Postępowanie w opornej na standardową terapię nawracającej postaci zakażenia Clostridium difficile

Zakażenie Clostridium difficile (ang. C. difficile infection – CDI) jest coraz częściej spotykaną przyczyną chorobowości u osób narażonych na działanie antybiotyków. W ostatnich latach obserwuje się także coraz cięższy przebieg CDI, który charakteryzuje oporność na standardowe leczenie oraz duża nawrotowość. Szacuje się, że po wstępnym powodzeniu klasycznej terapii, nawet u 35% chorych dochodzi do objawowego nawrotu CDI. Prawdopodobieństwo nawrotu dotyczy szczególnie osób po 65 roku życia oraz pacjentów długotrwale hospitalizowanych.

W jednym z ostatnich wydań Gastroenterology ukazała się bardzo ciekawa praca autorów fińskich, którzy poruszają to ważne zagadnienie. W oryginalnej pracy analizują skuteczność alternatywnej formy leczenia opornej postaci CDI – chodzi o dojelitową aplikację homogenatu stolca pochodzącego od zdrowych dawców (ang. fecal transplantation – FT). Metoda ta po raz pierwszy opisana w roku 1958, opiera się na założeniu, że u chorych z zaburzoną florą bakteryjną jelit zastosowanie homogenatu kału pochodzącego od osoby bez zaburzeń flory jelitowej, doprowadza do przywrócenia prawidłowego składu tejże flory, co wpływa pozytywnie na funkcję przewodu pokarmowego. Brak jednak dużych badań poświęconych temu kontrowersyjnemu zagadnieniu.
Autorzy dokonali retrospektywnej analizy skuteczność FT zastosowanej u osób z CDI oporną na standardowa terapię z użyciem wankomycyny i metronidazolu. CDI potwierdzana była zarówno poprzez analizę obecności toksyn bakteryjnych w stolcu, jak i posiewem mikrobiologicznym.
„Dawcą” stolca mogła być osoba zdrowa, bez dolegliwości za strony przewodu pokarmowego, która nie przyjmowała jakichkolwiek leków przeciwdrobnoustrojowych w przeciągu 6 miesięcy. Preferowano krewnych biologicznych lub współmałżonków/partnerów chorych z CDI. U każdej z tych osób wykonywano badania wykluczające obecność istotnego schorzenia organicznego ze szczególnym uwzględnieniem chorób zakaźnych i zapalnych.
Osoby z opornym na leczenie CDI były przygotowywane do FT poprzez zastosowanie przez co najmniej 4 dni (aż do zmniejszenia dolegliwości związanych z CDI) wankomycyny lub metronidazolu, które to leki odstawiano na 36 godzin przed FT. Następnie pacjenci przyjmowali 4 litry polietylenoglikolu w celu przygotowania jelita do procedury terapeutycznej. Stolec od „dawcy” w ilości 20-30ml był manualnie homogenizowany w 100-200ml wody. Następnie w trakcie kolonoskopii 100ml przygotowanej zawiesiny podawano poprzez kanał biopsyjny endoskopu do kątnicy „biorcy”.
W sumie analizie poddano 70 chorych – średni wiek w tej grupie wynosił 73 lata, 60% pacjentów stanowiły kobiety. U 51% stwierdzono obecność biotypu 027 Cl. difficile.
W ciągu 12-tygodniowej obserwacji u wszystkich chorych, u których nie stwierdzano biotypu 027 bakterii, odnotowano ustąpienie dolegliwości. Spośród 36 chorych ze wspomnianym biotypem poprawę kliniczną zaobserwowano u 32 pacjentów, przy czym u wszystkich 4 osób z brakiem odpowiedzi stwierdzano obecność dodatkowych medycznych obciążeń i pacjenci ci w dalszej obserwacji zmarli w przebiegu ciężkiej postaci rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego.
W trakcie rocznej obserwacji po FT u 4 chorych z pierwotnie dobrą odpowiedzią na zastosowaną formę terapii doszło do nawrotu biegunki, z czego 2 osoby było ponownie poddane FT z sukcesem klinicznym, a u pozostałych 2 udało się uzyskać poprawę kliniczną po zastosowaniu antybiotykoterapii. 10 chorych z badanej populacji zmarło w rocznej obserwacji z powodów niezwiązanych z CDI. Nie odnotowano żadnych działań niepożądanych po zastosowaniu FT, w szczególności żadnych powikłań infekcyjnych.
W podsumowaniu autorzy konkludują, ze zastosowanie FT u chorych z CDI opornym na leczenie, może być skuteczną, alternatywną formą terapii. Dotyczy to także zakażenia biotypem 027 Cl. difficile.