123RF
NIO w Gliwicach jako pierwszy w Europie stosuje radioablację splotu trzewnego w leczeniu bólu
Redaktor: Monika Stelmach
Data: 15.11.2021
Źródło: Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach
Narodowy Instytut Onkologii w Gliwicach uczestniczy w badaniu klinicznym polegającym na leczeniu bólu u chorych na raka trzustki metodą radiochirurgicznej ablacji splotu trzewnego. Ból pochodzący z uszkodzenia splotu trzewnego jest zazwyczaj oporny na działanie leków przeciwbólowych.
Technika radioterapii stereotaktycznej w leczeniu chorób nowotworowych i zmian patologicznych, która polega na podaniu w krótkim czasie jednej lub kilku dużych dawek promieniowania na obszar ograniczony do guza z zaoszczędzeniem otaczających go zdrowych tkanek, stosowana jest przez lekarzy Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach od wielu lat. Jest to jeden z najbardziej doświadczonych i uznanych ośrodków onkologicznych w tej dziedzinie. Wykorzystuje do tego celu nowoczesny sprzęt, jakim są przyspieszacze liniowe EDGE, CyberKnife oraz TrueBeam. Dopiero od niedawna jednak ta bardzo precyzyjna technika podania wiązki promieniowania jonizującego jest stosowana w Gliwicach w leczeniu przeciwbólowym. Potencjał tej metody potwierdziło m.in. eksperymentalne badanie pilotażowe przeprowadzone w 2018 roku przez izraelski ośrodek Sheba Medical Center w Ramat Gan.
Główny autor tego badania, dr Yaacov Richard Lawrence z Sheba Medical Center, zaobserwował, że u pacjentów z silnymi dolegliwościami bólowymi po zastosowaniu wysokodawkowych terapii stereotaktycznych pierwotnego guza trzustki dochodziło do całkowitego lub częściowego ich ustąpienia.
– Miałem okazję poznać jednego z uczestników tego badania na konferencji ASTRO w USA. Dzięki nawiązanej w ten sposób współpracy nasz ośrodek, jako pierwszy w Europie i jedyny w Polsce, bierze udział w drugiej fazie międzynarodowego, wieloośrodkowego eksperymentu leczniczego „Radiochirurgiczna ablacja splotu trzewnego jako leczenie przeciwbólowe u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową” (Celiac Plexus Radio-Surgery for Pain Management/Celiac-Plexus Radioablation), w którym uczestniczą m.in. placówki z Izraela, Stanów Zjednoczonych, Kanady i Portugalii – wyjaśnia dr n. med. Marcin Miszczyk z III Kliniki Radioterapii i Chemioterapii Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach.
W ramach tego projektu, pod nadzorem prof. dr. hab. n. med. Jerzego Wydmańskiego, zastępcy kierownika Zakładu Radioterapii gliwickiego instytutu, we wrześniu ubiegłego roku dr Marcin Miszczyk wykonał w tym zakładzie pierwszy zabieg radioablacji splotu trzewnego u 61-letniego chorego. Od tego czasu z leczenia skorzystało kilkunastu kolejnych pacjentów.
Radiochirurgia skuteczną metodą eliminacji bólu
Ból towarzyszy wielu chorobom onkologicznym i obecny jest w różnych stadiach ich rozwoju, a jego leczenie jest bardzo ważnym aspektem postępowania terapeutycznego. W przypadku pacjentów z rakiem trzustki ból jest częstym objawem tej choroby i może być intensywnie odczuwany w nadbrzuszu lub w dolnej części pleców. Powodem jest ucisk lub naciek nowotworu na splot trzewny, który usytuowany jest za trzustką, na wysokości pierwszego kręgu lędźwiowego. Splot trzewny, zwany popularnie słonecznym, wyzwala reakcje niezależne od naszej woli, jest największym autonomicznym splotem nerwowym i przewodzącym ból w jamie brzusznej. Odpowiada za pracę większości narządów w tej części organizmu i zapewnia równowagę niezbędnych do życia procesów fizjologicznych.
