do lekarza nawet jeśli jeszcze dobrze się czuje lub już się dobrze czuje. Następną rzeczą jest prognoza odpowiedzi na leczenie. Jeśli mamy niskie CRP odpowiedź na leczenie biologiczne jest mniejsza. Jeśli po cyklu leczenia biologicznego mamy nadal wysoką kalprotektynę to jest top predyktor wczesnego nawrotu. I mimo, że pacjent dobrze się czuje to oznacza, ze nie wygoiła się błona śluzowa. Czasami mamy kłopot w ustawieniu leczenia biologicznego, zastanawiamy się, czy dawki leków są wystarczające dla pacjenta i wtedy także posiłkujemy się kalprotektyną, ale także coraz częściej badaniem poziomu przeciwciał przeciw lekowi i badaniem poziomu leku przed następną dawką. Są pewne parametry, które pozwalają nam prognozowanie i przebiegu choroby i leczenia.
Czy są trudności w wykonywaniu tego badania?
Są jego dwa rodzaje: badanie jakościowe i to jest badanie przeznaczone dla pacjenta dostępne w aptece jako narzędzie samokontroli i badanie ilościowe, które powinien zlecać lekarz. Czy lekarze zlecają to badanie? To jest parametr stosunkowo nowy, cały czas jeszcze jest przedmiotem wielu badań, doktoratów i opracowań. W wielu miejscach w Polsce dopiero zaczyna być przydatny i zauważany. Ci lekarze co zajmują się nieswoistymi zapaleniami jelit o nim wiedzą i zlecają badanie. Ale istnieją też ośrodki, które nie zlecają go, choć w w ich mieście można je wykonać. Dostępność do badania jest dobra. Namawiam do tego, żeby lekarze je zlecali, żeby mogło pomóc w zinterpretowaniu tego na jakim etapie choroby jest pacjent w danym momencie.
Co jeszcze pomaga lekarzowi w rozpoznaniu nieswoistych zapaleń jelit?
Kryteria histopatologiczne są jasno określone i pozwalają na rozpoznanie trzech grup nieswoistych zapaleń jelit. Najprościej jest w zapaleniu mikroskopowym, jeśli nie ma wyraźnych zmian i patolog pisze, że są nacieki komórkowe lub warstwa kolagenu. Trudniej jest różnicować chorobę Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Często oczekujemy od patologa odpowiedzi jednoznacznej, a jej być nie może i należy zdać sobie z tego sprawę. Jest szereg cech, które mogą być obecne w obu chorobach i opinia patologa, choć ważna nie może być jedyna podstawą do rozpoznania. Różnicujące są głównie ziarniniaki, a te znajdujemy w 25 procentach pobranego materiału. Najtrudniej jest postawić rozpoznanie jeśli choroba dotyka jelita grubego, bo jeśli zmiany są w jelicie cienkim to wiadomo, że mamy do czynienia z Crohnem. Jeśli spotykamy się z zapaleniem niezdeterminowanym po prostu leczymy rozsądnie zgodnie ze wskazaniami dotyczącymi obu jednostek chorobowych w zależności od tego, który obraz przeważa. To leczenie w większości jest podobne za wyjątkiem postaci zaawansowanych, które powinny być leczone w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych. To jest naprawdę trudne, bo na przykład u 15 procent chorych po kolektomii, po pozornie radykalnym leczeniu jelita grubego pacjenci wykazują zmiany w jelicie cienkim. Także choroby wzajemnie się przenikają i oczywiście należy dążyć do rozpoznania, opinia patologa jest ważna, czasem ostateczna i weryfikująca, ale nie zawsze.
Nie ma dobrych czynników prognostycznych, nie wypracowano ich do dziś. Co innego, gdy mówimy czynnikach diagnostycznych. Mamy, takie, które pozwalają odróżnić trzy podstawowe zapalenia jelit: chorobę Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i zapalenie mikroskopowe. Jeśli chodzi o czynniki prognostyczne, czyli prognozujące dalszy przebieg choroby to oczywiście jakieś są. Nie ma jednak jednych ustalonych ponad wszelką wątpliwość. Prowadzone są jednak różne prace nad ich ustaleniem. Wśród czynników prognostycznych przewijają się jako negatywne na przykład młody wiek w chwili zachorowania, na przykład w palenie papierosów w chorobie Leśniowskiego Crohna, które z kolei nie jest czynnikiem negatywnym we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. W Crohnie niekorzystne są też postaci przetokowa, czy ze zwężeniami, czyli od początku choroby bardziej zaawansowana jej postać. Lepiej rokują pacjenci tylko ze zmianami śluzówkowymi. Niekorzystnym czynnikiem prognostycznym jest także niemożność uzyskania głębokiej remisji, czyli takiej kiedy, jeśli nawet pacjent poczuje się lepiej: mamy do czynienia ze zmianami w błonie śluzowej. To są pacjenci z szybszym ryzykiem nawrotu. Istnieją też pewne markery, którymi się posiłkujemy, a które mają prognozować odpowiedź na leczenie czy dalszy przebieg choroby. I te markery biochemiczne są coraz szerzej stosowane.
