Normalizacja stężenia fosfatazy zasadowej wiąże się z lepszym rokowaniem w pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych
Autor: Izabela Żmijewska
Data: 31.03.2011
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis – PSC) jest przewlekłą chloestatyczną chorobą, charakteryzującą się postępującym włóknieniem wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Średnia długość przeżycia od momentu rozpoznania wynosi kilkanaście lat, zwykle z uwagi na progresję samej choroby i uszkodzenie wątroby. Jednym z dość typowych odchyleń stwierdzanych w badaniach laboratoryjnych u pacjentów z PSC jest zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej (alkaline phosphatase – ALP) w surowicy krwi.
U części chorych aktywność ALP pozostaje przewlekle podwyższona, jest jednak grupa pacjentów, u których stężenia ALP ulega normalizacji. Jak do tej pory nie wiadomo co wpływa na to zjawisko i jakie jest jego znaczenia kliniczne. Badacze z Division of Gastroenterology and Hepatology Mayo Clinic w Rochester (USA) przeprowadzili retrospektywną analizę dotyczącą tego zagadnienia wśród swoich pacjentów z rozpoznanym PSC.
Do oceny włączono chorych spełniających ściśle zdefiniowane kryteria, z których najważniejszym było świeże (nowe) rozpoznanie PSC w ośrodku w Mayo Clinic. Chorzy ci musieli pozostawać następnie w nadzorze przez okres co najmniej roku. U każdego chorego wykluczono inne możliwe przyczyny wzrostu aktywności ALP. Punktami końcowymi ocenianymi w badaniu były: rozwój gruczolakoraka dróg żółciowych, przeszczep wątroby lub śmierć (chorzy, którym nie przeszczepiano wątroby i u których śmierć nastąpiła z innej przyczyny niż cholangiocarcinoma) w okresie 10 lat od diagnozy choroby.
Do badania zakwalifikowano 87 pacjentów. 22 (25%) z nich osiągnęło jeden z trzech wymienionych punktów końcowych (5 – cholangiocarcinoma, 10 – transplantacja wątroby, 7 zmarło). U 35 (40%) doszło w okresie obserwacji do normalizacji stężenia ALP - mediana czasu 1,03 roku (0,35 – 3,95). U 52 chorych aktywność ALP pozostawała podwyższona. Następnie analizowano te dwie grupy (ze znormalizowanym stężeniem ALP i grupę z nieprawidłowymi wartościami ALP) głównie pod kątem osiąganych przez nie punktów końcowych.
I tak – istotnie więcej chorych w grupie bez normalizacji stężenia ALP osiągnęło punkt końcowy w porównaniu z pacjentami, u których doszło do powrotu aktywności ALP do wartości prawidłowych (33% vs 14%). Spośród innych analizowanych parametrów uwagę badaczy zwrócił fakt istotnie wyższych wyjściowo aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AST), wyższego stężenia bilirubiny całkowitej oraz wyższej punktacji w skali Mayo (Mayo risk score) w grupie chorych, u których nie zaobserwowano normalizacji stężenia ALP. Natomiast nie było różnic między obu grupami, jeśli chodzi o płeć, wiek w momencie rozpoznania, współistnienie nieswoistych zapaleń jelit czy INR. Istotna była także obserwacja, że także fakt leczenia kwasem ursodeoksycholowym (UDCA) pozostawał bez wpływu na to czy doszło do normalizacji aktywności ALP czy nie.
W dyskusji autorzy podkreślają, że zaobserwowany odsetek pacjentów, u których doszło do normalizacji stężenia ALP (40%) jest duży w porównaniu z dotychczasowymi analizami. Na przykład dane zebrane przez ten sam ośrodek z lat 1979 – 1987 pokazują, że takie jedynie u 3% chorych z PSC stwierdza się prawidłowe stężenie ALP. Najprawdopodobniej wynika to z faktu, że do obecnej analizy włączono jedynie chorych ze świeżo rozpoznanym PSC, a w dotychczasowych analizach uwzględniano wszystkich pacjentów niezależnie od odstępu czasu, jaki minął od rozpoznania schorzenia. Ponadto autorzy dużo miejsca poświęcają roli UDCA w leczeniu PSC i jego rzeczywistemu wpływowi na stężenia ALP. Jak pokazują dotychczasowe badania UDCA obniża stężenie ALP. Ten fakt także odnotowano w prezentowanej analizie, ale obniżenie aktywności ALP zaobserwowano również wśród chorych nieleczonych UDCA. Dane te wymagają dalszych analiz.
