Ryzyko kolonizacji bakteryjnej protez trzustkowych stosowanych w trakcie ERCP

Najpoważniejszym z częstych powikłań endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) jest ostre zapalenie trzustki (OZT). Częstość tego powikłania szacuje się według różnych źródeł na 1 – 30% wykonywanych ERCP. Jedną ze strategii zapobiegania temu powikłaniu jest stosowanie protez przewodu trzustkowego (ang. pancreatic stents – PS).

Protezowanie przewodu trzustkowego nie tylko zmniejsza ryzyko OZT, ale także stanowi techniczne ułatwienie wybiórczej kaniulacji dróg żółciowych. Jakkolwiek należy pamiętać, że stosowanie PS może wiązać się również z szeregiem powikłań. Jednym z nich jest mechaniczne uszkodzenie przewodu trzustkowego, a także jego perforacja. Uważa się także, że istnieje ryzyko rozwoju reakcji na ciało obce w przewodzie Wirsunga doprowadzającej do rozwoju stanu zapalnego w miąższu trzustki. Jedną z hipotez dotyczących patogenezy tego zjawiska jest ta mówiąca o kluczowej roli kolonizacji florą bakteryjną protezy tkwiącej w przewodzie trzustkowym. Warto w tym miejscu wspomnieć, że aczkolwiek duża część PS w ciągu kilku dni od założenia wypada samoistnie, to w niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie kontrolnej duodenoskopii w celu usunięcia PS z przewodu Wirsunga. Większość autorów nie zaleca pozostawiania PS w przewodzie Wirsunga dłużej niż 14 dni.
W ostatnim wydaniu Journal of Clinical Gastroenterology ukazała się praca, w której autorzy doszukują się związku pomiędzy kolonizacją bakteryjną zakładanej PS do przewodu Wirsunga a ryzykiem powikłań tej procedury endoskopowej. Dokonali analizy badań przeprowadzonych przez 1 endoskopistę. PS zakładano w trakcie ERCP głównie w ramach profilaktyki OZT, w jednym przypadku wskazaniem do założenia PS było przewlekłe zapalenie trzustki. Po 4-10 dniach wykonywano zdjęcie radiologiczne brzucha i oceniano obecność PS. Jeśli nadal stwierdzano obecność PS, wykonywano duodenoskopię, w trakcie której usuwano PS. Szczególną wagę przywiązywano do techniki usuwania PS tak, aby nie doszło do kontaminacji protezy florą bakteryjną dwunastnicy. Następnie część usuniętej protezy, która pozostawała pierwotnie w świetle przewodu trzustkowego, była jałowo odpreparowywana i poddana została analizie mikrobiologicznej.
Spośród 47 usuniętych protez w 28 przypadkach wyhodowano patogenną florę (nie będącą powszechnie występującymi zieleniejącymi paciorkowcami – Str. viridans, Lactococcus spp., koagulazonegatywnymi szczepami gronkowca czy koloniami C. albicans). Najczęściej, spośród patogennych szczepów, stwierdzano bakterie z rodzaju Klebsiella, Escherichia, Enterobacter czy Enterococcus. Wykazano istotną zależność pomiędzy kolonizacją patogenną florą bakteryjną a czasem pozostawania protezy w przewodzie trzustkowym. U 1 chorego doszło, w wyniku długotrwałego pozostawania protezy w przewodzie Wirsunga, do rozwoju posocznicy wywołanej przez bakterię z rodzaju Enterobacter, której obecność stwierdzono także w usuniętej protezie. Proteza ta w trybie pilnym usunięta została 10 dni po założeniu.
Autorzy podsumowują, że uzyskane w ich pracy wyniki sugerują, że im dłużej PS pozostaje w przewodzie trzustkowym, tym większe jest ryzyko kolonizacji patogennymi szczepami bakteryjnymi. To z kolei może nieść ze sobą ryzyko powikłań, w tym powikłań septycznych. Zasadne jest jak najwcześniejsze usuwanie PS, najlepiej nie później niż 7-10 dni po ich insercji.