– Rak trzustki, podobnie jak inne nowotwory zaawansowane zlokalizowane w jamie brzusznej, może wywoływać ból trzewny, somatyczny i neuropatyczny, wynikający z bezpośredniego uszkodzenia splotu trzewnego, poprzez wnikanie komórek nowotworowych pomiędzy struktury splotu, uszkadzanie komórek nerwowych i tworzenie lokalnego stanu zapalnego. Radioablacja splotu trzewnego pokrywa aż dwa z tych rodzajów bólu, czyli trzewny i neuropatyczny – tłumaczy dr Marcin Miszczyk.
Ból pochodzący z uszkodzenia splotu trzewnego jest zazwyczaj oporny na działanie leków przeciwbólowych, które w niewielkim stopniu potrafią go zniwelować, natomiast powodują skutki uboczne. Można go redukować, wykonując małoinwazyjne interwencje zabiegowe w obszarze splotu trzewnego, takie jak blokada (czasowe wyłączenie nerwów przez podanie leku miejscowo znieczulającego) lub neuroliza (miejscowe podanie środka niszczącego nerwy). Są to metody bezpieczne i skuteczne. Pozwalają na istotne ograniczenie leczenia farmakologicznego i uchodzą za „złoty standard” leczenia. Niestety, ich dostępność w Polsce jest ograniczona, a część pacjentów nie kwalifikuje się do takiego leczenia ze względu na znaczne rozmiary guzów, zwłaszcza tych zlokalizowanych w obrębie trzonu i w ogonie trzustki (brak możliwości pełnego oblania środkiem neurolitycznym całości splotu trzewnego) lub ze względu na masywny naciek guza na naczynia. To właśnie było jedną z przesłanek poszukiwania alternatywnej, małoinwazyjnej metody przeciwdziałania bólowi i odwołania się do radioterapii stereotaktycznej.
Kto kwalifikuje się do zabiegu radioterapii stereotaktycznej?
– Podstawowym kryterium do zastosowania tej metody leczenia jest uszkodzenie splotu trzewnego jako źródła silnego bólu w przebiegu nieoperacyjnej choroby nowotworowej. Przede wszystkim są to więc chorzy z nowotworami trzustki, a także osoby cierpiące na inne nowotwory powodujące przerzuty w okolice splotu trzewnego i jego naciekanie. Kolejnym ważnym elementem kwalifikacji jest nasilenie odczuwanego bólu: przynajmniej 5 lub więcej w 11-stopniowej skali NRS, pomimo stosowania leków przeciwbólowych – tłumaczy dr Marcin Miszczyk.
Subiektywna skala NRS (Numerical Rating Scale) pozwala na numeryczną ocenę natężenia bólu. Zero oznacza w niej całkowity brak bólu, a 10 – najsilniejszy wyobrażalny indywidualny ból. Co istotne, z radioablacji nie wyklucza się pacjentów, którzy przeszli nieskuteczną zabiegową neurolizę lub blokadę splotu trzewnego. Wyłączeni są z niej natomiast chorzy poddani wcześniejszej radioterapii w rejonie nadbrzusza, pacjenci, u których w leczeniu paliatywnym była już zastosowana jakaś metoda napromieniania lub mają w perspektywie leczenie radykalne.
Metoda leczenia z potencjałem
Jak podkreśla dr Marcin Miszczyk, wyniki eksperymentu, w którym uczestniczy gliwicki ośrodek, są bardzo obiecujące. U wielu pacjentów zaobserwowano zysk z tej zupełnie nowej terapii przeciwbólowej.
– Mamy bowiem do czynienia z funkcjonalną radioterapią w paliatywnym leczeniu przeciwbólowym, kojarzoną dotychczas z podawaniem niskich jednorazowych dawek napromieniania, de facto działających w dużej mierze przeciwzapalnie – mówi dr Marcin Miszczyk.
