Przeszczep jelita cienkiego – aktualny stan wiedzy

Pierwszy przeszczep jelita (intestinal transplantation – IT) miał miejsce w 1964 roku w Bostonie. Dwie dekady później dokonano pionierskiego wielonarządowego przeszczepu w ośrodku w Pittsburgu, który obejmował także transplantację jelita.

Jednak pierwsze doświadczenia z IT nie były zbyt optymistyczne, co wynikało z dużej ilości odrzutów narządu i wysokiej śmiertelności biorców. Było to w dużej mierze konsekwencją braku dostępu do skutecznej i nowoczesnej terapii immunosupresyjnej. Wraz z postępem w zakresie leków immunosupresyjnych oraz wraz z rozwojem techniki chirurgicznej, IT stał się techniką, która dawała coraz większe szansę dla pacjentów z krytycznym upośledzeniem funkcji jelita cienkiego.
Podstawowym wskazaniem do IT jest, jak wspomniano wyżej, krytyczne upośledzenie funkcji jelit (intestinal failure – „niewydolność jelit”). Definiuje się taki stan, jako sytuację, w której przewód pokarmowy nie jest w stanie w sposób wystarczający, dla zaspokojenia potrzeb metabolicznych organizmu, zapewnić funkcji absorpcyjnej względem wody, elektrolitów, składników odżywczych itp. Z jednej strony może być to spowodowane zespołem krótkiego jelita u osób po resekcji/resekcjach jelita z powodu np. choroby Leśniowskiego-Crohna, martwicy jelita w przebiegu zmian niedokrwiennych, w przebiegu chorób nowotworowych czy po urazach jamy brzusznej. Z drugiej strony może być to konsekwencją przewlekłych schorzeń jelita cienkiego na znacznym obszarze tej części przewodu pokarmowego (np. w przebiegu ch. Leśniowskiego-Crohna, u osób po radioterapii, u pacjentów z wrodzonymi enteropatiami).
Podstawowym sposobem leczenia osób z krytyczną „niewydolnością jelita cienkiego” jest żywienie pozajelitowe, w tym żywienie pozajelitowe w warunkach domowych (long-term home parenteral nutrition – HPN) z jednoczasową próbą przywrócenia funkcji pozostałego i nieobjętego chorobą jelita (tzw. rehabilitacja jelitowa). Jest to skomplikowany proces wymagający multidyscyplinarnej współpracy.
Wiele czynników wpływa na to, że niektórzy chorzy wymagają przewlekłego żywienia pozajelitowego i przez długi czas, a czasem wcale, nie dochodzi do przywrócenia adekwatnej funkcji przewodu pokarmowego. Zależy to między innymi od rozległości resekcji w wywiadzie, a także od odcinka przewodu pokarmowego, który został usunięty (np. pozostawienie < 100cm jelita czczego z wyłonieniem jejunostomii jest czynnikiem ryzyka przewlekłej niewydolności jelita cienkiego). Warto w tym miejscu zaznaczyć, że przewlekłe żywienie pozajelitowe nie jest obojętne dla organizmu. Należy tu wymienić przede wszystkim powikłania infekcyjne związane z zakażeniem cewnika do żywienia, zakrzepicę żylną, a także uszkodzenie wątroby o nie do końca jasnej patogenezie, które może ostatecznie prowadzić do trwałego uszkodzenia wątroby (w tym marskości). Szczególnie to ostatnie powikłanie charakteryzuje się złym rokowaniem. Dlatego też szczególnie u chorych leczonych przewlekle w ramach systemu żywienia pozajelitowego, u których ta forma terapii jest nieskuteczna lub wiąże się z pojawieniem się zagrażających życiu powikłań, należy rozważyć przeprowadzenie IT. Należy jednak podkreślić, że nie ma aktualnie jednoznacznej listy wskazań do IT, nie ma także jak do tej pory ustalonych kryteriów decydujących o tym, kto wymagać będzie IT w pierwszej kolejności spośród chorych z niewydolnością jelita cienkiego.
Istnieją 3 podstawowe typy IT:
1) izolowany przeszczep jelita
2) przeszczep jelita i wątroby
3) przeszczep jelita w ramach przeszczepu wielonarządowego.