Jakie to markery?
Od dawna takim markerem było CRP, z tym, że CRP jest miernikiem uogólnienia się procesu zapalnego i nie zawsze koreluje z aktywnością choroby miejscowo. Mamy też lepszy marker. I warto namawiać lekarzy, żeby stosowali to badanie. A myślę o badaniu kalprotektyny w kale. Kalprotektyna jest białkiem uwalniającym się z komórek zapalnych i jej obecność wskazuje na proces zapalny. Bardzo prosta zależność. Jeśli pacjent ma głęboką remisję i wygojenie zmian śluzówkowych to wtedy kalprotektyna jest dobra i nawet nie trzeba przeprowadzać endoskopii. Bo zgodność poziomu kalprotektyny w kale z wynikami badania endoskopowego jest stosunkowo wysoka. Także zarówno w Crohnie, jak i wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego kalprotektyna jest ważna. Można zlecić badanie kalprotektyny czy to metodą Elisa, czy metodą ilościową, czy półilościową i to robi lekarz i powinien robić lekarz. W tej chwili są także w sprzedaży testy paskowe na kalprotektynę, które może kupić sam pacjent. Testy pokazują punkt odcięcia. Punkt odcięcia jest ustawiony nie na normie, która wynosi 50, ale na poziomie 200. Czyli jeśli poziom kalprotektyny przekracza 200 to sygnał, że coś się dzieje i pacjent powinien zgłosić się do lekarza nawet jeśli jeszcze dobrze się czuje lub już się dobrze czuje. Następną rzeczą jest prognoza odpowiedzi na leczenie. Jeśli mamy niskie CRP odpowiedź na leczenie biologiczne jest mniejsza. Jeśli po cyklu leczenia biologicznego mamy nadal wysoką kalprotektynę to jest top predyktor wczesnego nawrotu. I mimo, że pacjent dobrze się czuje to oznacza, ze nie wygoiła się błona śluzowa. Czasami mamy kłopot w ustawieniu leczenia biologicznego, zastanawiamy się, czy dawki leków są wystarczające dla pacjenta i wtedy także posiłkujemy się kalprotektyną, ale także coraz częściej badaniem poziomu przeciwciał przeciw lekowi i badaniem poziomu leku przed następną dawką. Są pewne parametry, które pozwalają nam prognozowanie i przebiegu choroby i leczenia.
Czy są trudności w wykonywaniu tego badania?
Są jego dwa rodzaje: badanie jakościowe i to jest badanie przeznaczone dla pacjenta dostępne w aptece jako narzędzie samokontroli i badanie ilościowe, które powinien zlecać lekarz. Czy lekarze zlecają to badanie? To jest parametr stosunkowo nowy, cały czas jeszcze jest przedmiotem wielu badań, doktoratów i opracowań. W wielu miejscach w Polsce dopiero zaczyna być przydatny i zauważany. Ci lekarze co zajmują się nieswoistymi zapaleniami jelit o nim wiedzą i zlecają badanie. Ale istnieją też ośrodki, które nie zlecają go, choć w w ich mieście można je wykonać. Dostępność do badania jest dobra. Namawiam do tego, żeby lekarze je zlecali, żeby mogło pomóc w zinterpretowaniu tego na jakim etapie choroby jest pacjent w danym momencie.
Co jeszcze pomaga lekarzowi w rozpoznaniu nieswoistych zapaleń jelit?
Kryteria histopatologiczne są jasno określone i pozwalają na rozpoznanie trzech grup nieswoistych zapaleń jelit. Najprościej jest w zapaleniu mikroskopowym, jeśli nie ma wyraźnych zmian i patolog pisze, że są nacieki komórkowe lub warstwa kolagenu. Trudniej jest różnicować chorobę Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Często oczekujemy od patologa odpowiedzi jednoznacznej, a jej być nie może i należy zdać sobie z tego sprawę. Jest szereg cech, które mogą być obecne w obu chorobach i opinia patologa, choć ważna nie może być jedyna podstawą do rozpoznania. Różnicujące są głównie ziarniniaki, a te znajdujemy w 25 procentach pobranego materiału. Najtrudniej jest postawić rozpoznanie jeśli choroba dotyka jelita grubego, bo jeśli zmiany są w jelicie cienkim to wiadomo, że mamy do czynienia z Crohnem. Jeśli spotykamy się z zapaleniem niezdeterminowanym po prostu leczymy rozsądnie zgodnie ze wskazaniami dotyczącymi obu jednostek chorobowych w zależności od tego, który obraz przeważa. To leczenie w większości jest podobne za wyjątkiem postaci zaawansowanych, które powinny być leczone w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych. To jest naprawdę trudne, bo na przykład u 15 procent chorych po kolektomii, po pozornie radykalnym leczeniu jelita grubego pacjenci wykazują zmiany w jelicie cienkim. Także choroby wzajemnie się przenikają i oczywiście należy dążyć do rozpoznania, opinia patologa jest ważna, czasem ostateczna i weryfikująca, ale nie zawsze.
Przegląd Gastroenterologiczny
