Przetoki wewnętrzne jako powikłanie ostrego zapalenia trzustki

Wciąż dysponujemy niewieloma badaniami, które w sposób kompleksowy i wyczerpujący charakteryzowałyby patogenezę, przebieg, symptomatologię i możliwości terapeutyczne związane z ciężkim zapaleniem trzustki. W jednym z ostatnich wydań Gastrointestinal Endoscopy ukazała się praca autorów indyjskich, która dotyczy tego zagadnienia.

Ciężkie ostre zapalenie trzustki jest chorobą zagrażającą życiu. W wielu przypadkach wiąże się z ryzykiem rozwoju szeregu poważnych powikłań. Jednym z nich jest tworzenie się przetok pomiędzy chorym i zniszczonym narządem a sąsiednimi narządami. Autorzy dokonali analizy wszystkich przypadków pacjentów przyjętych i leczonych w ośrodku reprezentowanym przez autorów w latach 2006-2009 z powodu ostrego zapalenia trzustki. Spośród 289 pacjentów ujętych w analizie u 12 doszło do rozwoju (4,5%) przetok łączących trzustkę z poszczególnymi odcinkami przewodu pokarmowego. Wszyscy chorzy z tej grupy byli mężczyznami. Czas jaki mijał od momentu rozpoznania ostrego zapalenia trzustki (OZT) do rozwoju przetok trzustkowo – jelitowych wynosił od 12 do 38 dni. U 3 chorych przetoki drążyły do żołądka, u 6 – do dwunastnicy, a u 4 – do jelita grubego. U jednego chorego wytworzyły się mnogie przetoki, stąd ilość zdiagnozowanych przetok jest większa niż liczba pacjentów. Najczęściej powstanie przetok manifestowało się jako obecność krwistych wymiotów, krwistych biegunek (lub rzadziej czarnych stolców), często temu towarzyszyła gorączka. U 7 chorych rozpoznanie tego powikłania postawiono na podstawie gastroduodenoskopii, u 3 na podstawie kolonoskopii, u 1 – decydujące znaczenie miało KT jamy brzusznej, a u 1 osoby diagnozę postawiono dopiero w oparciu o laparotomię. 4 chorych leczono metodami endoskopowymi i za pomocą technik radiologii zabiegowej, 5 – operowano, 3 – leczono zachowawczo. Dwóch chorych zmarło w przebiegu schorzenia.
W dyskusji autorzy podkreślają, że najczęściej spotykanym typem przetok u chorych z OZT są przetoki zewnętrzne i pojawiają się one po leczeniu operacyjnym schorzenia. Przetoki wewnętrzne trzustkowo - jelitowe mogą pojawić się zarówno po interwencjach terapeutycznych, jak i samoistnie. W badaniu pochodzącym z Mayo Clinic najczęstszą lokalizacją przetok u chorych operowanych z powodu ciężkiego OZT było jelito grube. W niniejszej analizie częściej występowały przetoki trzustkowo – dwunastnicze. Autorzy podkreślają, że diagnostyka tego powikłania powinna opierać się przede wszystkim na badaniach endoskopowych oraz obrazowych. Przetokami o szczególnie złym rokowaniu, prawdopodobnie z uwagi na duże ryzyko powikłań septycznych, są przetoki trzustkowo – okrężnicze. Tutaj bezwzględnie konieczne jest leczenie operacyjne. W innych przypadkach możliwe jest podjęcie próby leczenia zachowawczego, nierzadko wspomożonego procedurami endoskopowymi. Co ciekawe w niektórych przypadkach wytworzenie przetoki może mieć korzystny wpływ na przebieg ciężkiego OZT – dotyczy to przypadków w których dochodzi do spontanicznego drenażu ropni do światła przewodu pokarmowego.
Autorzy podsumowują, że przetoki trzustkowo – jelitowe jako powikłanie ciężkiego OZT zdarzają się rzadko. Najczęstszą ich manifestacją kliniczną jest krwawienie do przewodu pokarmowego. Wymagają one specjalistycznej diagnostyki i, szczególnie w przypadku przetok okrężniczych, szybkich interwencji terapeutycznych.