W podsumowaniu autorzy spekulują, że ocena stężenia ALP u chorych na PSC może być przydatna w prognozowaniu dalszego przebiegu choroby. Normalizacja stężenia ALP jest korzystnym czynnikiem rokowniczym. Z uwagi na prostotę badania, niską cenę, wydaje się więc, że powinna znaleźć większe, niż do tej pory, zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej. W szczególności dotyczyć to powinno chorych z nowo rozpoznanym PSC.
Do oceny włączono chorych spełniających ściśle zdefiniowane kryteria, z których najważniejszym było świeże (nowe) rozpoznanie PSC w ośrodku w Mayo Clinic. Chorzy ci musieli pozostawać następnie w nadzorze przez okres co najmniej roku. U każdego chorego wykluczono inne możliwe przyczyny wzrostu aktywności ALP. Punktami końcowymi ocenianymi w badaniu były: rozwój gruczolakoraka dróg żółciowych, przeszczep wątroby lub śmierć (chorzy, którym nie przeszczepiano wątroby i u których śmierć nastąpiła z innej przyczyny niż cholangiocarcinoma) w okresie 10 lat od diagnozy choroby.
Do badania zakwalifikowano 87 pacjentów. 22 (25%) z nich osiągnęło jeden z trzech wymienionych punktów końcowych (5 – cholangiocarcinoma, 10 – transplantacja wątroby, 7 zmarło). U 35 (40%) doszło w okresie obserwacji do normalizacji stężenia ALP - mediana czasu 1,03 roku (0,35 – 3,95). U 52 chorych aktywność ALP pozostawała podwyższona. Następnie analizowano te dwie grupy (ze znormalizowanym stężeniem ALP i grupę z nieprawidłowymi wartościami ALP) głównie pod kątem osiąganych przez nie punktów końcowych.
I tak – istotnie więcej chorych w grupie bez normalizacji stężenia ALP osiągnęło punkt końcowy w porównaniu z pacjentami, u których doszło do powrotu aktywności ALP do wartości prawidłowych (33% vs 14%). Spośród innych analizowanych parametrów uwagę badaczy zwrócił fakt istotnie wyższych wyjściowo aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AST), wyższego stężenia bilirubiny całkowitej oraz wyższej punktacji w skali Mayo (Mayo risk score) w grupie chorych, u których nie zaobserwowano normalizacji stężenia ALP. Natomiast nie było różnic między obu grupami, jeśli chodzi o płeć, wiek w momencie rozpoznania, współistnienie nieswoistych zapaleń jelit czy INR. Istotna była także obserwacja, że także fakt leczenia kwasem ursodeoksycholowym (UDCA) pozostawał bez wpływu na to czy doszło do normalizacji aktywności ALP czy nie.
W dyskusji autorzy podkreślają, że zaobserwowany odsetek pacjentów, u których doszło do normalizacji stężenia ALP (40%) jest duży w porównaniu z dotychczasowymi analizami. Na przykład dane zebrane przez ten sam ośrodek z lat 1979 – 1987 pokazują, że takie jedynie u 3% chorych z PSC stwierdza się prawidłowe stężenie ALP. Najprawdopodobniej wynika to z faktu, że do obecnej analizy włączono jedynie chorych ze świeżo rozpoznanym PSC, a w dotychczasowych analizach uwzględniano wszystkich pacjentów niezależnie od odstępu czasu, jaki minął od rozpoznania schorzenia. Ponadto autorzy dużo miejsca poświęcają roli UDCA w leczeniu PSC i jego rzeczywistemu wpływowi na stężenia ALP. Jak pokazują dotychczasowe badania UDCA obniża stężenie ALP. Ten fakt także odnotowano w prezentowanej analizie, ale obniżenie aktywności ALP zaobserwowano również wśród chorych nieleczonych UDCA. Dane te wymagają dalszych analiz.
W podsumowaniu autorzy spekulują, że ocena stężenia ALP u chorych na PSC może być przydatna w prognozowaniu dalszego przebiegu choroby. Normalizacja stężenia ALP jest korzystnym czynnikiem rokowniczym. Z uwagi na prostotę badania, niską cenę, wydaje się więc, że powinna znaleźć większe, niż do tej pory, zastosowanie w codziennej praktyce klinicznej. W szczególności dotyczyć to powinno chorych z nowo rozpoznanym PSC.
Przegląd Gastroenterologiczny
