Schorzenia trzustki: ABC diagnostyki

Schorzenia trzustki są trudne do rozpoznawania przez lekarza POZ ze względu na brak narzędzi do tego celu. Jednak zawsze w przypadku pacjenta z cukrzycą, należy myśleć o diagnozowaniu trzustki, ponieważ cukrzyca zwiększa dwukrotnie ryzyko raka trzustki, cukrzyca może też stanowić konsekwencję raka trzustki – o diagnostyce i leczeniu chorób trzustki podczas kongresu Top Medical Trends 2016 mówiła prof. Grażyna Rydzewska ze Szpitala MSW w Warszawie.

Z jakimi chorobami trzustki może spotkać się lekarz rodzinny? Z przewlekłym zapaleniem trzustki, z ostrym zapaleniem trzustki, z nowotworem trzustki. Problemem jest nadrozpoznawalność przewlekłego zapalenia trzustki. Prof. Rydzewska uczulała, że podstawa tutaj nie może być USG, chyba, że widać zwapnienia trzustki. Przy oparciu się jedynie na USG łatwi można pominąć dyspepsje czynnościową lub SIBO. Rekomendowana diagnostyką wykrywania zmian wczesnych jest endosonografia, ewentualnie rezonans magnetyczny. Ważne jest wykonanie testów czynnościowych, ponieważ chodzi o sprawdzenie, czy pacjent cierpi na niewydolność egzokrynną, czy też nie. Zaleca się pomiar aktywności elastazy 1 w kale. Należy także poinformować chorego, że zaprzestanie palenia tytoniu wpływa na zmniejszenie dolegliwości bólowych i częstości powikłań w PZT. Tymczasem ograniczenie podaży tłuszczów w diecie jest zalecane jedynie w sytuacji utrzymywania się ciężkiej biegunki, pomimo odpowiedniej substytucyjnej terapii enzymatycznej. Preparaty enzymów trzustkowych należy stosować w formie kapsułek dojelitowych, zawierających wrażliwe na pH otoczenia mini mikrosfery o wysokim stężeniu lipazy. Zalecana dawka minimalna wynosi 25000 jednostek lipazy, stosowanych podczas lub bezpośrednio po każdym posiłku. Trzeba jednak pamiętać, ze substytucja enzymów nie jest refundowana, a w razie nieskuteczności przydatne może być zastosowanie inhibitorów pompy protonowej. W razie bólu wskazaniem jest leczenie operacyjne.
Jak diagnozować ostre zapalenie trzustki? Według zaleceń powinny być spełnione 2 z trzech kryteriów: ból brzucha charakterystyczny dla OZT, podwyższona aktywność amylazy lub lipazy 3 x powyżej normy, charakterystyczne zmiany w badaniach obrazowych jamy brzusznej. Badania TK z kontrastem i/lub MR trzustki powinny być zarezerwowane dla pacjentów, u których rozpoznanie jest niejasne lub których stan nie poprawia się w ciągu 48-72h od chwili przyjęcia. Należy pamiętać o badaniu samego pacjenta oraz wywiadzie. USG jamy brzusznej powinno być wykonane u wszystkich pacjentów z OZT. Co stanowi główna przyczynę ostrego zapalenia trzustki? Alkohol i kamica żółciowa. W przypadku braku kamicy i powstrzymywania się chorego od alkoholu, należy oznaczyć poziom glicerydów w surowicy. Po 40 roku życia istnieje możliwość guza jako przyczyny OZT, szczególnie jeśli pacjent nie spożywa alkoholu i nie ma kamicy. Badania endoskopowe (ECPW) w idiopatycznym OZT – powinny być ograniczone, stopień korzyści i ryzyka tych badań nie jest jednoznaczny. Pacjenci z idiopatycznym OZT powinni być kierowani do ośrodków referencyjnych (EUS). Badania genetyczne są wykonywane u młodych pacjentów poniżej 30 r.ż, gdy brak innej przyczyny OZT, a jest dodatni rodzinny wywiad chorób trzustki. Jak podkreślała prof. Rydzewska, w żółciopochodnym ostrym zapaleniu trzustki cholecystektomia metodą laparoskopową czy otwartą powinna być wykonana możliwie szybko, po ustąpieniu objawów OZT. W przypadku idiopatycznego OZT zaleca się profilaktyczną cholecystektomię przy potwierdzeniu mikrolitiazy w EUS lub jej cechach laboratoryjnych. Alternatywnym sposobem zapobiegania nawrotom OZT przy podejrzeniu mikrolitiazy jest stosowanie kwasu ursodeoksycholowego. Po każdym epizodzie OZT, szczególnie w przypadku stwierdzonej martwicy, rozważyć należy konieczność dodatkowego leczenia.
Rak trzustki jest czwartym zabójcą spośród nowotworów przewodu pokarmowego. Jest diagnozowany rzadko poniżej 45 roku życia, ale ryzyko jego wystąpienia zwiększa palenie papierosów. Rak ten ma złe rokowania. Resekcja radykalna jest możliwa jedynie u 15-20 procent chorych. Diagnozowany jest zbyt późno a przeżycie w grupie nieresekcyjnej wynosi zaledwie 4-6 miesięcy. Najczęściej rak trzustki jest diagnozowany w ciągu 2 lat po rozpoznaniu cukrzycy. Świeżo wykryta cukrzyca występuje prawie w połowie wszystkich raków trzustki (hiperglikemia nawet do 80 proc) i jest związana z wczesnym stadium raka trzustki.