Po zastosowaniu radioablacji splotu trzewnego u jednej trzeciej pacjentów udało się uzyskać całkowite ustąpienie bólu, ze znacznym lub całkowitym odstawieniem leków przeciwbólowych. U kolejnej jednej trzeciej nastąpiło częściowe zmniejszenie dolegliwości bólowych o co najmniej 2 punkty w porównaniu ze stanem wyjściowym. W praktyce oznacza to, że 65–70 proc. pacjentów odnosi korzyść z zastosowania tej metody, choć ostatecznie będzie można to ocenić po uzyskaniu wyników końcowych ze wszystkich ośrodków uczestniczących w eksperymencie leczniczym.
– Jeżeli skuteczność radioablacji splotu trzewnego w terapii przeciwbólowej rzeczywiście się potwierdzi, może być ona w przyszłości traktowana również jako leczenie standardowe. Oczywiście nie chodzi o to, by wyparła aktualnie dostępne metody, lecz aby stała się kolejną możliwością terapeutyczną. Z technicznego punktu widzenia jest to zupełnie inna metoda niż zabiegowa neuroliza czy blokada splotu trzewnego. Ważne jest to, abyśmy mogli ocenić, którzy pacjenci mogliby korzystać z jednej bądź z drugiej metody, bo wzajemnie się one nie wykluczają i można je stosować naprzemiennie. Ma ona bardzo duży potencjał w leczeniu bólu u skrajnie trudnych pacjentów, jakimi są osoby z silnymi bólami neuropatycznymi i trzewnymi w przebiegu raka trzustki – komentuje dr Marcin Miszczyk.
Specjalista jest przekonany, że dotychczasowe efekty radioablacji splotu trzewnego zachęcają do kontynuacji tej metody leczenia również po zakończeniu eksperymentu. Na początku tego roku wstępna ocena skuteczności tej terapii opisana została na łamach „Współczesnej Onkologii” (Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia nr 2, 2021), w formie opisu przypadku.
Badanie jest wspierane przez organizację Gateway for Cancer Research (G-17-100) oraz Israel Cancer Association przez donację od Irmy i Simona Gross.
W skład zespołu, który zajmował się ich kwalifikacją i przygotowaniem do zabiegu, weszli: mgr Łukasz Dolla – odpowiedzialny za planowanie radioterapii, mgr Wioletta Miśta – pielęgniarka oddziałowa w Zakładzie Radioterapii, nieżyjący już prof. dr hab. n. med. Leszek Miszczyk – ówczesny kierownik Zakładu Radioterapii, dr hab. n. med. prof. CMKP Małgorzata Malec-Milewska – specjalistka anestezjologii i intensywnej terapii, kierownik Oddziału Klinicznego Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP i Poradni Leczenia Bólu w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. Witolda Orłowskiego w Warszawie, oraz prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska z Zakładu Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.
Główny autor tego badania, dr Yaacov Richard Lawrence z Sheba Medical Center, zaobserwował, że u pacjentów z silnymi dolegliwościami bólowymi po zastosowaniu wysokodawkowych terapii stereotaktycznych pierwotnego guza trzustki dochodziło do całkowitego lub częściowego ich ustąpienia.
– Miałem okazję poznać jednego z uczestników tego badania na konferencji ASTRO w USA. Dzięki nawiązanej w ten sposób współpracy nasz ośrodek, jako pierwszy w Europie i jedyny w Polsce, bierze udział w drugiej fazie międzynarodowego, wieloośrodkowego eksperymentu leczniczego „Radiochirurgiczna ablacja splotu trzewnego jako leczenie przeciwbólowe u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową” (Celiac Plexus Radio-Surgery for Pain Management/Celiac-Plexus Radioablation), w którym uczestniczą m.in. placówki z Izraela, Stanów Zjednoczonych, Kanady i Portugalii – wyjaśnia dr n. med. Marcin Miszczyk z III Kliniki Radioterapii i Chemioterapii Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach.