Kluczowym elementem dla powodzenia IT jest odpowiedni dobór dawcy. Szczególnie istotne są rozmiary przeszczepianego narządu, wiek dawcy, zgodność w zakresie układu ABO. Innym ważnym elementem jest jakość przeszczepianej tkanki. Jelito cienkie jest bowiem szczególnie wrażliwe na niedotlenienie, które prowadzić może do uszkodzeń śluzówki narządu, translokacji bakteryjnej, osobnym problemem są powstające z czasem zmiany zakrzepowe w drobnych naczyniach krwionośnych zaburzające perfuzję. Co ciekawe, w pewnych okolicznościach istnieje możliwość wykonania odcinkowych przeszczepów jelit od żywych spokrewnionych dawców – tutaj jednak znacznie bardziej restrykcyjne są obwarowania immunologiczne (bardzo duża zgodność w zakresie antygenów układu HLA). Istotnym ograniczeniem tej formy transplantacji są powikłania u dawców, które nie należą do rzadkości.
Kolejnym niezwykle istotnym elementem decydującym o powodzeniu IT jest zastosowanie odpowiedniej immunosupresji u chorych po przeszczepie. Okazuje się bowiem, że chorzy poddawani zabiegom IT wymagają głębszej immunosupresji niż inni pacjenci ośrodków transplantologicznych, poddawani przeszczepom narządowym. Wynika to przede wszystkim z ciągłego kontaktu światła jelita z szeregiem bodźców antygenowych (głównie bakteryjnych) oraz z faktu bardzo dobrze rozbudowanego systemu lokalnie funkcjonującego układu swoistej i nieswoistej odpowiedzi immunologicznej. Początki immunosupresji w omawianej grupie chorych to doświadczenia Uniwersytetu w Pittsburgu ze stosowaniem takrolimusu oraz steroidów. Następnie do stosowanych schematów dołączono cyklofosfamid, a w późniejszych etapach blokery receptora interleukiny-2 – daklizumab i baziliksymab wraz z azatiopryną, mykofenolanem mofetylu czy sirolimusem - inhibitorem kinazy mTOR.
Współcześnie dominuje pogląd, że najkorzystniejsze efekty przynosi stosowanie tzw. prekondycjonowania z okołooperacyjnym zastosowaniem antytymocytarnej króliczej globuliny lub przeciwciała anty-CD52 – alemtuzumabu, które doprowadzają do delecji w zakresie układu limfocytarnego i istotnie zmniejszają odsetek ostrych wczesnych odrzutów przeszczepów.
Zastosowanie nowoczesnych schematów immunosupresji pozwoliło przede wszystkim, jak wspomniano wyżej, na zmniejszenie ilości ostrych odrzutów narządu przeszczepionego. Chorzy po IT poddawani są ścisłemu nadzorowi pooperacyjnemu w zakresie wykrywania mikroskopowych cech odrzutu przeszczepionego jelita. U chorych po IT wyłaniana jest bowiem czasowa stomia, poprzez którą dokonuje się regularnie biopsji błony śluzowej jelita. W pierwszym miesiącu po przeszczepie biopsje wykonuje się nawet dwa razy w tygodniu, potem raz w tygodniu przez okres 1-2 miesięcy.
Odległe odrzucenie przeszczepu będące efektem przewlekłych reakcji immunologicznych dotyczy natomiast około 15% chorych i nie uległo na przestrzeni lat redukcji pomimo nowych schematów immunosupresji.
Ważnym zagadnieniem u chorych po IT jest profilaktyka infekcji po przeszczepie oraz specjalnie dostosowany do tej grupy pacjentów schemat wdrażania enteralnego żywienia. Opieka nad chorym po IT wymaga współpracy wielospecjalistycznego zespołu, a średni czas przebywania chorych po IT w szpitalu szacowany jest na ok. 40 dni.
Pojawia się więc pytanie jaka jest przyszłość IT we współczesnej transplantologii. Jeśli spojrzymy na odsetki przeżyć chorych poddawanych tego typu zabiegom jeszcze z lat 90-tych ubiegłego wieku czy z początku XXI można mieć pewne wątpliwości co do zasadności coraz szerszego stosowania tej formy leczenia „niewydolności jelita cienkiego”. Jeśli jednak przyjrzymy się najnowszym danym pochodzącym z dużych ośrodków, które nabyły już doświadczenia w opiece nad tymi chorymi, zwraca uwagę znaczna poprawa wyników leczenia transplantologicznego. Odsetki rocznych i 5-letnich przeżyć są tylko nieco niższe od analogicznych danych dotyczących chorych po przeszczepie wątroby czy serca. Wydaje się więc, że powoli wkraczamy w erę częstszego kwalifikowania chorych z krańcowym zaburzeniem funkcji jelita cienkiego do tej formy terapii.