Odma śródpiersiowa jako powikłanie przełykowej endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej

Przełykowa endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (endoscopic submucosal dissection – ESD) stała się w ostatnich latach jedną z metod leczenia wczesnych postaci raka przełyku. Jako, że w obrębie ściany przełyku nie stwierdza się obecności błony surowiczej, przypadki odmy śródpiersiowej jako powikłania ESD zdarzają się nawet u chorych bez przerwania ciągłości ściany tego odcinka przewodu pokarmowego. Nie są jednak znane dokładnie dane na temat częstotliwości tego powikłania, jego przebiegu i obrazu klinicznego.

W jednym z ostatnich wydań Digestive Endoscopy ukazał się artykuł poświęcony temu zagadnieniu. Autorzy z ośrodka japońskiego dokonali prospektywnej oceny występowania tego powikłania u chorych poddawanych ESD. Do analizy włączono 105 pacjentów, spośród których u 100 stwierdzano obecność raka płaskonabłonkowego przełyku a u 5 raka gruczołowego w przebiegu przełyku Barretta. Odmę definiowano na podstawie wielorzędowej tomografii komputerowej, wyniki porównywano z oceną w rutynowym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej . Odmę podzielono na stopnie ciężkości: stopień I – obecność pęcherzyków powietrza wokół przełyku, stopień II – odma wokół aorty piersiowej, stopień III – odma w okolicy serca oraz wykraczająca poza śródpiersie (szyja) i stopień IV – pneumothorax lub obecność odmy podskórnej.
Klasyczne zdjęcie rentgenowskie wykazało obecność odmy śródpiersiowej u 7% pacjentów, podczas gdy w wielorzędowej tomografii komputerowej stwierdzono jej obecność aż u 62% badanych. Najczęściej stwierdzano odmę I stopnia (47% pacjentów). Czułość zdjęcia rtg pozwalała na wykrywanie odmy II stopnia i bardziej zaawansowanych postaci tego powikłania. Najczęściej do rozwoju odmy śródpiersiowej dochodziło w przypadku ESD wykonywanej w dolnej piersiowej części przełyku oraz części brzusznej. Dłuższy czas trwania temperatury > 37 stopni Celsjusza po zabiegu i wysokie stężenie białka C-reaktywnego były czynnikami ryzyka bardziej zaawansowanych form odmy śródpiersiowej.
Jak pokazała jednak analiza dalszych losów chorych poddawanych ESD, pomimo wysokiej częstości powikłania w postaci odmy śródpiersiowej, u większości pacjentów powikłanie to nie powodowało jakichkolwiek objawów i nie wymagało leczenia. Dlatego też autorzy sugerują, że wykonywanie wielorzędowej tomografii komputerowej u wszystkich pacjentów poddawanych ESD w ramach skriningu powikłań pozabiegowych nie znajduje uzasadnienia. Można rozważyć takie postępowanie diagnostyczne u chorych objawowych (w tym u chorych długotrwale gorączkujących z wysokim stężeniem CRP) oraz u pacjentów zwiększonego ryzyka.