W ramach tego projektu, pod nadzorem prof. dr. hab. n. med. Jerzego Wydmańskiego, zastępcy kierownika Zakładu Radioterapii gliwickiego instytutu, we wrześniu ubiegłego roku dr Marcin Miszczyk wykonał w tym zakładzie pierwszy zabieg radioablacji splotu trzewnego u 61-letniego chorego. Od tego czasu z leczenia skorzystało kilkunastu kolejnych pacjentów.
Radiochirurgia skuteczną metodą eliminacji bólu
Ból towarzyszy wielu chorobom onkologicznym i obecny jest w różnych stadiach ich rozwoju, a jego leczenie jest bardzo ważnym aspektem postępowania terapeutycznego. W przypadku pacjentów z rakiem trzustki ból jest częstym objawem tej choroby i może być intensywnie odczuwany w nadbrzuszu lub w dolnej części pleców. Powodem jest ucisk lub naciek nowotworu na splot trzewny, który usytuowany jest za trzustką, na wysokości pierwszego kręgu lędźwiowego. Splot trzewny, zwany popularnie słonecznym, wyzwala reakcje niezależne od naszej woli, jest największym autonomicznym splotem nerwowym i przewodzącym ból w jamie brzusznej. Odpowiada za pracę większości narządów w tej części organizmu i zapewnia równowagę niezbędnych do życia procesów fizjologicznych.
– Rak trzustki, podobnie jak inne nowotwory zaawansowane zlokalizowane w jamie brzusznej, może wywoływać ból trzewny, somatyczny i neuropatyczny, wynikający z bezpośredniego uszkodzenia splotu trzewnego, poprzez wnikanie komórek nowotworowych pomiędzy struktury splotu, uszkadzanie komórek nerwowych i tworzenie lokalnego stanu zapalnego. Radioablacja splotu trzewnego pokrywa aż dwa z tych rodzajów bólu, czyli trzewny i neuropatyczny – tłumaczy dr Marcin Miszczyk.
Ból pochodzący z uszkodzenia splotu trzewnego jest zazwyczaj oporny na działanie leków przeciwbólowych, które w niewielkim stopniu potrafią go zniwelować, natomiast powodują skutki uboczne. Można go redukować, wykonując małoinwazyjne interwencje zabiegowe w obszarze splotu trzewnego, takie jak blokada (czasowe wyłączenie nerwów przez podanie leku miejscowo znieczulającego) lub neuroliza (miejscowe podanie środka niszczącego nerwy). Są to metody bezpieczne i skuteczne. Pozwalają na istotne ograniczenie leczenia farmakologicznego i uchodzą za „złoty standard” leczenia. Niestety, ich dostępność w Polsce jest ograniczona, a część pacjentów nie kwalifikuje się do takiego leczenia ze względu na znaczne rozmiary guzów, zwłaszcza tych zlokalizowanych w obrębie trzonu i w ogonie trzustki (brak możliwości pełnego oblania środkiem neurolitycznym całości splotu trzewnego) lub ze względu na masywny naciek guza na naczynia. To właśnie było jedną z przesłanek poszukiwania alternatywnej, małoinwazyjnej metody przeciwdziałania bólowi i odwołania się do radioterapii stereotaktycznej.
Kto kwalifikuje się do zabiegu radioterapii stereotaktycznej?
– Podstawowym kryterium do zastosowania tej metody leczenia jest uszkodzenie splotu trzewnego jako źródła silnego bólu w przebiegu nieoperacyjnej choroby nowotworowej. Przede wszystkim są to więc chorzy z nowotworami trzustki, a także osoby cierpiące na inne nowotwory powodujące przerzuty w okolice splotu trzewnego i jego naciekanie. Kolejnym ważnym elementem kwalifikacji jest nasilenie odczuwanego bólu: przynajmniej 5 lub więcej w 11-stopniowej skali NRS, pomimo stosowania leków przeciwbólowych – tłumaczy dr Marcin Miszczyk.
Subiektywna skala NRS (Numerical Rating Scale) pozwala na numeryczną ocenę natężenia bólu. Zero oznacza w niej całkowity brak bólu, a 10 – najsilniejszy wyobrażalny indywidualny ból. Co istotne, z radioablacji nie wyklucza się pacjentów, którzy przeszli nieskuteczną zabiegową neurolizę lub blokadę splotu trzewnego. Wyłączeni są z niej natomiast chorzy poddani wcześniejszej radioterapii w rejonie nadbrzusza, pacjenci, u których w leczeniu paliatywnym była już zastosowana jakaś metoda napromieniania lub mają w perspektywie leczenie radykalne.
Metoda leczenia z potencjałem
Jak podkreśla dr Marcin Miszczyk, wyniki eksperymentu, w którym uczestniczy gliwicki ośrodek, są bardzo obiecujące. U wielu pacjentów zaobserwowano zysk z tej zupełnie nowej terapii przeciwbólowej.
– Mamy bowiem do czynienia z funkcjonalną radioterapią w paliatywnym leczeniu przeciwbólowym, kojarzoną dotychczas z podawaniem niskich jednorazowych dawek napromieniania, de facto działających w dużej mierze przeciwzapalnie – mówi dr Marcin Miszczyk.
Po zastosowaniu radioablacji splotu trzewnego u jednej trzeciej pacjentów udało się uzyskać całkowite ustąpienie bólu, ze znacznym lub całkowitym odstawieniem leków przeciwbólowych. U kolejnej jednej trzeciej nastąpiło częściowe zmniejszenie dolegliwości bólowych o co najmniej 2 punkty w porównaniu ze stanem wyjściowym. W praktyce oznacza to, że 65–70 proc. pacjentów odnosi korzyść z zastosowania tej metody, choć ostatecznie będzie można to ocenić po uzyskaniu wyników końcowych ze wszystkich ośrodków uczestniczących w eksperymencie leczniczym.
– Jeżeli skuteczność radioablacji splotu trzewnego w terapii przeciwbólowej rzeczywiście się potwierdzi, może być ona w przyszłości traktowana również jako leczenie standardowe. Oczywiście nie chodzi o to, by wyparła aktualnie dostępne metody, lecz aby stała się kolejną możliwością terapeutyczną. Z technicznego punktu widzenia jest to zupełnie inna metoda niż zabiegowa neuroliza czy blokada splotu trzewnego. Ważne jest to, abyśmy mogli ocenić, którzy pacjenci mogliby korzystać z jednej bądź z drugiej metody, bo wzajemnie się one nie wykluczają i można je stosować naprzemiennie. Ma ona bardzo duży potencjał w leczeniu bólu u skrajnie trudnych pacjentów, jakimi są osoby z silnymi bólami neuropatycznymi i trzewnymi w przebiegu raka trzustki – komentuje dr Marcin Miszczyk.
Specjalista jest przekonany, że dotychczasowe efekty radioablacji splotu trzewnego zachęcają do kontynuacji tej metody leczenia również po zakończeniu eksperymentu. Na początku tego roku wstępna ocena skuteczności tej terapii opisana została na łamach „Współczesnej Onkologii” (Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia nr 2, 2021), w formie opisu przypadku.
Badanie jest wspierane przez organizację Gateway for Cancer Research (G-17-100) oraz Israel Cancer Association przez donację od Irmy i Simona Gross.
W skład zespołu, który zajmował się ich kwalifikacją i przygotowaniem do zabiegu, weszli: mgr Łukasz Dolla – odpowiedzialny za planowanie radioterapii, mgr Wioletta Miśta – pielęgniarka oddziałowa w Zakładzie Radioterapii, nieżyjący już prof. dr hab. n. med. Leszek Miszczyk – ówczesny kierownik Zakładu Radioterapii, dr hab. n. med. prof. CMKP Małgorzata Malec-Milewska – specjalistka anestezjologii i intensywnej terapii, kierownik Oddziału Klinicznego Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP i Poradni Leczenia Bólu w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. Witolda Orłowskiego w Warszawie, oraz prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska z Zakładu Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.
Przegląd Gastroenterologiczny
